條文 第三百八十八

1. 조문 원문

帶下經水不利下，抵當湯主之.

抵當湯方：
水蛭二十個（熬）　芒蟲三十枚（熬，去翅足）　桃仁二十個（去皮尖）　大黃三兩（酒浸）
上四味，為末，以水五升，煮取三升，去滓，溫服一升.

2. 직역

帶下(대하)에 經水(경수)가 순조롭게 내려가지 못하는 것은, 抵當湯(저당탕)이 이를 주치한다.

抵當湯方(저당탕방):
水蛭(수질) 20개(볶아서)　芒蟲(망충) 30매(볶아서, 날개와 발을 제거)　桃仁(도인) 20개(껍질과 뾰족한 부분을 제거)　大黃(대황) 3냥(술에 담가 둔 것)
위 네 가지 약재를 가루로 만들어, 물 5승(升)으로 달여 3승(升)을 취하고, 찌꺼기를 버리고, 따뜻하게 1승(升)을 복용한다.

3. 의역

여성의 帶下(대하) 부위에서 經水(경수, 월경)가 원활하게 내려오지 못하는 경우, 이는 하초(下焦)의 瘀血(어혈)이 衝任(충임) 맥락을 막아서 생기는 것이므로, 강력한 破血逐瘀(파혈축어) 처방인 抵當湯(저당탕)으로 어혈을 깨뜨려 경수의 통행을 회복시킨다.

4. 핵심 요지

• 병위(病位): 下焦(하초), 胞宮(포궁), 衝任(충임) 맥락
• 병기(病機): 瘀血(어혈)이 胞宮(포궁)에 결취(結聚)되어 經水(경수)의 통로를 폐색
• 치법(治法): 破血逐瘀(파혈축어), 通經下血(통경하혈)
• 핵심 판단: 단순한 氣滯(기체)나 血虛(혈허)로 인한 월경 불순이 아니라, 顽固한 瘀血(어혈) 실증으로 경맥이 막힌 상태이기에 가장 강력한 축어제인 抵當湯(저당탕)을 사용한다.

5. 글자별·구절별 해석

帶下(대하)

이 글자의 해석에는 두 가지 견해가 있다.

① "帶脈(대맥) 아래"의 의미

• 帶脈(대맥)은 허리를 한 바퀴 두르는 奇經八脈(기경팔맥) 중 하나로, 종적(縱的) 경맥들을 속박·조절하는 역할을 한다.
• "帶下(대하)"는 帶脈(대맥) 이하, 즉 下焦(하초)·胞宮(포궁) 영역을 가리키는 부위 지시어로 해석한다.
• 이 해석에 따르면, "帶脈(대맥) 아래 부위에서 경수가 순조롭게 내려오지 않는다"는 뜻이 된다.
• 尤在涇(우재경), 徐忠可(서충가) 등 다수의 주석가가 이 해석을 취한다.

② 병증으로서의 "帶下(대하)"

• 후세에 "帶下(대하)"는 여성의 질(膣) 분비물 이상(백대하·적대하 등)을 가리키는 병증명이 되었다.
• 이 경우 "帶下(대하)가 있으면서 동시에 경수도 불리하다"로 해석할 수 있다.
• 그러나 본 조문의 맥락에서는 첫 번째 해석이 더 적합하다.

본 조문에서는 "帶脈(대맥) 이하의 부위", 즉 下焦(하초)·胞宮(포궁) 영역을 지시하는 것으로 봄이 타당하다.

經水(경수)

• 월경(月經)을 의미한다.
• 經(경)은 "일정한 주기를 가진 것[常也, 有常期]"의 뜻이고, 水(수)는 월경혈을 형용한 것이다.
• 『素問(소문)·上古天眞論(상고천진론)』에 "二七而天癸至, 任脈通, 太衝脈盛, 月事以時下(이칠이천계지, 임맥통, 태충맥성, 월사이시하)"라 하여, 경수는 衝任(충임)의 기혈이 충실해야 정상적으로 하행한다.

