條文 第一百六十二

1. 조문 원문

跗陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則堅，其脾為約，麻子仁丸主之.

麻子仁丸方：麻子仁二升　芍藥半斤　枳實一斤　大黃一斤　厚朴一尺　杏仁一升　上六味，末之，煉蜜和丸，梧子大，飲服十丸，日三，以知為度.

2. 직역

부양맥(跗陽脈)이 浮(부)하면서 澀(삽)하다. 浮(부)하면 胃氣(위기)가 强(강)하고, 澀(삽)하면 小便(소변)이 잦다. 浮(부)와 澀(삽)이 서로 搏(박)하면 大便(대변)이 곧 堅(견)해지니, 그 脾(비)가 約(약)된 것이다. 麻子仁丸(마자인환)이 이를 주치한다.

麻子仁丸方(마자인환방): 麻子仁(마자인) 二升(이승), 芍藥(작약) 半斤(반근), 枳實(지실) 一斤(일근), 大黃(대황) 一斤(일근), 厚朴(후박) 一尺(일척), 杏仁(행인) 一升(일승). 이상 六味(육미)를 가루내고[末之(말지)], 煉蜜(연밀)로 반죽하여 환을 짓되 梧子(오자) 크기로 하고, 물로 十丸(십환)을 복용하며, 하루 三次(삼차), 效果(효과)가 나타나는 것[以知為度(이지위도)]을 기준으로 한다.

3. 의역

발등의 맥(부양맥)을 진찰하니, 맥이 떠 있으면서 까끌까끌하다. 맥이 뜬 것은 위장의 열기가 왕성하다는 뜻이고, 맥이 삽한 것은 진액이 부족하여 소변이 자주 나간다는 뜻이다. 위장에 열이 있으면서 동시에 진액이 소모되니, 대변에 수분이 공급되지 못하여 대변이 단단해진다. 이것은 비장이 위장의 열에 의해 "구속"당하여 정상적인 수액 분포 기능을 잃은 것이다. 이런 상황에는 마자인환으로 치료한다.

4. 핵심 요지

脾約(비약)이란, 胃强脾弱(위강비약)—위장의 조열(燥熱)이 지나치게 강하여 비장의 진액 수포(輸布) 기능이 억제·구속된 병태이다. 그 결과 진액이 대장으로 가지 못하고 방광으로 편향되어 소변은 자주 나오면서 대변은 단단해진다. 치법은 윤장(潤腸)·사열(瀉熱)·행기(行氣)를 겸하되, 맹렬하게 공하(攻下)하지 않고 완하(緩下)한다.

5. 글자별·구절별 해석

5-1. 跗陽脈(부양맥)

• 跗陽脈(부양맥) = 足背(족배)의 衝陽穴(충양혈) 부위에서 촉지하는 동맥으로, 足陽明胃經(족양명위경)의 맥이다.
• 이 맥은 胃氣(위기)의 상태를 직접적으로 반영한다.
• 張仲景(장중경)이 이 부위의 맥을 특별히 언급한 것은, 병위(病位)가 陽明(양명)·脾胃(비위)에 있음을 명시하기 위함이다.
• 《傷寒論(상한론)》에서도 跗陽脈(부양맥)/趺陽脈(부양맥)을 통해 胃氣(위기)의 유무와 성쇠를 판단하는 장면이 여러 차례 등장한다.

5-2. 浮而澀(부이삽)

浮(부)

• 맥이 가볍게 눌러도 촉지됨
• 여기서의 浮(부)는 表證(표증)의 浮(부)가 아니다
• 跗陽(부양)에서의 浮(부)는 胃氣(위기)가 성하여 양열(陽熱)이 왕성한 상태를 의미
• 즉 "胃中有熱(위중유열)"

澀(삽)

• 맥이 매끄럽지 않고 거칠고 걸리는 느낌
• 澀(삽)은 일반적으로 血少(혈소)·津虧(진휴)·氣滯(기체)와 관련
• 여기서는 津液不足(진액부족)을 주로 반영
• 陰津(음진)이 부족하여 맥도(脈道)가 충실하지 못함

핵심: 浮(부)와 澀(삽)이 동시에 나타난다는 것은, 한편으로는 양열(陽熱)이 왕성하고 다른 한편으로는 음진(陰津)이 부족한 열성(熱盛)·진허(津虛)의 복합 병태를 보여준다.

