條文 第二百四十六

1. 조문 원문

水之為病，其脈沉小，屬少陰；浮者為風，無水虛脹者，為氣.
水，發其汗即已.
脈沉者宜麻黃附子湯；浮者宜杏子湯.

麻黃附子湯方：麻黃三兩 甘草二兩 附子一枚(炮)
上三味，以水七升，先煮麻黃，去上沫，內諸藥，煮取二升半，溫服八方，日三服.

杏子湯方：未見，恐是麻黃杏仁甘草石膏湯

2. 직역

물[水(수)]이 병이 되는 경우, 그 맥이 沉小(침소)하면 少陰(소음)에 속하고, 맥이 浮(부)한 것은 風(풍)이 되며, 실제 水(수)가 없이 虛脹(허창)한 것은 氣(기)가 된다.

水病(수병)은 그 땀을 발하면 곧 낫는다.

맥이 沉(침)한 자에게는 마땅히 麻黃附子湯(마황부자탕)을 쓰고, 맥이 浮(부)한 자에게는 마땅히 杏子湯(행자탕)을 쓴다.

3. 의역

水腫(수종)이라는 질환에는 세 가지 유형이 있다. 첫째, 맥이 가라앉고 가늘면[沉小(침소)] 이는 少陰(소음)의 陽虛(양허)에 속하는 水病(수병)이다. 둘째, 맥이 뜨면[浮(부)] 이는 風邪(풍사)가 표(表)를 침범하여 水液(수액) 대사를 장애한 것이다. 셋째, 실제 수종이 없는데도 복부가 허하게 그득한 것은 氣(기)의 울체에 속하는 것이지, 진정한 水病(수병)이 아니다.

수병의 치료 대원칙은 발한법(發汗法)이다. 단, 맥이 沉(침)한 少陰(소음) 양허 수병에는 麻黃附子湯(마황부자탕)으로 온양(溫陽)과 발한(發汗)을 겸하고, 맥이 浮(부)한 풍수(風水) 수병에는 杏子湯(행자탕)으로 선폐(宣肺)와 발한(發汗)을 위주로 한다.

4. 핵심 요지

水病(수병)의 진단에서 맥상(脈象)은 병위(病位)와 병성(病性)을 결정하는 핵심 지표이다. 같은 수종이라도 맥이 沉小(침소)하면 少陰(소음) 양허에 속하여 溫陽發汗(온양발한)하고, 맥이 浮(부)하면 風邪(풍사)가 표에 있어 宣肺發汗(선폐발한)한다. 그리고 실제 水(수)가 없는 虛脹(허창)은 氣病(기병)으로 감별해야 한다. 치법의 대원칙은 "발한(發汗)"이지만, 맥증에 따라 방제를 달리한다.

5. 글자별·구절별 해석

제1구: "水之為病(수지위병)"

• 水(수): 여기서는 단순한 '물'이 아니라, 체내에 정체된 水液(수액)·水濕(수습)·水腫(수종)을 총칭한다. 『金匱要略(금궤요략)』 水氣病篇(수기병편)의 핵심 주제이다.
• 之為病(지위병): "~이 병이 되는 것은…"이라는 구문. 張仲景(장중경)이 특정 병증을 총론적으로 제시할 때 쓰는 전형적 문형이다.

제2구: "其脈沉小(기맥침소), 屬少陰(속소음)"

• 沉(침): 맥이 깊이 가라앉아 중(重)하게 눌러야 만져지는 맥상. 裏證(리증), 陽氣不足(양기부족), 寒(한)을 반영한다.
• 小(소): 맥이 가늘고 힘이 약한 상태. 氣血不足(기혈부족), 陽虛(양허)를 시사한다.
• 沉小(침소) 조합: 陽氣(양기)가 쇠약하여 맥을 충실하게 고동시키지 못하고, 기혈이 표면으로 나오지 못하는 상태. 이는 곧 腎陽虛(신양허)의 전형적 맥상이다.
• 屬少陰(속소음): 六經(육경) 체계에서 少陰(소음)은 心腎(심신)에 배속되며, 특히 여기서는 腎(신)의 陽氣(양기) 쇠약을 의미한다. 腎(신)은 水液(수액)을 주관[主水(주수)]하므로, 腎陽(신양)이 허하면 水液(수액)을 기화(氣化)·배설하지 못하여 水腫(수종)이 발생한다.

임상적 함의: 脈沉小(맥침소)만으로 少陰(소음)이라 단정하는 것은, 맥상이 병위와 병성을 직접 반영한다는 仲景(중경)의 辨脈(변맥) 원칙을 보여준다.

