條文 第三百二十六

1. 조문 원문

下利後脈絕，手足厥冷，晬時脈還，手足溫者生，脈不還者死.

2. 직역

下利(하리)한 뒤에 脈(맥)이 絕(절)하고, 手足(수족)이 厥冷(궐냉)하며, 晬時(줴시, 즉 하루[주야 일주기])가 지나 脈(맥)이 還(환, 돌아오)하고 手足(수족)이 溫(온)해지는 자는 살고[生(생)], 脈(맥)이 돌아오지 않는 자는 죽는다[死(사)].

3. 의역

심한 설사를 한 뒤 맥이 만져지지 않고 손발이 차갑게 식었는데, 하루(약 24시간) 정도가 지난 후 맥이 다시 돌아오면서 손발도 따뜻해지면 살 수 있다. 그러나 맥이 끝내 돌아오지 않으면 죽게 된다.

4. 핵심 요지

하리(下利)로 인한 양기(陽氣) 탈진 상태에서, 양기의 회복 여부를 맥(脈)의 복귀와 수족(手足)의 온도로 판별하는 예후(豫後) 판단 조문이다.

이 조문의 초점은 치료법이 아니라 생사(生死) 판별의 기준에 있다. 脈絕(맥절)·厥冷(궐냉)이라는 극도의 위중(危重) 상태에서도, 인체의 양기(陽氣)가 스스로 회복할 수 있는가를 시간 경과에 따라 관찰하는 것이 핵심이다.

5. 글자별·구절별 해석

① 下利(하리)

• 下(하): 아래로 내려가다.
• 利(리): 여기서는 '痢(리)'의 통가자(通假字)로, 설사를 의미한다.
• 下利(하리): 설사. 『상한론』에서 下利(하리)는 단순한 설사에서부터 水穀不化(수곡불화)의 한리(寒利), 熱利(열리), 虛寒(허한) 하리, 陽脫(양탈) 하리까지 폭넓게 사용된다.
• 이 조문에서의 하리는 陽氣(양기) 대량 소모를 초래한 심각한 설사로, 단순 장위(腸胃) 질환이 아닌 전신적 허탈 상태를 유발한 것이다.

② 後(후)

• 하리가 이미 발생한 뒤의 상태를 묘사한다.
• 즉, 설사의 진행 중이 아니라 설사 이후 나타난 결과적 상태에 초점을 맞춘다.
• 이는 下利(하리) 자체보다 그 결과로 초래된 양기 탈진이 본 조문의 주제임을 암시한다.

③ 脈絕(맥절)

• 脈(맥): 맥박.
• 絕(절): 끊어지다, 소실되다.
• 脈絕(맥절): 맥이 만져지지 않는 상태. 촉지 불가(觸指不可).
• 병기적 의미: 氣血(기혈)이 극도로 부족하여 혈맥(血脈)을 충전(充塡)시킬 수 없거나, 陽氣(양기)가 쇠미하여 혈맥을 추동(推動)할 수 없는 상태이다.
• 주의: 脈絕(맥절)은 반드시 심장 정지를 의미하지 않는다. 말초 순환이 극도로 약화되어 寸口脈(촌구맥)에서 촉지되지 않는 것이다. 이는 현대 의학의 쇼크(shock) 상태에서 말초 맥박 소실에 해당한다.

④ 手足厥冷(수족궐냉)

• 手足(수족): 손과 발.
• 厥(궐): 역기(逆氣), 양기가 사지 말단에 도달하지 못하는 상태.
• 冷(냉): 차가움.
• 手足厥冷(수족궐냉): 손발이 차갑게 식은 상태. 단순히 시리다(涼)가 아니라, 팔꿈치·무릎 이상까지 차가운 것을 포함할 수 있다.

厥(궐)의 범위와 예후의 관계:

• 『상한론』 제337조(厥陰病편)에 "凡厥者, 陰陽氣不相順接, 便為厥(범궐자, 음양기불상순접, 변위궐)"이라 하였다.
• 즉, 厥(궐)은 陰氣(음기)와 陽氣(양기)가 순조롭게 이어지지 못하는 것이다.
• 이 조문에서의 궐냉(厥冷)은 陽氣(양기)가 극도로 쇠미하여 사지에 도달하지 못하는 亡陽(망양) 직전의 상태이다.