5-3. 浮則胃氣強(부즉위기강)

• 浮(부)하면 → 胃氣(위기)가 强(강)하다
• 强(강): 여기서 '건강하다'가 아니라 '지나치게 항성(亢盛)하다', 즉 胃熱偏盛(위열편성)의 뜻
• 胃(위)는 陽明(양명)에 속하고, 본래 多氣多血(다기다혈)의 부(腑)이며, 燥(조)를 주관함
• 胃氣(위기)가 지나치게 强(강)하면 → 燥熱(조열)이 과도해짐
• 결국 腸中(장중)의 津液(진액)을 고갈시킴

5-4. 澀則小便數(삽즉소변삭)

• 澀(삽)하면 → 小便(소변)이 잦다[數(삭)]
• 이 부분이 이 조문의 핵심 병기를 이해하는 관건이다

왜 脈澀(맥삽)이 小便數(소변삭)와 연결되는가?

일반적으로 脈澀(맥삽)은 津液不足(진액부족)을 반영한다. 그런데 왜 진액이 부족하냐면:

胃熱(위열)이 강함 → 脾(비)의 수액 수포(輸布) 기능이 제약됨
→ 진액이 정상적으로 大腸(대장)을 윤택하게 하지 못하고
→ 偏滲(편삼)하여 膀胱(방광)으로 유입됨
→ 小便(소변)이 잦아짐
→ 대장의 진액은 더욱 고갈 → 脈澀(맥삽)

이것이 바로 脾約(비약)의 병기이다. 脾(비)가 위열(胃熱)에 의해 "約(약)=구속"되어, 수액을 고루 분배하지 못하고 편향적으로 방광 쪽으로만 보내는 것이다.

5-5. 浮澀相搏(부삽상박)

• 相搏(상박): 서로 부딪침, 서로 작용함
• 浮(부) = 胃熱盛(위열성) + 澀(삽) = 津液虧(진액휴)
• 이 두 요소가 동시에 서로 영향을 미침
• 열이 성하면 진액을 소모하고 → 진액이 부족하면 열을 제어하지 못하고 → 악순환

5-6. 大便則堅(대변즉견)

• 대변이 단단해진다
• 胃腸(위장)의 燥熱(조열) + 津液(진액)의 대장 유입 감소
• 그러나 이것은 陽明腑實(양명부실)과는 다르다

⚠️ 감별 핵심: 陽明腑實證(양명부실증)은 "潮熱(조열)·譫語(섬어)·腹滿硬痛(복만경통)·不大便(부대변)" 등 급성 열실증(熱實證)이다. 반면 脾約(비약)은 만성적·습관적 변비로, 급박하지 않고 복통이 현저하지 않다.

5-7. 其脾為約(기비위약)

이 조문에서 가장 핵심적인 개념이다.

約(약)의 의미:

• 본래 뜻: 묶다, 속박하다, 제약하다, 절약하다
• 여기서: 脾(비)가 (위열에 의해) 구속당하여 그 기능이 제약된 상태

脾約(비약)의 병기 구조:

正常: 脾(비)가 胃(위)에서 받은 수곡진액을 온몸에 고루 수포(輸布)
      → 대장에도 적절한 진액이 공급됨 → 대변 정상

脾約: 胃熱(위열)이 과성(過盛)하여 脾(비)의 수포(輸布) 기능을 억제
      → 진액이 대장으로 가지 못하고 방광으로 편향
      → 소변 잦음 + 대변 건조·경결(硬結)

成無己(성무기)의 해석 (《注解傷寒論(주해상한론)》):

"約者，約束也。脾之運化，為胃所約，津液偏滲於膀胱，故小便數而大便硬。"
(약이란 약속(구속)이다. 비의 운화가 위에 의해 구속되어, 진액이 편삼(偏滲)하여 방광으로 가므로 소변이 잦고 대변이 단단하다.)

