條文 第一百九十九

1. 조문 원문

久咳數歲，其脈弱者可治；實大數者死；其脈虛者必苦冒。其人本有支飲在胸中之故。治屬飲家。

2. 직역

오래 기침하여 여러 해가 된 자에게서, 그 맥(脈)이 弱(약)한 자는 치료할 수 있고, 實大數(실대삭)한 자는 죽으며, 그 맥이 虛(허)한 자는 반드시 어지러움[冒(모)]으로 괴로워한다. 그 사람이 본래 支飲(지음)이 胸中(흉중)에 있기 때문이다. 치료는 飲家(음가)에 속한다.

3. 의역

기침이 수년 동안 지속된 환자의 경우:

• 맥이 弱(약)하면 정기(正氣)가 아직 남아 있고 사기(邪氣)도 약해졌으므로 치료할 수 있다.
• 맥이 實大數(실대삭)하면 사기가 성(盛)하고 정기가 이미 허탈에 빠진 진음(眞陰)이 고갈된 상태이므로 예후가 매우 나쁘다.
• 맥이 虛(허)한 경우에는 반드시 머리가 어질어질하고 눈앞이 캄캄해지는 冒(모)의 증상을 겪는다.

이 모든 것은 그 사람에게 본래 支飲(지음)이 흉중(胸中)에 머물러 있었기 때문이며, 치료는 음병(飲病) 전체를 다루는 치법에 따라야 한다.

4. 핵심 요지

오래된 만성 기침의 근본 병기(病機)는 支飲(지음)이며, 맥상(脈象)으로 예후를 판별한다. 弱脈(약맥)은 邪正(사정)이 모두 감퇴하여 치료 여지가 있고, 實大數脈(실대삭맥)은 정기가 허한데 사기가 극성하여 죽음에 이르며, 虛脈(허맥)은 청양(淸陽)이 상승하지 못하여 冒(모)를 일으킨다. 치법의 핵심은 "飲(음)"을 다스리는 데 있다.

5. 글자별·구절별 해석

久咳數歲(구해수세)

• 久(구): 오래됨. 만성 병리를 나타낸다.
• 咳(해): 기침. 여기서는 단순 외감 해수가 아니라, 내인(內因)에 의한 만성 기침이다.
• 數歲(수세): 여러 해. 수년간 지속되었음을 강조한다.
• 이 네 글자로 이미 만성 내상(內傷) 해수임을 알 수 있다. 외감(外感)은 수년간 지속되지 않는다.

其脈弱者可治(기맥약자가치)

• 弱(약): 沈細無力(침세무력)한 맥상. 침(沈)하면서 세(細)하고 힘이 없다.
• 可治(가치): 치료 가능하다.

핵심 논리:

• 久咳(구해) 수년인데 맥이 弱(약)하다 → 사기(邪氣)도 이미 세력이 크지 않고, 정기(正氣)도 비록 부족하지만 정사(正邪)가 서로 격렬히 다투지 않는 상태다.
• 만성병에서 맥이 약한 것은 병세가 완만하고 안정적임을 뜻한다.
• 飲邪(음사)가 있지만 극렬하지 않아 온화한 치법으로 점진적 치료가 가능하다.

實大數者死(실대삭자사)

• 實(실): 맥이 충실하게 단단히 만져지는 것. 사기가 왕성함을 나타낸다.
• 大(대): 맥폭이 넓고 크다. 양(陽)이 항성(亢盛)하거나 음(陰)이 격절되는 상황에서 나타난다.
• 數(삭): 맥이 빠르다(一息五至以上). 열(熱)이 있거나, 음허(陰虛)로 허열(虛熱)이 동(動)할 때 나타난다.
• 死(사): 예후 불량, 죽음에 이른다.