不利下(불리하)

• 不利(불리): 순조롭지 못하다, 통하지 않는다.
• 下(하): 아래로 내려가다.
• 합치면 "순조롭게 아래로 내려가지 못한다"는 뜻이다.
• 이는 단순한 月經後期(월경후기)나 月經量少(월경량소)가 아니라, 경수가 내려오려 해도 어혈이 막아서 내려올 수 없는 상태, 즉 閉經(폐경) 혹은 嚴重한 經行不暢(경행불창)을 의미한다.

抵當湯主之(저당탕주지)

• 抵當(저당): "대항하다, 부딪치다[抵擋]"의 뜻으로, 완고한 어혈에 정면으로 대항하여 깨뜨린다는 의미에서 方名(방명)이 유래한다.
• 主之(주지): "이것을 주치한다"는 仲景(중경)의 전형적 방증 대응 표현이다.

6. 병기 분석

원인(原因)
  瘀血(어혈)이 下焦(하초)·胞宮(포궁)에 축적
  ↓
병위(病位)
  胞宮(포궁), 衝脈(충맥)·任脈(임맥) 영역
  ↓
병성(病性)
  實證(실증) — 血實(혈실)·瘀結(어결)
  有形之邪(유형지사)가 경맥을 물리적으로 폐색
  ↓
기혈진액 변화(氣血津液 변화)
  · 瘀血(어혈)이 胞宮(포궁)에 결취 → 新血(신혈)이 들어올 수 없고,
    舊血(구혈)이 나갈 수 없다 → "瘀血不去, 新血不生(어혈불거, 신혈불생)"
  · 衝任(충임)의 氣血(기혈) 순행이 차단됨
  ↓
증상 발생(症狀)
  · 經水不利下(경수불리하): 월경이 막혀서 내려오지 않음 (閉經 또는 월경 극소량)
  · 동반 가능 증상: 少腹硬滿(소복경만), 少腹拒按(소복거안),
    少腹刺痛(소복자통), 면색 暗晦(암회), 口渴(구갈)하나 물을 많이 마시지 않음,
    舌質紫暗(설질자암) 혹은 瘀斑(어반), 脈沉澁(맥침삽) 혹은 沉結(침결)
  ↓
치법(治法)
  破血逐瘀(파혈축어) — 유형의 어혈을 강제로 깨뜨려 배출시킴
  → 抵當湯(저당탕)

병기의 핵심 논리

왜 抵當湯(저당탕)인가?

仲景(중경)은 瘀血(어혈)의 정도에 따라 처방을 단계적으로 구분한다:

본 조문에서 "經水不利下(경수불리하)"라고 한 것은, 瘀血(어혈)이 이미 견고하게 응결하여 일반적인 活血(활혈) 처방으로는 풀리지 않는 상태임을 시사한다. 따라서 最峻猛(최준맹)한 破血(파혈) 처방인 抵當湯(저당탕)을 선택한 것이다.

7. 처방 분석: 抵當湯(저당탕)

7-1. 약물 구성 및 역할

7-2. 배오(配伍) 특징

① 蟲類藥(충류약) 2味(미)의 배합

水蛭(수질)과 芒蟲(망충)은 모두 吸血蟲類(흡혈충류)이다. 이들의 특성은:

• 혈분에 직접 들어가 작용한다 (以血食血, 以혈식혈)
• 有形之邪(유형지사)인 완고한 어혈을 물리적으로 분해·추축한다
• 植物藥(식물약)으로는 도달할 수 없는 깊은 어혈에 침투한다

이것이 바로 本方(본방)이 일반 활혈 처방과 근본적으로 다른 점이다.

葉天士(엽천사)가 말한 "初病在經, 久病入絡(초병재경, 구병입락)" — 오래된 어혈은 絡脈(락맥) 깊이 들어가므로 蟲類藥(충류약)의 搜剔(수척, 찾아내어 파내는) 작용이 필요하다.

② 攻逐(공축)과 排出(배출)의 이중 구조

• 수질·망충: 어혈을 깨뜨리는 역할 (破)
• 도인·대황: 깨어진 어혈을 아래로 배출하는 역할 (下)
• 깨뜨리기만 하고 빠져나갈 길이 없으면 사혈(死血)이 체내에 정체된다. 대황의 사하(瀉下) 작용이 이 문제를 해결한다.