5-8. 麻子仁丸主之(마자인환주지)

• "主之(주지)": 仲景(중경)이 방증(方證) 대응이 확실할 때 사용하는 표현
• 脾約(비약)의 변비에는 麻子仁丸(마자인환)을 주방(主方)으로 쓴다

6. 병기 분석

6-1. 전체 병기 흐름도

┌─────────────────────────────────────────────────────┐
│                    根本 原因                          │
│         胃中燥熱偏盛(위중조열편성)                      │
│     (陽明의 燥性이 과도 → 素體陰虛 혹은 熱邪內結)        │
└──────────────────────┬──────────────────────────────┘
                       ▼
┌─────────────────────────────────────────────────────┐
│               脾의 기능 제약(脾約)                     │
│     胃熱이 脾의 正常한 津液 輸布 機能을 억압             │
│     → "為胃所約(위위소약)"                             │
└──────────┬────────────────────┬─────────────────────┘
           ▼                    ▼
    津液偏走膀胱              津液不達大腸
   (진액편주방광)            (진액부달대장)
           │                    │
           ▼                    ▼
      小便數(소변삭)         大便堅(대변견)
    (소변이 자주 남)        (대변이 굳어짐)
           │                    │
           └────────┬───────────┘
                    ▼
              脈: 浮而澀(부이삽)
         浮 → 胃氣强(위기강) / 澀 → 津虧(진휴)

6-2. 병위(病位)

6-3. 병성(病性)

6-4. 治法(치법) 도출

病機: 胃熱(위열) + 津虧(진휴) + 腸燥(장조) + 氣滯(기체)
      ↓
治法: ① 潤腸通便(윤장통변) — 마른 대장을 윤택하게
      ② 泄熱(사열) — 위장의 열을 내림 (단, 峻下가 아닌 緩下)
      ③ 行氣導滯(행기도체) — 장관의 기운을 소통시킴
      ④ 養陰(양음) — 소모된 진액을 보충

왜 承氣湯(승기탕)류가 아닌가?
- 承氣湯(승기탕)은 陽明腑實(양명부실)의 급성 실열 변비에 사용
- 脾約(비약)은 만성적·반복적 변비이며, 복부 팽만과 통증이 심하지 않고, 潮熱·譫語(조열·섬어) 등 부실(腑實)의 급박한 증상이 없음
- 따라서 猛攻(맹공)하면 正氣(정기)를 더 손상시킴
- 緩下(완하)·潤下(윤하)가 적합

7. 방제 분석: 麻子仁丸(마자인환)

7-1. 약물 구성

7-2. 각 약물의 역할과 의의

① 麻子仁(마자인) — 君藥(군약)

• 성미(性味): 甘(감), 平(평)
• 귀경(歸經): 脾(비)·胃(위)·大腸經(대장경)
• 기능: 潤腸通便(윤장통변), 滋養(자양) 진액
• 역할: 대장의 건조를 직접 윤택하게 하여 대변을 부드럽게 함
• 油脂(유지) 성분이 풍부하여 장벽을 윤활시킴
• 방 이름이 되는 핵심 약물

② 芍藥(작약) — 臣藥(신약)

• 성미: 苦酸(고산), 微寒(미한)
• 기능: 養陰斂營(양음렴영), 柔肝緩急(유간완급)
• 역할:
• 陰血(음혈)을 자양하여 진액의 근원을 보충
• 營陰(영음)을 수렴하여 진액이 과도하게 방광으로 빠져나가는 것을 억제
• 脾(비)의 陰(음) 측면을 보조

💡 芍藥(작약)의 수렴성(斂性)이 "小便數(소변삭)"의 병기에 대응한다. 진액의 편삼(偏滲)을 줄이는 역할.

③ 大黃(대황) — 臣藥(신약)

• 성미: 苦(고), 寒(한)
• 기능: 瀉熱通便(사열통변), 蕩滌腸胃(탕척장위)
• 역할:
• 胃腸(위장)의 燥熱(조열)을 직접 사하(瀉下)함
• 그러나 丸劑(환제)로 사용하므로 공하력(攻下力)이 湯劑(탕제)보다 훨씬 완만
• 이것이 承氣湯(승기탕)과의 결정적 차이

⚠️ 大黃(대황)을 환제(丸劑)로 쓰는 의미: 湯者蕩也(탕자탕야), 丸者緩也(환자완야). 탕제는 급하게 씻어내고, 환제는 서서히 완만하게 작용한다. 脾約(비약)은 급성이 아니므로 丸劑(환제)가 적합하다.