핵심 논리:

• 久咳(구해) 수년 → 정기(正氣)는 이미 오래 소모되었을 터인데, 맥이 오히려 實大數(실대삭)하다면 이는 정기가 허한데도 사기가 극렬하게 항진된 상태이다.
• 實大數(실대삭)은 겉으로는 강해 보이지만, 만성병 배경에서는 眞陰(진음)이 고갈되어 虛陽(허양)이 외부로 부유(浮遊)하는 징후이다.
• 飲邪(음사)가 오래 머물면서 변화하여 熱化(열화)되었거나, 혹은 飲邪(음사) 위에 외감이 겹쳐 사기가 극렬해진 상황이다.
• 만성병 + 실맥(實脈) = 정기 탈진의 역설적 표현 → 이는 『金匱要略(금궤요략)』 전반에 걸친 예후 판단의 핵심 원리이다.

其脈虛者必苦冒(기맥허자필고모)

• 虛(허): 맥에 힘이 없이 비어 있는 느낌. 弱(약)과 유사하지만, 虛(허)는 보다 넓은 의미로 기혈(氣血) 전반의 부족을 나타낸다.
• 苦(고): 괴로워하다. 증상이 심하게 나타남을 강조한다.
• 冒(모): 머리가 캄캄하고 어질어질한 것. 눈앞이 어둡고 의식이 몽롱해지는 증상이다. 현훈(眩暈)보다 무겁고, 厥(궐)보다는 가벼운 상태.

핵심 논리:

• 맥이 虛(허)하다 → 정기(正氣), 특히 脾陽(비양)·心陽(심양)이 허약하다.
• 만성 支飲(지음)으로 胸中(흉중)에 飲邪(음사)가 머물면 → 淸陽(청양)이 위로 올라가 頭面(두면)을 영양하지 못한다.
• 飲邪(음사)가 胸中(흉중)을 막고 + 陽氣(양기)가 부족하면 → 冒(모) 증상이 필연적으로 나타난다.
• 이 虛(허)와 앞의 弱(약)의 차이: 弱(약)은 沈細無力(침세무력)으로 飲邪(음사)도 정기도 모두 쇠퇴한 균형 상태, 虛(허)는 정기 소모가 더 심하여 양기 승발(昇發) 장애가 현저한 상태이다.

其人本有支飲在胸中之故(기인본유지음재흉중지고)

• 本(본): 본래, 원래부터. 이 기침의 근본 원인이 외감이 아니라 내재된 支飲(지음)임을 명시한다.
• 支飲(지음): 四飲(사음: 痰飲·懸飲·溢飲·支飲) 중 하나. 飲邪(음사)가 胸膈(흉격) 사이에 정체되어 기침, 천식(喘息), 흉만(胸滿) 등을 일으킨다.
• 胸中(흉중): 병위(病位)가 흉부, 특히 肺(폐)·心(심) 영역임을 나타낸다.
• 故(고): "~때문이다." 병인(病因) 진단의 결론사(結論詞)이다.

治屬飲家(치속음가)

• 治(치): 치료법.
• 屬(속): ~에 속한다, ~의 범주에 귀속된다.
• 飲家(음가): 飲病(음병)을 앓는 환자, 혹은 飲病(음병) 치료 범주.
• 이 구절은 증상(기침)에 얽매이지 말고, 근본 병인인 飲(음)을 치료해야 한다는 치법 선언이다.

6. 병기(病機) 분석

[원인]
脾腎陽虛(비신양허) → 水液(수액) 운화 실조 → 飲邪(음사) 내생

[병위]
支飲(지음)이 胸中(흉중)에 정체 → 肺(폐)의 宣降(선강) 기능 장애

[병성]
本虛標實(본허표실):
  - 本(본): 脾陽虛(비양허), 腎陽虛(신양허) → 水飲(수음) 대사 장애
  - 標(표): 飲邪(음사)가 흉중에 停聚(정취)