⑤ 晬時(줴시)

• 晬時(줴시): 주야(晝夜) 일주(一周), 즉 약 24시간을 의미한다.
• 한자 '晬(줴)'는 '주(周)'의 뜻을 가지며, 晬時(줴시)란 해가 한 바퀴 도는 시간, 즉 하루를 가리킨다.
• 왜 24시간인가?
• 인체의 陽氣(양기)는 하루를 주기로 순환한다. 子時(자시)에서 시작하여 午時(오시)에 극성하고, 다시 子時(자시)로 돌아온다.
• 24시간은 陽氣(양기)가 體內(체내)를 한 바퀴 완전히 순행하는 데 필요한 최소 주기이다.
• 따라서 "한 주기를 기다려 양기의 자가 회복력을 관찰하라"는 의미이다.
• 『黃帝內經(황제내경)』 『素問(소문)·生氣通天論(생기통천론)』에서 "陽氣者, 一日而主外(양기자, 일일이주외)"라 하여 양기가 하루를 주기로 활동함을 설명한 것과 상통한다.

⑥ 脈還(맥환)

• 還(환): 돌아오다, 회복되다.
• 脈還(맥환): 맥이 다시 만져지게 되다. 즉, 촌구맥(寸口脈)이 다시 촉지되는 상태.
• 양기(陽氣)가 회복되어 혈맥(血脈)을 다시 추동(推動)할 수 있게 되었음을 의미한다.

⑦ 手足溫者生(수족온자생)

• 맥이 돌아옴과 동시에 손발이 따뜻해지는 자는 살 수 있다.
• 脈還(맥환) + 手足溫(수족온) = 陽氣(양기) 회복의 두 가지 징표가 동시에 나타난 것이다.
• 단순히 맥만 돌아오고 손발이 여전히 차가우면 완전한 회복이라 할 수 없으며, 두 가지가 함께 나타나야 한다는 점이 중요하다.

⑧ 脈不還者死(맥불환자사)

• 晬時(줴시)가 지나도 맥이 돌아오지 않는 자는 사망한다.
• 이는 양기가 이미 탈진(脫盡)하여 자가 회복 불능 상태에 이른 것이다.
• 亡陽(망양)이 확정된 것이므로 예후가 극히 불량하다.

6. 병기(病機) 분석

단계적 병기 전개

[원인]
  下利(하리): 심한 설사
    ↓
[기전]
  수곡(水穀)·진액(津液)·양기(陽氣)의 대량 소실
    ↓
[병위]
  비위(脾胃) → 심양(心陽) → 신양(腎陽) → 전신 양기(陽氣)
    ↓
[병성]
  虛寒(허한) · 陽脫(양탈)
    ↓
[기혈진액 변화]
  ① 진액(津液) 탈실 → 혈맥(血脈) 충영(充盈) 부족 → 脈絕(맥절)
  ② 양기(陽氣) 쇠미 → 추동력 상실 → 脈絕(맥절)
  ③ 양기(陽氣)가 사지에 불달(不達) → 手足厥冷(수족궐냉)
    ↓
[증상]
  脈絕(맥절) + 手足厥冷(수족궐냉)
    ↓
[전귀(轉歸) 관찰: 晬時(줴시) 경과 후]
  ┌─ 양기 회복 → 脈還(맥환) + 手足溫(수족온) → 生(생)
  └─ 양기 불복(不復) → 脈不還(맥불환) → 死(사)

병기의 핵심 논리

1. 下利(하리)와 陽氣(양기) 탈진의 관계: 설사가 심하면 단순히 수분만 잃는 것이 아니다. 脾陽(비양)이 먼저 손상되고, 지속되면 腎陽(신양)까지 소모된다. 陽氣(양기)는 진액(津液)과 함께 하탈(下脫)한다. 이것이 "利止而陽亡(리지이양망)"의 기전이다.

1. 脈絕(맥절)의 이중 기전:

• 혈맥 내 진액·혈액의 부족 → 물리적으로 맥관이 비어 촉지 불가
• 양기의 추동력 상실 → 기능적으로 맥이 뛰지 못함
• 이 두 가지가 결합하여 脈絕(맥절)이 발생한다.