제3구: "浮者為風(부자위풍)"

• 浮(부): 맥이 겉에 떠 있어 가볍게 눌러도 만져지는 상태. 表證(표증), 外邪(외사), 正氣(정기)가 외부에서 사(邪)와 항쟁함을 반영한다.
• 風(풍): 여기서는 風邪(풍사)가 피부·폐위(肺衛)를 침범한 것을 가리킨다. 風邪(풍사)는 表(표)를 폐색하여 衛氣(위기)의 선발(宣發) 기능을 장애하고, 이로 인해 水液(수액)이 피부 아래에 정체되어 風水(풍수)가 된다.
• 浮者為風(부자위풍): 맥이 부(浮)한 수종 환자는, 그 원인이 風邪(풍사)의 外襲(외습)에 있다는 뜻이다.

보충: 『金匱要略(금궤요략)』에서 水氣病(수기병)을 風水(풍수)·皮水(피수)·正水(정수)·石水(석수)·黃汗(황한) 등으로 분류하는데, "浮者為風(부자위풍)"은 그 중 風水(풍수)에 해당한다.

제4구: "無水虛脹者(무수허창자), 為氣(위기)"

• 無水(무수): 실제로 水液(수액)이 정체되어 있지 않음. 즉, 눌러보면 함요부종(凹陷浮腫)이 없고, 복수(腹水)도 없다.
• 虛脹(허창): 허하게 부풀어 오른 느낌. 그득하면서도 실질적 충만감이 없고, 누르면 저항이 약하다.
• 為氣(위기): 이것은 水病(수병)이 아니라 氣(기)의 정체[氣滯(기체)] 또는 氣虛(기허)로 인한 脹滿(창만)이다.

감별 진단적 의의: 이 구절은 水腫(수종)과 氣脹(기창)의 감별을 명확히 하고 있다. 임상에서 부종처럼 보이지만 실제로는 水液(수액) 정체가 아닌 경우를 주의하라는 뜻이다. 이는 현대 임상에서 기능성 복부팽만(functional abdominal distension)과 실질적 부종(edema)을 구분하는 것과 상통한다.

제5구: "水, 發其汗即已(수, 발기한즉이)"

• 發其汗(발기한): 발한법(發汗法). 땀을 내어 體表(체표)의 水液(수액)과 邪氣(사기)를 함께 배출한다.
• 即已(즉이): "곧 낫는다." 발한이 수병 치료의 핵심 대법임을 강조하는 표현.

이론적 근거: 肺(폐)는 通調水道(통조수도), 主皮毛(주피모)하여 水液(수액) 대사의 상위 조절자이다. 발한은 肺氣(폐기)를 宣發(선발)시켜 體表(체표)에 울체된 水液(수액)을 배출하는 방법이다. 이는 "提壺揭蓋(제호게개, 주전자 뚜껑을 여는 것)"의 비유로 설명되며, 상부를 열어 하부의 水道(수도)까지 소통시키는 원리이다.

단, 주의: "發其汗即已(발기한즉이)"는 대원칙일 뿐, 모든 수병에 발한만으로 충분하다는 뜻은 아니다. 병정(病情)의 경중과 허실에 따라 利水(이수)·溫陽(온양) 등을 겸해야 한다.

제6구: "脈沉者宜麻黃附子湯(맥침자의마황부자탕)"

• 脈沉(맥침): 앞서 "沉小, 屬少陰(침소, 속소음)"에 대응. 少陰(소음) 陽虛(양허) 수병.
• 宜(의): "마땅히 ~을 써야 한다." 필수적 처방임을 시사.
• 麻黃附子湯(마황부자탕): 溫陽(온양) + 發汗(발한)을 겸하는 처방. 陽虛(양허) 상태에서 단순히 麻黃(마황)만 쓰면 正氣(정기)가 더 손상되므로, 附子(부자)로 陽氣(양기)를 보충하면서 발한한다.

제7구: "浮者宜杏子湯(부자의행자탕)"

• 脈浮(맥부): 앞서 "浮者為風(부자위풍)"에 대응. 風水(풍수) 表證(표증).
• 杏子湯(행자탕): 원문에 "未見(미견)"이라 하여 방문(方文)이 전하지 않으며, 주석가들은 麻黃杏仁甘草石膏湯(마황행인감초석고탕, 마행감석탕)으로 추정한다.