④ 枳實(지실) — 佐藥(좌약)

• 성미: 苦辛(고신), 微寒(미한)
• 기능: 破氣消積(파기소적), 除痞(제비)
• 역할: 장관의 기체(氣滯)를 풀어 대변의 하행을 촉진

⑤ 厚朴(후박) — 佐藥(좌약)

• 성미: 苦辛(고신), 溫(온)
• 기능: 行氣消脹(행기소창), 燥濕(조습)
• 역할: 枳實(지실)과 배합하여 장관의 기기(氣機)를 소통

💡 枳實(지실) + 厚朴(후박): 이 조합은 小承氣湯(소승기탕)(大黃·枳實·厚朴)의 구성과 동일하다. 즉, 麻子仁丸(마자인환)에는 小承氣湯(소승기탕)이 내포되어 있다.

⑥ 杏仁(행인) — 佐藥(좌약)

• 성미: 苦(고), 微溫(미온)
• 기능: 潤腸(윤장), 降氣(강기), 潤肺(윤폐)
• 역할:
• 油脂(유지) 성분으로 장관을 윤활
• 肺(폐)의 숙강(肅降) 기능을 도와 대장의 전도(傳導)를 보조 (肺與大腸相表裏)
• 麻子仁(마자인)의 윤장 작용을 보강

⑦ 煉蜜(연밀) — 使/佐

• 성미: 甘(감), 平(평)
• 기능: 潤燥(윤조), 緩中(완중), 和藥(화약)
• 역할: 환제의 부형제이면서, 자체적으로 윤조(潤燥)·통변(通便) 효과를 가짐

7-3. 방제 구조 분석

┌─────────────────────────────────────────────┐
│           麻子仁丸의 3층 구조                  │
├─────────────────────────────────────────────┤
│                                             │
│  제1층: 潤腸(윤장)                           │
│    麻子仁 + 杏仁 + 煉蜜                      │
│    → 腸道(장도)의 건조를 직접 윤택             │
│                                             │
│  제2층: 泄熱通便(사열통변)                     │
│    大黃 + 枳實 + 厚朴 ← 小承氣湯 구조        │
│    → 胃腸 燥熱을 사하, 氣滯를 소통            │
│    → 단, 丸劑이므로 緩下 작용                 │
│                                             │
│  제3층: 養陰斂津(양음렴진)                     │
│    芍藥                                      │
│    → 陰血 보양, 진액 편삼 억제                 │
│                                             │
└─────────────────────────────────────────────┘

7-4. 小承氣湯(소승기탕)과의 관계

이것은 仲景(중경)의 방제 운용의 정밀함을 보여주는 대표적 예이다. 같은 약물이라도 제형·용량·배합을 바꾸면 완전히 다른 치법이 된다.

7-5. 복용법 분석

"飲服十丸(음복십환)，日三(일삼)，以知為度(이지위도)"

• 飲服(음복): 물로 복용한다 (술이나 미음이 아님)
• 十丸(십환): 梧桐子(오동자) 크기의 환 10알 → 소량
• 日三(일삼): 하루 세 번
• 以知為度(이지위도): 대변이 통하면 그친다(효과가 나타나는 것을 기준으로 삼는다)

💡 소량을 자주, 효과가 나타나면 중단한다는 것은 — 과도한 사하(瀉下)를 경계하는 것이다. 본래 진액이 부족한 환자이므로, 지나치게 공하(攻下)하면 진액이 더 소모된다.

8. 감별 진단: 유사 조문·유사 병증과의 비교

8-1. 陽明腑實證(양명부실증)과의 감별

8-2. 津虧便秘(진휴변비)와의 감별

8-3. 《傷寒論(상한론)》 관련 조문

《傷寒論(상한론)》 第247條:

"趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之。"

이 조문은 《金匱要略(금궤요략)》 본 조문과 거의 동일하다. 이는 脾約(비약)이 傷寒(상한) 경과 중에도 나타날 수 있고 (陽明病(양명병) 범주), 잡병(雜病)으로서도 나타날 수 있음을 의미한다.

