條文 第三百七十四

1. 조문 원문

產後下利虛極，白頭翁加甘草阿膠湯主之.

白頭翁加甘草阿膠湯方：白頭翁二兩　甘草二兩　阿膠二兩　秦皮三兩　黃連三兩　柏皮三兩　上六味，以水七升，煮取二升半，內膠令消盡，分溫三服.

《千金》三物黃芩湯：治婦人在草蓐，自發露得風，四肢苦煩熱，頭痛者與小柴胡湯，頭不痛但煩者，此湯主之.

黃芩一兩　苦參二兩　乾地黃四兩　上三味，以水八升，煮取二升，溫服一升，多吐下蟲.

《千金》內補當歸建中湯：治婦人產後虛羸不足，腹中刺痛不止，呼吸少氣，或苦少腹急，摩痛引腰背，不能食飲，產後一月，日得服四五劑為善，令人強壯宜.

當歸四兩　桂枝三兩　芍藥六兩　生薑三兩　甘草一兩　大棗十二枚　上六味，以水一斗，煮取三升，分溫三服，一日令盡.
若大虛加飴糖六兩，湯成內之，於火上暖令飴消. 若去血過多，崩傷內衄不止，加地黃六兩，阿膠二兩，合成八味，湯成內阿膠. 若無當歸，加芎窮代之. 若無生薑，以乾薑代之.

2. 직역

제1조: 白頭翁加甘草阿膠湯(백두옹가감초아교탕)

산후에 하리(下利)하고 허(虛)함이 극(極)에 이른 경우, 백두옹가감초아교탕(白頭翁加甘草阿膠湯)이 이를 주치(主治)한다.

백두옹(白頭翁) 2냥(兩), 감초(甘草) 2냥, 아교(阿膠) 2냥, 진피(秦皮) 3냥, 황련(黃連) 3냥, 황백(柏皮) 3냥. 이상 6미(六味)를 물 7승(升)으로 달여 2승반(升半)을 취하고, 아교(阿膠)를 넣어 완전히 녹인 뒤, 나누어 따뜻하게 3회 복용한다.

제2조: 三物黃芩湯(삼물황금탕)

《千金(천금)》 삼물황금탕(三物黃芩湯)은, 부인이 초욕(草蓐: 산욕기)에 있으면서 스스로 몸을 드러내어 풍(風)을 맞아, 사지(四肢)가 번열(煩熱)로 괴로운 것을 치료하니, 두통(頭痛)이 있는 자에게는 소시호탕(小柴胡湯)을 주고, 두통(頭痛)은 없고 다만 번(煩)한 자는 이 탕(湯)이 이를 주치한다.

황금(黃芩) 1냥, 고삼(苦參) 2냥, 건지황(乾地黃) 4냥. 이상 3미를 물 8승으로 달여 2승을 취하고, 따뜻하게 1승을 복용한다. 충(蟲)을 많이 토(吐)하거나 하(下)한다.

제3조: 內補當歸建中湯(내보당귀건중탕)

《千金(천금)》 내보당귀건중탕(內補當歸建中湯)은, 부인 산후 허리(虛羸)하여 부족하고, 복중(腹中)이 찌르듯 아파 그치지 않고, 호흡(呼吸)하면 기(氣)가 적고, 혹 소복(少腹)이 급(急)하여 괴롭고, 쓸어내리면 아프며 요배(腰背)로 당기고, 음식을 먹고 마시지 못하는 것을 치료하니, 산후 한 달 동안 하루에 4~5제(劑)를 복용하면 좋고, 사람을 강장(強壯)하게 하기에 마땅하다.

당귀(當歸) 4냥, 계지(桂枝) 3냥, 작약(芍藥) 6냥, 생강(生薑) 3냥, 감초(甘草) 1냥, 대조(大棗) 12매(枚). 이상 6미를 물 1말(斗)로 달여 3승을 취하고, 나누어 따뜻하게 3회 복용하되 하루에 다 마시게 한다.