[기혈진액 변화]
陽氣(양기) 부족 → 水液(수액) 기화 불능 → 飲邪(음사) 형성
飲邪(음사) 정체 → 肺氣(폐기) 上逆(상역) → 久咳(구해)
飲邪(음사) 阻滯(조체) → 淸陽(청양) 불승 → 冒(모)

[맥상과 예후의 대응]

┌─────────────────────────────────────────────┐
│  맥상          │  정사(正邪) 관계          │  예후     │
├─────────────────────────────────────────────┤
│  弱(약)        │  正衰邪亦衰(정쇠사역쇠)  │  可治(가치) │
│  實大數(실대삭)│  正衰邪盛(정쇠사성)      │  死(사)     │
│  虛(허)        │  正虛爲主(정허위주)       │  苦冒(고모) │
└─────────────────────────────────────────────┘

[치법]
治屬飲家(치속음가):
  溫陽化飲(온양화음) = 脾陽(비양)을 따뜻이 하여 飲邪(음사)를 화해시킨다
  → "病痰飲者，當以溫藥和之"의 대원칙 적용

7. 三脈(삼맥) 감별의 심층 분석

弱脈(약맥) — 可治(가치)

弱脈(약맥)은 沈取(침취)에서 細而無力(세이무력)하게 만져지는 맥이다. 만성병에서 弱脈(약맥)이 나타나면:

1. 정기(正氣)가 아직 완전히 고갈되지 않았다 — 脈(맥)이 아예 없거나 散(산)하지 않고, 가늘지만 존재한다.
2. 사기(邪氣)도 극렬하지 않다 — 飲邪(음사)가 있지만, 激烈(격렬)한 正邪相爭(정사상쟁)이 없다.
3. 飲邪(음사)의 양(量)과 정기의 양이 비례적으로 쇠퇴 — 완만한 균형 상태.

이런 환자는 溫補脾腎(온보비신)하면서 점진적으로 飲邪(음사)를 화해(化解)시키는 치료가 가능하다.

實大數脈(실대삭맥) — 死(사)

이 조합은 겉으로는 사기(邪氣)가 왕성한 것처럼 보이지만, 수년간 기침한 환자에게서 이런 맥이 나타나는 것은 극히 위험한 징후이다:

1. 實(실): 만성 소모병에서 실맥은 정상이 아니다. 이는 飲邪(음사)가 열화(熱化)되었거나, 혹은 孤陽外脫(고양외탈)의 표현이다.
2. 大(대): 음혈(陰血)이 극도로 부족하여 맥관(脈管)을 충실히 채우지 못하면서 오히려 맥이 팽창하여 크게 느껴지는 것 — 이는 陰不斂陽(음불렴양)의 상태이다.
3. 數(삭): 陰虛(음허)로 인한 虛熱(허열)이 맥을 가속시킨다.

총합하면: 眞陰枯竭(진음고갈) + 虛陽浮越(허양부월) → 이는 飲邪(음사)가 오래 머물면서 陰液(음액)을 소모하고, 결국 陰陽離決(음양이결)에 이른 상태이다.

『黃帝內經·玉機眞臟論(황제내경·옥기진장론)』에서 말하는 "대맥(大脈)은 병이 진행 중이나 기(氣)에 여유가 없으면 위험하다"는 원리와 상통한다.

虛脈(허맥) — 苦冒(고모)

• 虛脈(허맥)은 弱(약)보다 더 광범위한 정기 부족을 나타낸다.
• 飲邪(음사)가 胸中(흉중)을 가로막고 있는데 + 陽氣(양기)가 부족하면 → 淸陽(청양)이 頭面(두면)으로 올라가지 못한다.
• 『素問·陰陽應象大論(소문·음양응상대론)』: "淸陽出上竅(청양출상규)" — 맑은 양기는 위의 구멍(눈, 귀, 코, 입)으로 나간다. 이것이 막히면 冒(모)가 생긴다.
• 冒(모)의 구체적 증상: 머리가 무겁고 답답하며, 눈앞이 캄캄하고, 의식이 몽롱해지는 느낌. 심하면 일시적 의식 혼미까지 가능하다.