《傷寒論(상한론)》 양명병편에서의 위치:

陽明病 범주:
├── 經證(경증): 身大熱·汗自出·大渴·脈洪大 → 白虎湯(백호탕)
├── 腑實證(부실증): 潮熱·譫語·腹滿硬痛 → 承氣湯(승기탕)류
│   ├── 大承氣湯(대승기탕): 痞滿燥實 구비
│   ├── 小承氣湯(소승기탕): 痞滿實, 燥 불현저
│   └── 調胃承氣湯(조위승기탕): 燥實 위주, 滿 경미
└── 脾約(비약): 胃熱津虧·大便堅·小便數 → **麻子仁丸(마자인환)**
    (腑實의 정도에 이르지 않은 경미한 양명 열결)

9. 현대 임상 사례 및 적용

사례 1: 습관성 변비 (노인)

• 환자: 72세 남성, 대변 3~4일에 1회, 대변 건조하고 양(羊)처럼 동글동글
• 소변: 빈삭, 하루 10회 이상, 양은 적지 않음
• 복부: 뚜렷한 복통·복만 없음
• 설맥: 舌紅(설홍), 苔薄黃乾(태박황건), 脈細而澀(맥세이삽)
• 분석: 노인으로 陰津(음진) 부족 + 胃腸(위장)의 잔여 조열(燥熱) → 전형적 脾約(비약)
• 처방: 麻子仁丸(마자인환) 가감 또는 탕제화(湯劑化)하여 투여
• 가감: 생지황(生地黃)·현삼(玄蔘) 등 양음약 가미 가능

사례 2: 열병 후 변비

• 환자: 45세 여성, 독감 후 고열이 해소되었으나 수일간 대변 불통
• 증상: 대변 건조, 소변 맑고 잦음, 복부 약간 팽만하나 눌러도 심하게 아프지 않음
• 분석: 열병(熱病) 후 진액 소모 + 잔여 위열(胃熱) → 脾約(비약)의 병기
• 처방: 麻子仁丸(마자인환) 혹은 탕제로 변환

사례 3: 임산부·산후 변비

• 환자: 35세 여성, 산후 2주, 대변 5일 불통
• 증상: 대변 건조·경결, 소변 자주, 출혈로 인한 혈허(血虛)·진액 부족
• 설맥: 舌淡紅(설담홍)·少苔(소태), 脈細澀(맥세삽)
• 분석: 산후 혈허(血虛)·진액부족 + 장조(腸燥) → 脾約(비약) 유사 병기
• 처방: 麻子仁丸(마자인환) 가감 (大黃(대황) 감량, 當歸(당귀)·生地(생지) 가미)
• 주의: 산후이므로 攻下力(공하력)을 억제하고 養血潤腸(양혈윤장) 비중을 높임

사례 4: 당뇨병 환자의 만성 변비

• 환자: 60세 남성, 2형 당뇨병 10년, 만성 변비
• 증상: 소변 빈삭(당뇨 자체), 대변 건조 3~5일에 1회, 구건(口乾)
• 설맥: 舌紅少津(설홍소진), 苔黃燥(태황조), 脈弦細澀(맥현세삽)
• 분석: 消渴(소갈)의 陰虛燥熱(음허조열) 체질 → 위장 조열 + 진액 소모 → 脾約(비약)과 병기 일치
• 처방: 麻子仁丸(마자인환) + 養陰生津(양음생진)약 (麥門冬(맥문동)·生地黃(생지황)·天花粉(천화분) 등)

사례 5: 소아 변비

• 환자: 8세 남아, 대변 3~4일에 1회, 토끼 변
• 식습관: 고열량·자극적 음식 편식, 수분 섭취 부족
• 증상: 소변 정상~빈삭, 복부 약간 팽만, 설질홍(舌質紅)
• 분석: 소아의 위장 적열(積熱) + 음식 부절(不節) → 胃强(위강)의 조열 → 脾約(비약) 경향
• 처방: 麻子仁丸(마자인환) 소량 (용량 조절 필수), 식이 교정 병행