③ 酒浸大黃(주침대황)의 의미

大黃(대황)을 酒浸(주침)한 것은 중요한 의미가 있다:

• 술[酒]은 性大熱(성대열), 善行善走(선행선주)하여 血分(혈분)으로 약력을 이끌어 가는 引經藥(인경약)의 역할을 한다
• 대황의 본래 苦寒(고한) 성질을 약간 완화하여 瘀血(어혈)에 집중 작용하게 한다
• 단순한 사하(瀉下) 목적이 아니라 축어(逐瘀) 목적으로 대황을 사용하고 있음을 보여준다

7-3. 제형(劑型)과 복용법의 의미

"上四味，為末，以水五升，煮取三升，去滓，溫服一升"

• 為末(위말): 먼저 가루로 만든 뒤 달인다. 이는 약재의 유효 성분 추출을 극대화하기 위함이다. 특히 수질·망충 같은 動物藥(동물약)은 통째로 달이면 성분이 충분히 우러나지 않으므로, 분쇄 후 전탕하는 것이 효과적이다.
• 溫服一升(온복일승): 따뜻하게 복용한다. 한 번에 1승을 복용하므로, 총 3승에서 3회 복용이 가능하다.

8. 『傷寒論(상한론)』 속 抵當湯(저당탕) 조문과의 비교

抵當湯(저당탕)은 본래 『傷寒論(상한론)』에서 太陽病(태양병) 蓄血證(축혈증)의 重症(중증)에 사용된다.

『傷寒論(상한론)』 관련 조문

제124조:

"太陽病六七日, 表證仍在, 脈微而沉, 反不結胸, 其人發狂者, 以熱在下焦, 少腹當硬滿, 小便自利者, 下血乃愈, 所以然者, 以太陽隨經, 瘀熱在裏故也, 抵當湯主之."

제125조:

"太陽病, 身黃, 脈沉結, 少腹硬, 小便不利者, 為無血也; 小便自利, 其人如狂者, 血證諦也, 抵當湯主之."

비교 분석

의의: 仲景(중경)은 같은 처방을 外感病(외감병)의 축혈과 婦人科(부인과)의 어혈 폐경에 모두 적용하고 있다. 이는 "같은 병기에는 같은 치법"이라는 異病同治(이병동치)의 전형적 사례이다.

9. 유사 조문·관련 방증 비교

9-1. 『金匱要略(금궤요략)』 婦人雜病(부인잡병)편 관련 조문

桂枝茯苓丸(계지복령환) 조문:

"婦人宿有癥病, 經斷未及三月, 而得漏下不止... 桂枝茯苓丸主之."

9-2. 桃核承氣湯(도핵승기탕)과의 비교

9-3. 溫經湯(온경탕)과의 감별

溫經湯(온경탕)도 婦人雜病(부인잡병)편에 등장하며, 經水(경수) 이상을 치료한다:

"婦人年五十所, 病下利數十日不止, 暮即發熱, 少腹裏急, 腹滿, 手掌煩熱, 唇口乾燥, 何也... 溫經湯主之."

임상 감별의 핵심: "경수가 내려오지 않는다"는 동일한 증상이라도, 실증 어혈인지 허한 어혈인지에 따라 처방이 전혀 다르다. 소복의 硬滿拒按(경만거안) 여부, 설질의 紫暗(자암) 정도, 맥의 沉澁有力(침삽유력) 여부가 감별의 관건이다.