만약 대허(大虛)하면 이당(飴糖) 6냥을 더하되, 탕(湯)이 이루어진 뒤 넣고 불 위에서 따뜻하게 녹인다. 만약 피를 너무 많이 잃거나 붕상(崩傷)·내뉵(內衄)이 그치지 않으면, 지황(地黃) 6냥과 아교(阿膠) 2냥을 더하여 합(合) 8미(味)로 하고, 탕이 이루어진 뒤 아교를 넣는다. 만약 당귀가 없으면 궁궁(芎窮, 천궁)으로 대신한다. 만약 생강이 없으면 건강(乾薑)으로 대신한다.

3. 의역

제1조

산후에 이질(혈리·농혈리)이 생기면서 몸이 극도로 허약해진 경우에는, 원래 열리(熱利)를 치료하는 백두옹탕(白頭翁湯)에 감초(甘草)와 아교(阿膠)를 추가하여 청열해독(淸熱解毒)과 동시에 허손(虛損)된 음혈(陰血)을 보양하는 처방을 쓴다.

제2조

산후 산욕기에 부주의하게 몸을 풍(風)에 노출시켜 사지가 번열로 괴로운 경우, 두통이 동반되면 반표반리(半表半裏)의 소시호탕(小柴胡湯)을 쓰고, 두통 없이 오직 번조(煩躁)만 있으면 혈분(血分)의 열(熱)로 보고 삼물황금탕(三物黃芩湯)을 써서 청혈열(淸血熱)·양음(養陰)한다.

제3조

산후에 기혈(氣血)이 크게 부족하여 배가 찌르듯 아프고, 숨이 차고, 아랫배가 당기며 허리까지 끌어당기는 듯 아프고, 음식을 먹지 못하는 것은 중초(中焦) 허한(虛寒)과 혈허(血虛)가 겹친 것이니, 소건중탕(小建中湯)에 당귀(當歸)를 더한 내보당귀건중탕을 써서 기혈을 보하고 중초를 따뜻하게 건립한다.

4. 핵심 요지

이 세 조문은 모두 산후(産後)라는 특수한 생리적 조건을 전제로 하며, 공통적으로 "허(虛)를 간과하지 말라"는 대원칙을 관통한다.

5. 글자별·구절별 해석

제1조

제2조

제3조

6. 병기 분석

제1조: 白頭翁加甘草阿膠湯(백두옹가감초아교탕)

원인: 산후(産後) 기혈허손(氣血虛損) + 습열(濕熱) 침범 대장(大腸)
   ↓
병위: 대장(大腸) [하초(下焦)]
   ↓
병성: 열(熱) + 허(虛)의 협잡(挾雜) — 본허표실(本虛標實)
   ↓
기혈진액 변화:
  - 습열(濕熱)이 대장 혈분(血分)을 훼손 → 농혈리(膿血利)
  - 산후 혈허(血虛) + 하리(下利)로 진액·음혈 추가 소모 → "虛極(허극)"
   ↓
증상: 하리(下利) — 농혈(膿血), 이급후중(裏急後重) [추정], 복통(腹痛) [추정]
   ↓
치법: 청열해독(淸熱解毒) + 지리(止利) + 자음양혈(滋陰養血) + 익기(益氣)
   ↓
처방: 백두옹탕(白頭翁湯) + 감초(甘草) · 아교(阿膠) = 공보겸시(攻補兼施)

핵심 병기 논리:

산후에는 이미 음혈(陰血)이 대량으로 소모된 상태이다. 여기에 습열(濕熱)이 대장에 침입하여 열리(熱利)가 발생하면, 하리(下利)로 인해 음혈·진액이 추가로 빠져나가 "허극(虛極)"에 이른다.