8. 치법과 처방 분석

大原則: "病痰飲者，當以溫藥和之(병담음자, 당이온약화지)"

이 조문에서 "治屬飲家(치속음가)"라고 한 것은, 구체적 처방을 제시하지 않았지만 飲病(음병)의 총괄 치법을 적용하라는 의미이다.

적용 가능한 처방들

苓桂朮甘湯(영계출감탕)과 冒(모)의 관계

특히 "其脈虛者必苦冒(기맥허자필고모)"에 대한 치료로 苓桂朮甘湯(영계출감탕)이 가장 부합한다:

• 茯苓(복령): 利水滲濕(이수삼습), 飲邪(음사)를 아래로 내보낸다.
• 桂枝(계지): 溫陽化氣(온양화기), 陽氣(양기)를 회복시켜 淸陽(청양)의 승발을 돕는다. 동시에 水飲(수음)의 상충(上衝)을 억제한다.
• 白朮(백출): 健脾燥濕(건비조습), 飲邪(음사) 생성의 근원을 차단한다.
• 甘草(감초): 益氣和中(익기화중), 諸藥(제약)을 조화시킨다.

이 방제는 바로 陽虛(양허) + 水飲(수음) 상범 → 冒(모)·현훈(眩暈)의 핵심 처방이다.

9. 관련 조문 비교

① 『金匱要略·痰飲咳嗽病脈證竝治(금궤요략·담음해수병맥증병치)』

"病痰飲者，當以溫藥和之(병담음자, 당이온약화지)"

→ 본 조문의 "治屬飲家(치속음가)"의 이론적 근거. 飲(음)은 陰寒(음한)의 사기이므로 반드시 溫藥(온약)으로 다스린다.

② 같은 편

"膈上病痰，滿喘咳吐，發則寒熱，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤劇，必有伏飲(격상병담, 만천해토, 발즉한열, 배통요동, 목읍자출, 기인진진신순극, 필유복음)"

→ 支飲(지음)이 隔上(격상)에 숨어 있으면 다양한 증상을 일으킨다는 것을 설명한다. 본 조문의 "本有支飲在胸中(본유지음재흉중)"과 상통한다.

③ 같은 편

"心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之(심하유지음, 기인고모현, 택사탕주지)"

→ 支飲(지음)이 心下(심하)에 있으면 冒眩(모현)을 일으킨다. 본 조문의 "必苦冒(필고모)"와 직접 연결된다. 다만 병위가 心下(심하)인 경우 澤瀉湯(택사탕)을, 胸中(흉중)인 경우 苓桂朮甘湯(영계출감탕) 류를 사용한다.

④ 脈의 예후 판단 — 반대 사례

『傷寒論(상한론)』 제214조: "陽明病，脈遲者，食難用飽(양명병, 맥지자, 식난용포)"

→ 이 조문에서는 양명병(陽明病)에서 맥이 遲(지)한 것이 정기 부족의 지표이다. 본 조문에서 만성병에 맥이 弱(약)한 것과 같은 논리 — 만성병에서 맥이 약하거나 느린 것은 오히려 정사(正邪) 균형이 완만함을 뜻한다.

10. 오해하기 쉬운 포인트

❌ "弱脈(약맥)이면 허약해서 치료가 어렵지 않은가?"

→ 아니다. 만성병의 맥락에서 弱脈(약맥)은 사기도 정기도 극렬하지 않은 상태를 의미한다. 오히려 사기가 극렬하게 항진된 實大數脈(실대삭맥)이 훨씬 위험하다. 이것은 급성병과 만성병에서 맥상 해석이 정반대가 될 수 있다는 중요한 진단 원리이다.