1. 手足厥冷(수족궐냉)의 기전: 四末(사말, 사지 말단)은 양기가 가장 마지막에 도달하는 곳이다. 양기가 쇠미하면 가장 먼저 사지에서 양기 부족이 나타난다. 이는 현대 의학에서 심박출량 저하 시 말초 혈관 수축이 일어나 사지가 차가워지는 것과 상통한다.

1. 晬時(줴시)의 의미: 24시간은 단순히 "기다려 보라"는 시간이 아니다.

• 인체의 陽氣(양기)가 營衛(영위) 순환을 일주(一周)하는 시간이다.
• 『靈樞(영추)·營衛生會(영위생회)』에서 "營(영)은 五十周(오십주)하여 다시 大會(대회)한다"고 하였으니, 24시간은 영기(營氣)·위기(衛氣)가 전신을 완전히 순환하는 주기이다.
• 따라서 한 주기를 기다려도 양기가 회복되지 않으면, 인체의 자가 회복 기전이 완전히 상실된 것으로 판단한다.

7. 진단·변증적 의의

이 조문에서 변별해야 할 핵심

脈絕(맥절)과 手足厥冷(수족궐냉)의 감별적 의미

脈絕(맥절)과 수족궐냉(手足厥冷)은 각각 다른 층위의 양기 상태를 반영한다.

• 脈(맥): 심양(心陽)의 추동력과 혈맥(血脈)의 충영 상태를 반영한다. → 중심 순환(central circulation)의 지표
• 手足(수족): 양기가 사지 말단까지 도달하는지를 반영한다. → 말초 순환(peripheral circulation)의 지표

따라서 회복을 판단할 때도 두 가지가 모두 회복되어야 진정한 양기 회복으로 인정한다.

8. 치법(治法)에 대한 논의

이 조문에는 처방이 제시되어 있지 않다

이 조문은 치법(治法) 조문이 아니라 예후(豫後) 판별 조문이다. 장중경(張仲景)은 치료법을 직접 기술하지 않고, 관찰에 의한 생사 판별만 제시하였다.

그러나 이 상태에서 적용 가능한 치법을 추론하면:

1) 回陽救逆(회양구역)

• 대표방: 四逆湯(사역탕) [附子(부자), 乾薑(건강), 甘草(감초)]
• 적응: 양기 탈진, 수족궐냉, 맥미약(脈微弱) 또는 맥절(脈絕)
• 附子(부자): 回陽救逆(회양구역)의 주약. 腎陽(신양)을 온보하여 양기를 회복시킨다.
• 乾薑(건강): 脾陽(비양)을 온보하여 중초(中焦)의 양기를 회복시킨다.
• 炙甘草(자감초): 약성을 조화하고 脾氣(비기)를 보익한다.

2) 더 위중한 경우:

• 通脈四逆湯(통맥사역탕): 사역탕에서 附子(부자)와 乾薑(건강)의 용량을 증량한 것. 脈絕(맥절) 상태에서 맥의 통달(通達)을 도모한다.
• 『상한론』 제317조: "下利清穀, 裏寒外熱, 汗出而厥者, 通脈四逆湯主之(하리청곡, 이한외열, 한출이궐자, 통맥사역탕주지)"

3) 극도의 위중 상태:

• 四逆加人蔘湯(사역가인삼탕): 양기 회복과 함께 진액(津液)·기혈(氣血) 보충이 필요한 경우.

치법의 시기(時機)에 대한 논의

이 조문의 중요한 함의 중 하나는 "晬時를 기다린다"는 것이다. 이것은 치료를 포기하라는 의미가 아니다.

• 회양구역(回陽救逆) 약물을 투여한 후, 24시간 경과를 관찰하며 양기 회복 여부를 판단하는 것으로 해석할 수 있다.
• 혹은 급격한 하리 후 양기가 일시적으로 잠복(潛伏)한 상태에서, 자체 회복력이 발동하는지를 관찰하는 것일 수도 있다.
• 후세 의가들은 대체로 "기다리면서도 반드시 회양(回陽) 치료를 시행해야 한다"고 해석하였다.

9. 유사 조문·관련 조문 비교

① 『상한론』 제315조

少陰病, 下利, 脈微澁, 嘔而汗出, 必數更衣, 反少者, 當溫其上, 灸之.
(소음병, 하리, 맥미삽, 구이한출, 필삭경의, 반소자, 당온기상, 구지.)