10. 임상 적용 사례

사례 1: 속발성 무월경(續發性 無月經)

• 환자: 28세 여성
• 병력: 인공유산 후 6개월간 월경 없음
• 증상: 少腹(소복) 좌측에 단단한 압통 부위, 按之拒痛(안지거통), 면색 暗晦(암회), 입술 紫暗(자암)
• 설맥: 舌質(설질) 紫暗(자암)에 瘀斑(어반), 舌下絡脈(설하락맥) 怒張(노장), 脈沉澁(맥침삽)
• 분석: 수술 후 殘留瘀血(잔류어혈)이 胞宮(포궁)에 응결 → 衝任(충임) 폐색 → 경수 불하
• 적용: 抵當湯(저당탕) 가감

사례 2: 자궁내막증(子宮內膜症) 관련 무월경

• 환자: 35세 여성
• 병력: 자궁내막증 진단 후 월경 주기 점차 연장 → 최근 3개월 무월경
• 증상: 少腹(소복) 지속적 자통(刺痛), 夜間(야간)에 악화, 대변 건조
• 설맥: 舌(설) 暗紅(암홍)에 瘀點(어점), 脈沉弦澁(맥침현삽)
• 분석: 離經之血(이경지혈)이 포궁 내외에 결취 → 經道(경도) 폐색
• 적용: 抵當湯(저당탕)을 기본으로 하되, 정기가 허하면 보익약 가미

사례 3: 골반 염증 후유증에 의한 월경 폐색

• 환자: 30세 여성
• 병력: 수 차례의 골반 염증(PID) 치료 후 점차 월경량 감소 → 현재 무월경 2개월
• 증상: 하복부 중감(重感), 帶下(대하) 약간 있으나 적색, 소복 압통
• 설맥: 舌質(설질) 暗(암), 苔薄黃(태박황), 脈沉數而澁(맥침삭이삽)
• 분석: 반복 염증 → 瘀熱互結(어열호결)하여 衝任(충임) 경락 폐색
• 적용: 抵當湯(저당탕) 가미 (열이 겸하므로 대황 용량 적절히 조절)

11. 주의사항 및 오해하기 쉬운 점

① 抵當湯(저당탕)은 순수 實證(실증)에만 적용

• 血虛(혈허)로 경수가 부족하여 안 나오는 경우에는 절대 사용할 수 없다.
• 虛證(허증)의 경수불하: 면색 萎黃(위황), 頭暈(두훈), 心悸(심계), 脈細弱(맥세약) → 이 경우 四物湯(사물탕), 人參養榮湯(인삼양영탕) 등이 적합
• 실증의 경수불하: 면색 暗晦(암회), 소복 硬痛拒按(경통거안), 脈沉實澁(맥침실삽) → 抵當湯(저당탕) 적용

② 임신(妊娠) 여부 반드시 확인

• 파혈축어제이므로 임신 중에는 절대 금기이다.
• 무월경의 원인이 임신인지 어혈인지를 반드시 감별해야 한다.

③ 약후 반응(藥後反應)

• 복용 후 下血(하혈)이 나타날 수 있다. 이는 어혈이 배출되는 정상적 약후 반응이다.
• 『傷寒論(상한론)』에서도 "下血乃愈(하혈내유)"라 하여, 어혈이 배출되어야 병이 낫는다고 하였다.
• 그러나 과도한 출혈이 나타나면 즉시 중지해야 한다.

④ 현대 약리학적 참고

• 水蛭(수질): 히루딘(Hirudin) 성분 — 항트롬빈(antithrombin) 작용, 혈전 용해 촉진
• 芒蟲(망충): 체내 미세혈전 분해, 혈액순환 촉진
• 桃仁(도인): 아미그달린(Amygdalin) — 혈류 개선, 항염
• 大黃(대황): 에모딘(Emodin) 등 — 장관 연동 촉진, 항염, 혈액응고 억제

현대 약리학적으로도 이 4味(미)의 조합은 항응고·혈전용해·혈류개선·이물질 배출이라는 일관된 방향성을 가진다.

12. 종합 정리

학습 포인트

본 조문은 단 10자(帶下經水不利下抵當湯主之)에 불과하지만, 그 안에는 "경수가 내려오지 않는 원인이 下焦(하초) 어혈의 견고한 결취에 있을 때, 반드시 강력한 파혈축어를 써야 한다"는 仲景(중경)의 명확한 치료 원칙이 담겨 있다. 이는 同一 증상(무월경)이라도 虛實(허실)을 정확히 감별하여 치법을 결정해야 한다는 辨證論治(변증논치)의 핵심을 보여주는 조문이다.