문제는 순공(純攻)하면 허(虛)가 더 심해지고, 순보(純補)하면 사기(邪氣)가 빠지지 않는다는 딜레마이다. 따라서 장중경(張仲景)은:

• 백두옹탕(白頭翁湯) 원방 → 습열을 청해(淸解)하여 실사(實邪)를 제거
• 감초(甘草) → 중기(中氣)를 보하고 제약(諸藥)을 조화
• 아교(阿膠) → 음혈(陰血)을 자양하고 지혈(止血)

이렇게 청열(淸熱)과 보허(補虛)를 동시에 시행하는 공보겸시(攻補兼施)의 전략을 취했다.

제2조: 三物黃芩湯(삼물황금탕)

원인: 산후(産後) 혈허(血虛)·음허(陰虛) 상태 + 풍사(風邪) 침입
   ↓
경로: 풍사(風邪) → 혈분(血分)으로 입리(入裏) → 열화(熱化)
   ↓
병위: 혈분(血分) [영분(營分) 이하]
   ↓
병성: 혈허(血虛) + 혈열(血熱)
   ↓
기혈진액 변화:
  - 산후 음혈 부족 → 양기가 음(陰)에 수렴되지 못하여 번열(煩熱)
  - 풍사가 열화 → 혈열(血熱) 가중
   ↓
증상: 사지번열(四肢煩熱), 번조(煩躁), 두통 없음
   ↓
치법: 청혈열(淸血熱) + 자음양혈(滋陰養血) + 조습(燥濕)
   ↓
처방: 삼물황금탕(三物黃芩湯)

두통 유무의 감별 의의:

• 두통(+) → 사기가 아직 반표반리(半表半裏), 소양경(少陽經)을 침범 → 소시호탕(小柴胡湯)으로 화해(和解)
• 두통(−), 번(煩)만 → 사기가 이미 혈분(血分)에 깊이 들어감 → 삼물황금탕(三物黃芩湯)으로 청혈열(淸血熱) + 양음(養陰)

이 감별은 "사기의 깊이(邪氣의 深淺)"를 두통이라는 하나의 증상으로 판단하는 간결하면서도 깊은 진단 논리이다.

제3조: 內補當歸建中湯(내보당귀건중탕)

원인: 산후(産後) 기혈양허(氣血兩虛) + 중초허한(中焦虛寒)
   ↓
병위: 중초(中焦) 비위(脾胃) + 경맥(經脈) 전체 [특히 충임(衝任)]
   ↓
병성: 허(虛) + 한(寒) — 순허증(純虛證)
   ↓
기혈진액 변화:
  - 혈허(血虛) → 경맥 실양(失養) → 복통(腹痛), 자통(刺痛)
  - 기허(氣虛) → 호흡소기(呼吸少氣)
  - 중초허한(中焦虛寒) → 비위운화(脾胃運化) 저하 → 불능식음(不能食飲)
  - 한(寒) + 혈허 → 경맥구련(經脈拘攣) → 소복급(少腹急), 인요배통(引腰背痛)
   ↓
증상: 복중자통(腹中刺痛), 소기(少氣), 소복급(少腹急), 요배통(腰背痛), 불능식(不能食)
   ↓
치법: 온중건비(溫中健脾) + 양혈보허(養血補虛) + 완급지통(緩急止痛)
   ↓
처방: 내보당귀건중탕(內補當歸建中湯) = 소건중탕(小建中湯) 기본 + 당귀(當歸)

7. 방제 분석

제1방: 白頭翁加甘草阿膠湯(백두옹가감초아교탕)

원방 백두옹탕과의 비교:

방제 배오 논리:

• 백두옹(백두옹) + 황련(황련) + 황백(황백) + 진피(진피) → 사약(四藥)이 모두 고한(苦寒)하여 습열열독(濕熱熱毒)을 강력히 청해
• 감초(감초) → 고한약(苦寒藥)의 위장 자극을 완화하고 중기(中氣)를 보호
• 아교(아교) → 음혈(陰血)을 보충하여 허극(虛極)을 부양하고, 하리(下利)로 손상된 장점막(腸粘膜)의 회복을 도움