• 소음병(少陰病)에서 하리(下利)하고 맥이 미약(微弱)하며 삽(澁)한 경우.
• 양기 부족으로 뜸[灸(구)]으로 양기를 보충해야 한다.
• 비교: 본 조문은 더 위중하여 맥이 아예 끊어진(脈絕) 상태이다.

② 『상한론』 제317조 (통맥사역탕증)

下利清穀, 裏寒外熱, 汗出而厥者, 通脈四逆湯主之.
(하리청곡, 이한외열, 한출이궐자, 통맥사역탕주지.)

• 설사에 음식물이 소화되지 않고 그대로 나오며(清穀, 청곡), 속은 차갑고(裏寒, 이한) 겉은 열이 나며(外熱, 외열), 땀이 나면서 궐냉(厥)하는 자.
• 通脈四逆湯(통맥사역탕)으로 치료한다.
• 비교: 본 조문의 상태와 유사하나, 본 조문은 이미 맥이 절(絕)한 더 위중한 단계이다. 통맥사역탕은 "맥을 통하게 한다[通脈]"는 이름 자체가 맥절(脈絕) 또는 맥미(脈微) 상태의 치료를 지향한다.

③ 『상한론』 제362조

下利, 手足厥冷, 無脈者, 灸之. 不溫, 若脈不還, 反微喘者, 死.
(하리, 수족궐냉, 무맥자, 구지. 불온, 약맥불환, 반미천자, 사.)

• 하리(下利)하고 수족궐냉(手足厥冷)하며 맥이 없는 자는 뜸을 뜬다.
• 따뜻해지지 않고, 맥이 돌아오지 않으며, 오히려 미세하게 숨이 가쁜(微喘, 미천) 자는 죽는다.
• 비교: 본 조문과 거의 동일한 상황이되, 이 조문에서는 灸法(구법)이라는 구체적 치법이 제시되어 있다. 또한 "反微喘(반미천)"이라는 추가 사망 징후가 언급된다.
• 微喘(미천): 양기가 탈출하려는 최후의 징후. 腎不納氣(신불납기)의 극단적 형태.

④ 『상한론』 제296조

少陰病, 吐利, 手足不逆冷, 反發熱者, 不死.
(소음병, 토리, 수족불역냉, 반발열자, 불사.)

• 토리(吐利)하면서도 손발이 차갑지 않고 오히려 발열하는 자는 죽지 않는다.
• 비교: 양기가 아직 외달(外達)할 수 있으므로 수족이 차갑지 않다. 본 조문의 수족궐냉(手足厥冷)과 정반대의 양기 상태이다.

조문 간 비교표

10. 현대 임상 사례와 연결

사례 1: 급성 감염성 설사 후 저혈량성 쇼크

• 노인 환자가 급성 장염으로 대량의 수양변(水樣便)을 10여 차례 배출한 후 의식이 혼미해지고, 맥박이 미약하게 촉지되며, 사지가 차갑게 식는다.
• 현대 의학적으로는 저혈량성 쇼크(hypovolemic shock)에 해당한다.
• 이 조문의 "下利後脈絕, 手足厥冷(하리후맥절, 수족궐냉)"과 정확히 일치하는 임상 상황이다.
• 수액(輸液) 보충 및 승압제(昇壓劑) 투여 후 맥박 회복과 사지 온도 상승이 이루어지면 생존 가능, 반응이 없으면 사망.

사례 2: 만성 비위허한(脾胃虛寒) 환자의 급성 악화

• 평소 비위(脾胃)가 허약하고 만성 설사를 반복하던 환자가 찬 음식을 과식한 후 갑자기 대량의 수양변을 쏟아내고, 이후 맥이 극히 미약해지며 손발이 차갑게 식는다.
• 이 경우 四逆湯(사역탕) 또는 通脈四逆湯(통맥사역탕)으로 회양구역(回陽救逆)하고, 관원(關元)·기해(氣海)·신궐(神闕) 등에 뜸을 떠서 양기를 회복시킨다.