10. 오해하기 쉬운 지점

오해 1: "脾約(비약)"을 脾虛(비허)로 잘못 이해

• ❌ 脾約(비약) ≠ 脾氣虛(비기허)
• ✅ 脾約(비약) = 脾(비)가 胃熱(위열)에 의해 억제·구속된 상태
• 脾(비) 자체가 본질적으로 허약한 것이 아니라, 胃(위)의 과성(過盛)에 의해 상대적으로 기능이 제약된 것
• 따라서 치법도 補脾(보비)가 아니라 泄胃熱(사위열)+潤腸(윤장)이 핵심

오해 2: 大黃(대황)이 들어있으니 承氣湯(승기탕)과 같다

• ❌ 같은 大黃(대황)이라도 제형(劑型)에 따라 작용 강도가 완전히 다름
• 承氣湯(승기탕)의 大黃(대황): 湯劑(탕제) → 급격하고 강력한 사하(瀉下)
• 麻子仁丸(마자인환)의 大黃(대황): 丸劑(환제) → 완만한 통변(通便)
• 또한 麻子仁(마자인)·杏仁(행인)·芍藥(작약)·蜂蜜(봉밀)이 가세하여 전체적으로 潤(윤)·緩(완)의 성격을 부여

오해 3: 小便數(소변삭)를 단순한 빈뇨(頻尿)로 봄

• 여기서의 小便數(소변삭)는 膀胱(방광)이나 腎(신)의 문제가 아님
• 脾(비)의 수액 분배 이상으로 인해 진액이 대장 대신 방광으로 편향적으로 유입된 결과
• 따라서 빈뇨를 치료하는 것이 아니라, 脾(비)의 수포 기능을 회복시키면 소변도 자연히 정상화됨

오해 4: 단순 변비에 모두 쓸 수 있다

• ❌ 麻子仁丸(마자인환)은 脾約(비약) 병기에만 적합
• 寒秘(한비: 冷秘) → 溫陽通便(온양통변) (예: 半硫丸(반유환), 大黃附子湯(대황부자탕))
• 氣秘(기비) → 行氣導滯(행기도체) (예: 六磨湯(육마탕))
• 血虛(혈허) 변비 → 養血潤燥(양혈윤조) (예: 潤腸丸(윤장환))
• 陰虛(음허) 변비(위열 없이) → 增液(증액) (예: 增液湯(증액탕))

11. 현대 생리학적 해석 (보조적 참고)

주의: 이러한 현대적 대응은 어디까지나 참고이며, 경전의 장부(臟腑)·기화(氣化)·진액 대사 모델의 논리를 대체할 수 없다.

12. 임상 가감 지침

탕제화(湯劑化) 시 참고 용량 (현대 임상)

자주 쓰이는 가감

13. 종합 정리

┌──────────────────────────────────────────────────────┐
│                    脾約證 종합 정리                     │
├──────────────────────────────────────────────────────┤
│ 병위: 脾·胃·大腸(비·위·대장)                           │
│ 병기: 胃熱偏盛(위열편성) → 脾의 津液輸布 제약           │
│       → 津液偏滲膀胱(진액편삼방광)                      │
│       → 小便數(소변삭) + 大便堅(대변견)                 │
│ 맥:   跗陽脈 浮而澀(부양맥 부이삽)                     │
│ 치법: 潤腸泄熱·行氣緩下(윤장사열·행기완하)              │
│ 방:   麻子仁丸(마자인환)                               │
│       = 潤腸(麻子仁·杏仁·蜜)                           │
│       + 泄熱行氣(小承氣湯: 大黃·枳實·厚朴)             │
│       + 養陰斂津(芍藥)                                 │
│ 제형: 丸劑(환제) → 緩下(완하), 急攻을 피함              │
│ 복용: 소량 빈복, 효과 나타나면 중단                     │
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이 조문은 仲景(중경)이 같은 陽明(양명) 범주 안에서도 병기의 경중(輕重)·허실(虛實)·급완(急緩)에 따라 치법과 제형을 정밀하게 구분하는 대표적 사례이다. 腑實(부실)에 이르지 않은 경미한 胃熱(위열)·津虧(진휴) 변비에 대해, 峻下(준하)가 아닌 潤下(윤하)·緩下(완하)로 접근하는 지혜가 담겨 있다.