제2방: 三物黃芩湯(삼물황금탕)

방제 구성의 묘미:

이 처방은 단 3미(三味)로 구성되어 극히 간결하지만:

• 황금(황금) + 고삼(고삼) = 청열조습(淸熱燥濕)의 공(攻) 조합
• 건지황(건지황) = 자음양혈(滋陰養血)의 보(補)

→ 소수의 약물로 공보겸시(攻補兼施)를 실현한 것이다.

건지황(건지황)의 용량이 4냥으로 가장 많은 것은, 산후 혈허(血虛)라는 근본 병기를 중시한 것이다.

"多吐下蟲(다토하충)"에 대한 해석:

이 구절은 다양하게 해석된다:

1. 실제 기생충: 고대에는 위생 조건이 열악하여 장내 기생충 감염이 흔했고, 고삼(苦參)의 살충(殺蟲) 작용으로 구충(驅蟲)된 것
2. 비유적 표현: 체내 습열독(濕熱毒)이 배출되는 현상을 "충(蟲)"으로 비유
3. 약리적 부작용: 고삼(苦參)의 강한 고한(苦寒)한 성질이 위장을 자극하여 구토를 유발할 수 있음

제3방: 內補當歸建中湯(내보당귀건중탕)

소건중탕(小建中湯)과의 비교:

당귀(당귀) 추가의 의의:

소건중탕은 중초허한(中焦虛寒)을 주치하되 혈허(血虛)에 대한 직접적 보혈(補血)이 약하다. 산후에는 혈허(血虛)가 핵심 병기이므로, 당귀(당귀)를 4냥이라는 큰 용량으로 추가하여:

1. 보혈(補血): 산후 실혈(失血)에 대한 근본적 치료
2. 활혈(活血): 혈허(血虛)로 인한 혈행 정체를 방지, 자통(刺痛)의 어혈(瘀血) 성분에 대응
3. 온통(溫通): 당귀는 성질이 온(溫)하여 계지(桂枝)와 합하여 온경통맥(溫經通脈)

가감법(加減法)의 임상적 의의:

이 가감법은 "약재가 없을 때의 대체법"을 기록한 것으로, 《千金方(천금방)》의 실용적 성격을 보여준다.

8. 세 처방의 체계적 비교

9. 임상 적용 사례

사례 1: 백두옹가감초아교탕(白頭翁加甘草阿膠湯)

40세 여성, 산후 2주

• 산후 출혈이 많았고 빈혈 경향
• 5일 전부터 복통, 이급후중(裏急後重), 농혈변(膿血便) → 세균성 이질 의심
• 설질(舌質): 담홍(淡紅), 설태(舌苔): 황니(黃膩)
• 맥상(脈象): 세삭(細數) — 세(細)는 혈허, 삭(數)은 열
• 안면 창백, 피로감 극심

→ 진단: 산후 열리(熱利) + 혈허(血虛)
→ 처방: 백두옹가감초아교탕. 고한약(苦寒藥)으로 습열을 청해하되, 감초·아교로 기혈을 보하여 정기를 훼손하지 않는다.

사례 2: 삼물황금탕(三物黃芩湯)

32세 여성, 산후 10일

• 산욕기 중 에어컨 바람에 장시간 노출
• 전신, 특히 사지에 번열감(熱感), 불안, 초조
• 두통은 없음
• 약간의 질분비물 증가 (습열 하주 시사)
• 설질: 홍(紅), 설태: 박황(薄黃)
• 맥: 세삭(細數)

→ 진단: 산후 혈허(血虛) + 풍사(風邪)가 혈분(血分)에 입리(入裏)하여 혈열(血熱) 발생
→ 처방: 삼물황금탕. 황금·고삼으로 혈열·습열을 청해하고, 건지황으로 음혈을 자양.