❌ "實大數脈(실대삭맥)이면 사기가 강하니 공법(攻法)으로 사기를 빼면 되지 않는가?"

→ 안 된다. 수년간 기침한 만성병 환자에서 實大數(실대삭)은 가성(假性) 실맥이다. 실제로는 眞陰(진음)이 고갈되어 虛陽(허양)이 떠도는 것이므로, 공법(攻法)을 쓰면 즉시 脫(탈)한다.

❌ "기침이니까 止咳(지해)·化痰(화담)약을 쓰면 되지 않는가?"

→ 이것이 바로 장중경(張仲景)이 "治屬飲家(치속음가)"라고 선언한 이유이다. 증상(기침)이 아니라 병인(支飲)을 치료해야 한다. 止咳(지해)만 하면 標(표)만 다스리는 것이며, 飲邪(음사)의 근원인 脾腎陽虛(비신양허)를 다스리지 않으면 기침은 영원히 재발한다.

11. 현대 임상 적용 사례

사례 1: 만성 기관지염(Chronic Bronchitis)

• 60대 남성, 기침 3~4년, 묽은 흰 가래가 많고, 날씨가 추워지면 악화.
• 맥: 沈弱(침약), 설(舌): 淡白(담백), 苔白滑(태백활)
• 분석: 支飲(지음)이 胸中(흉중)에 정체. 脈弱(맥약)이므로 可治(가치).
• 치법: 溫肺化飲(온폐화음) — 苓甘五味薑辛湯(영감오미강신탕) 가감.
• 결과: 溫陽(온양)하면서 飲邪(음사)를 화해시키면 점차 가래가 줄고 기침이 경감된다.

사례 2: 만성 폐기종(COPD) 말기

• 70대 남성, 기침·천식 7~8년, 최근 체중 감소, 야간 발열, 식은땀.
• 맥: 洪大而數(홍대이삭), 按之無力(안지무력)
• 분석: 겉으로는 實大數(실대삭)처럼 보이지만, 안으로 누르면 힘이 없다 → 眞陰枯竭(진음고갈), 虛陽浮越(허양부월). 이 조문의 "實大數者死(실대삭자사)"에 해당.
• 예후: 매우 불량. 滋陰斂陽(자음렴양)으로 시간을 벌 수는 있으나 근본적 회복은 어렵다.

사례 3: 만성 기침 + 체위성 어지럼증

• 50대 여성, 기침 2년, 묽은 가래, 자주 머리가 어질어질하고 눈앞이 캄캄해짐.
• 맥: 虛(허), 설: 淡(담), 水滑苔(수활태)
• 분석: "其脈虛者必苦冒(기맥허자필고모)"에 정확히 부합. 支飲(지음)이 淸陽(청양) 상승을 방해.
• 치법: 苓桂朮甘湯(영계출감탕) 합 澤瀉湯(택사탕) 가감.
• 기침 치료와 현훈(眩暈) 치료를 동시에 달성할 수 있다. 핵심은 기침약이 아니라 溫陽利水(온양이수).

사례 4: 만성 심부전에 동반된 기침

• 65대 남성, 심부전 병력, 누우면 기침이 심해지고 가래가 묽고 거품이 남.
• 분석: 心陽虛(심양허) → 水液(수액) 운행 장애 → 水飲凌心射肺(수음릉심사폐) → 기침 + 호흡곤란. 이것도 넓은 의미의 支飲(지음)에 해당한다.
• 치법: 眞武湯(진무탕) 또는 苓桂朮甘湯(영계출감탕) 가감으로 溫陽利水(온양이수).

12. 현대 생리학적 해석 (보조)

(현대 생리학적 해석은 참고용이며, 경전의 원래 논리 체계를 대체하지 않는다.)

13. 총괄 정리

이 조문은 만성 기침의 근본이 支飲(지음)임을 밝히고, 맥상으로 예후를 삼분(三分)하며, 치법의 귀속을 선언한 조문이다.