사례 3: 항암 치료 후 심한 설사와 전신 쇠약

• 항암 화학요법 후 심한 설사가 지속되면서 전신이 극도로 쇠약해지고, 사지가 차갑고 맥이 미약한 상태.
• 한의학적으로는 脾腎陽虛(비신양허)에 해당하며, 회양(回陽)·보기(補氣)·삽장(澁腸)을 겸해야 한다.
• 四逆湯(사역탕) 합(合) 人蔘(인삼) 등의 가미방(加味方)이 고려된다.

사례 4: 소아의 급성 탈수

• 영유아가 로타바이러스 장염 등으로 심한 설사·구토 후 탈수에 빠져 사지가 차갑고 맥박이 약해진 경우.
• 양기(陽氣)가 아직 미숙한 소아에서는 탈양(脫陽)이 빠르게 진행될 수 있어, 본 조문의 경고가 특히 의미 있다.

11. 오해하기 쉬운 지점

① "晬時를 기다린다"는 것이 아무것도 하지 않는다는 뜻인가?

• 아니다. 이 조문은 예후 판별의 시간 기준을 제시한 것이지, 치료를 하지 말라는 뜻이 아니다.
• 362조에서 유사한 상황에 "灸之(구지)"라고 적극적 치법을 제시한 것이 증거이다.
• 회양구역(回陽救逆) 치료를 시행하면서 24시간을 관찰하는 것으로 이해해야 한다.

② 脈絕(맥절)은 심장 정지를 의미하는가?

• 아니다. 脈絕(맥절)은 촌구맥(寸口脈)에서 맥이 촉지되지 않는 상태이다.
• 심장이 완전히 멈춘 것이 아니라, 심박출량이 극히 감소하여 말초에서 맥이 만져지지 않는 것이다.
• 현대 의학의 맥압(pulse pressure) 극저하 또는 말초 관류(perfusion) 부전 상태에 해당한다.

③ "手足溫者生"에서 溫(온)의 의미

• 단순히 미지근해지는 것이 아니라, 정상적인 따뜻함이 회복되는 것을 의미한다.
• 만약 手足(수족)이 뜨겁게(熱) 된다면 이는 陰陽(음양) 이격(離格)의 진한가열(眞寒假熱)일 수 있으므로 주의해야 한다.

④ 脈還(맥환) 시 맥의 질(質)도 중요하다

• 단순히 맥이 만져진다고 해서 무조건 좋은 것은 아니다.
• 만약 돌아온 맥이 浮大而散(부대이산)하거나 暴出(폭출)한 것이라면, 이는 양기가 회복된 것이 아니라 최후의 회광반조(回光返照)일 수 있다.
• 좋은 예후를 나타내는 맥은 和緩有力(화완유력), 즉 부드럽고 완만하면서 힘이 있는 맥이다.

12. 현대 생리학적 해석 (보조적 참고)

13. 학습 정리

이 조문에서 반드시 기억해야 할 것

1. 下利(하리)는 단순한 증상이 아니라 양기 탈진의 원인이 될 수 있다.

1. 脈絕(맥절) + 手足厥冷(수족궐냉) = 양기 대탈(大脫)의 위급 상태이다.

1. 晬時(줴시, 24시간)는 양기 순환의 한 주기로, 자가 회복력 판별의 시간 단위이다.

1. 脈還(맥환) + 手足溫(수족온) = 양기 회복의 이중 확인 지표이다.

1. 脈不還(맥불환) = 양기 불복(不復) = 사망 판정의 근거이다.

1. 이 조문은 치법이 아니라 예후 판별 조문이지만, 실제로는 회양구역(回陽救逆) 치료를 시행하면서 관찰해야 한다.

1. 유사 조문(362조)과 대비하면, 灸法(구법)·四逆湯(사역탕)·通脈四逆湯(통맥사역탕) 등의 치법을 유추할 수 있다.

총결(總結): 이 조문은 장중경(張仲景)이 하리(下利) 후 양기(陽氣) 탈진이라는 극한 상황에서, 맥(脈)과 수족 온도(手足溫度)라는 두 가지 핵심 지표를 통해 생사(生死)를 판별하는 기준을 제시한 것이다. 이는 단순한 증상 기술이 아니라, 양기의 존망(存亡)이 곧 생명의 존망이라는 한의학의 근본 원리를 압축적으로 보여주는 조문이다.