만약 두통이 동반되었다면 → 사기가 아직 소양(少陽) 반표반리에 있으므로 소시호탕(小柴胡湯)을 선택.

사례 3: 내보당귀건중탕(內補當歸建中湯)

35세 여성, 산후 3주

• 원래 체질이 마르고 소화력 약함
• 산후 식욕 저하, 음식 먹으면 복부 불편
• 하복부가 지속적으로 찌르듯 아프고, 허리까지 당김
• 숨이 차고 쉽게 피로
• 얼굴 창백, 손발 차가움
• 설질: 담백(淡白), 설태: 박백(薄白)
• 맥: 세약(細弱)

→ 진단: 산후 기혈양허(氣血兩虛) + 중초허한(中焦虛寒)
→ 처방: 내보당귀건중탕. 작약(芍藥)으로 복통을 완화하고, 당귀(當歸)로 보혈하며, 계지(桂枝)·생강(생강)으로 온중산한.
→ 대허(大虛)하므로 이당(飴糖) 6냥 추가 고려

만약 출혈이 지속된다면 → 지황(地黃) 6냥 + 아교(阿膠) 2냥 추가하여 지혈·양혈 강화

사례 4: 현대적 확장 — 산후 우울·무력과 내보당귀건중탕

28세 여성, 산후 1개월

• 제왕절개 후 회복 부진
• 식욕 없음, 소화불량, 복부 둔통
• 극심한 무기력, 의욕 저하 (산후 우울 경향)
• 수유 부족 (유즙분비 감소 — 기혈부족의 반영)
• 설질: 담백(淡白), 맥: 침세(沈細)

→ 한의학적 해석: 기혈양허(氣血兩虛), 중초허한(中焦虛寒)으로 심비(心脾)가 모두 약해진 상태
→ 처방: 내보당귀건중탕 + 이당(飴糖) 가미. "日得服四五劑(일득복사오제)"라 하였듯 소량 빈복하여 비위 부담을 최소화하면서 기혈을 점진적으로 보충.

10. 관련 조문 비교

백두옹탕(白頭翁湯) 원방 — 《傷寒論(상한론)》 371조

"熱利下重者，白頭翁湯主之."

이 비교는 같은 병증(열리)이라도 환자의 정허(正虛) 정도에 따라 처방을 변화시켜야 한다는 장중경(張仲景) 의학의 핵심 원칙을 보여준다.

소건중탕(小建中湯) — 《傷寒論(상한론)》 100조

"傷寒，陽脈澁，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯."

11. 오해하기 쉬운 지점

① "虛極(허극)"이면 보약만 쓰면 되지 않는가?

아니다. "虛極(허극)"이라 하더라도 습열(濕熱)이라는 실사(實邪)가 여전히 존재한다. 실사를 제거하지 않으면 하리(下利)가 멈추지 않아 허(虛)는 더 심해진다. 따라서 먼저 사기를 제거하되, 동시에 보(補)를 겸한다는 공보겸시(攻補兼施)가 올바른 접근이다.

② 삼물황금탕에서 왜 "두통 유무"가 감별의 핵심인가?

산후 번열은 혈허열(血虛熱)과 외감풍열(外感風熱) 모두에서 나타날 수 있다.

• 두통(+) → 사기가 아직 경락(經絡)·반표반리(半表半裏)에 있다 → 아직 "표(表)의 영역"이 남아있다 → 소시호탕(小柴胡湯)으로 화해(和解)
• 두통(−) → 사기가 이미 혈분(血分) 깊이 들어갔다 → 경락 증상(두통)이 아닌 혈분 증상(번열·번조)만 나타난다 → 삼물황금탕으로 청혈열(淸血熱)

두통은 사기의 "깊이(深淺)"를 판단하는 지표 증상(指標症狀)인 것이다.

③ 내보당귀건중탕에서 "자통(刺痛)"은 어혈(瘀血)을 의미하지 않는가?

일반적으로 자통(刺痛)은 어혈(瘀血)의 전형적 통증 양상이다. 그러나 이 경우는:

1. 산후 혈허(血虛)가 극심 → 경맥(經脈)이 영양을 받지 못하여 "불영즉통(不榮則痛)"
2. 혈허(血虛)로 혈행(血行)이 원활하지 않아 경미한 어혈(瘀血) 겸잡

따라서 순수한 어혈증이 아니라 혈허(血虛)를 기반으로 한 어혈 경향이다. 이 때문에 파혈축어(破血逐瘀)하지 않고, 당귀(당귀)의 양혈활혈(養血活血) 작용으로 부드럽게 혈행을 개선하는 것이다.

④ "日得服四五劑為善(일득복사오제위선)"은 과다 복용이 아닌가?

아닌다. 이는 하루 총량을 4~5회로 나누어 소량 빈복(頻服)하라는 의미이다. 산후 비위가 극히 약한 상태에서:

• 한 번에 많은 양을 복용하면 비위가 감당하지 못함
• 소량을 자주 복용하면 약력(藥力)이 지속적으로 유지되면서 비위 부담이 적음

이것은 현대의 "소량 빈복(小量頻服)" 전략과 일치하며, 중환자 영양 공급의 원리와도 통한다.

⑤ "若無當歸 加芎窮代之"에서 천궁이 당귀를 완전히 대체할 수 있는가?

완전한 대체는 아니다:

따라서 천궁(천궁)은 "약재가 없을 때의 차선책"이지 동등한 대체는 아니다. 《千金方(천금방)》이 이를 기록한 것은 현실적 약재 수급 문제에 대한 실용적 대안을 제시한 것이다.

12. 현대 생리학적 해석 가능성 (보조적 참고)

제1조

• 산후 이질: 산후 면역력 저하 상태에서의 세균성 장염(세균성 이질 등)
• 허극(虛極): 산후 빈혈 + 탈수 + 전해질 불균형 + 영양 결핍
• 백두옹가감초아교탕: 항균·항염(백두옹·황련·황백·진피) + 조혈·지혈·혈장단백 보충(아교) + 점막 보호(감초)

제2조

• 산후 번열: 산후 호르몬 급변(에스트로겐·프로게스테론 급락) + 자율신경 불안정 + 감염
• 두통 유무 감별: 전신 감염(발열·두통 동반) vs 자율신경 실조·혈관운동 장애(두통 없이 열감·번조만)
• 삼물황금탕: 항염·항균(황금·고삼) + 조혈·영양 보충(건지황)

제3조

• 산후 복통·소기·불능식: 산후 자궁 수축통 + 빈혈 + 영양결핍에 의한 전신 무력
• 내보당귀건중탕: 자궁 평활근 이완(작약·감초의 glycyrrhizin-paeoniflorin 조합) + 조혈(당귀의 당귀다당류) + 소화기능 개선(계지·생강·대조)

13. 종합 정리

이 세 조문은 《金匱要略(금궤요략)》 「婦人産後病脈證治(부인산후병맥증치)」편의 말미에 배치된 것으로, 산후 질환 치료의 세 가지 전형적 상황을 대표한다:

이 모든 처방에 관통하는 대원칙은:

"산후는 기혈이 대허(大虛)한 상태이므로, 어떤 병증이든 반드시 허(虛)를 고려하여야 한다."

실증(實證)이 있더라도 정기(正氣)를 훼손하지 않도록 보허(補虛)를 겸하고, 순허증(純虛證)이면 온보(溫補)하되 비위에 부담을 주지 않도록 세심하게 배려한다. 이것이 장중경(張仲景) 산후 치료의 핵심 사상이며, 《千金方(천금방)》의 부방(附方)도 같은 원칙 위에 서 있다.