6. 병기(病機) 분석

6-1. 少陰(소음) 陽虛(양허) 水病(수병)의 병기

腎陽虛衰(신양허쇠)
  → 氣化(기화) 기능 저하
    → 水液(수액)을 증발·배설하지 못함
      → 水液(수액)이 體表(체표)·肌膚(기부)에 범람
        → 水腫(수종) 발생
          → 陽虛(양허)이므로 脈沉小(맥침소)
            → 치법: 溫陽發汗(온양발한) = 麻黃附子湯(마황부자탕)

핵심 기전: 腎(신)은 主水(주수)하여 전신의 水液(수액) 대사를 통제한다. 腎陽(신양)이 허하면 膀胱(방광)의 氣化(기화)가 실조되고, 三焦(삼초)의 水道(수도) 통리(通利)가 장애되어 水液(수액)이 범람한다. 이 경우 단순 발한은 陽氣(양기)를 더 소모시킬 위험이 있으므로, 반드시 溫陽(온양)을 겸해야 한다.

6-2. 風水(풍수) 表實(표실) 水病(수병)의 병기

風邪(풍사) 외습(外襲)
  → 肺衛(폐위) 기능 장애
    → 肺(폐)의 宣發肅降(선발숙강) 실조
      → 通調水道(통조수도) 장애
        → 水液(수액)이 피부에 정체
          → 風水(풍수): 부종 + 表證(표증) 증상
            → 脈浮(맥부)
              → 치법: 宣肺發汗(선폐발한) = 杏子湯(행자탕)

핵심 기전: 風邪(풍사)가 體表(체표)를 폐색하면, 衛氣(위기)의 순행이 불리해지고, 肺(폐)의 宣發(선발) 기능이 억제된다. 肺(폐)가 水道(수도)를 통조(通調)하지 못하면 수액이 피부 아래에 쌓인다. 이 경우 正氣(정기)는 아직 건재하므로 脈浮(맥부)하고, 발한으로 表邪(표사)를 풀어주면 수도가 자연히 회복된다.

6-3. 氣脹(기창)의 병기 (감별)

氣機鬱滯(기기울체) 또는 脾氣虛弱(비기허약)
  → 氣(기)의 승강출입(升降出入) 장애
    → 복부 팽만감(虛脹)
      → 실제 水液(수액) 정체는 없음
        → "無水(무수)" → 水病(수병)이 아님
          → 치법: 水病(수병)의 발한법이 아니라, 行氣(행기) 또는 補氣(보기) 위주

7. 처방 분석

7-1. 麻黃附子湯(마황부자탕)

배오(配伍) 분석

(1) 麻黃(마황) + 附子(부자)의 배합 핵심

이 조합은 溫經發汗(온경발한)의 전형이다.

• 麻黃(마황)은 辛溫(신온)하여 발산력이 강하지만, 陽虛(양허) 환자에게 단독 사용하면 陽氣(양기)가 땀과 함께 외탈(外脫)할 위험이 있다.
• 附子(부자)는 大辛大熱(대신대열)하여 腎陽(신양)을 온보(溫補)하고, 체내의 陽氣(양기)를 강화하여 麻黃(마황)의 발한을 뒷받침한다.
• 따라서 附子(부자)가 陽氣(양기)의 근본을 지키는 가운데, 麻黃(마황)이 표면의 수사(水邪)를 발산시키는 구조이다.

(2) 『傷寒論(상한론)』 麻黃細辛附子湯(마황세신부자탕)과의 비교

(3) 煎服法(전복법) 해설

• "先煮麻黃, 去上沫(선자마황, 거상말)": 麻黃(마황)을 먼저 끓여 거품을 제거한다. 이 거품에는 사람을 번조(煩躁)하게 하는 성분이 있다고 전통적으로 인식되었다. 현대적으로는 揮發性(휘발성) 알칼로이드의 일부를 제거하여 심계(心悸)·번조(번조) 등 부작용을 줄이는 의미로 해석한다.
• "溫服八合(온복팔합), 日三服(일삼복)": 하루 3회, 매회 약 160mL(八合) 정도를 따뜻하게 복용한다. 온복(溫服)은 약의 辛溫(신온)한 성질을 극대화하고, 위장에 대한 자극을 줄인다.

7-2. 杏子湯(행자탕) — 推定: 麻黃杏仁甘草石膏湯(마황행인감초석고탕)

원문에 "未見(미견)"이라 하여 方文(방문)이 유실되었다. 歷代(역대) 주석가들의 대다수가 麻杏甘石湯(마행감석탕)으로 추정한다. 그 근거와 분석은 다음과 같다.

추정 근거

1. "杏子(행자)"라는 명칭: 杏仁(행인)이 주약(主藥)임을 시사한다.
2. 脈浮(맥부): 표증(表證)이 있으므로 麻黃(마황)으로 발한해야 한다.
3. 風水(풍수)의 병성: 풍사(風邪)가 폐위(肺衛)를 침범한 것이므로, 宣肺(선폐)가 필요하다. 杏仁(행인)은 降肺氣(강폐기)·利水(이수)의 작용이 있다.
4. 맥부(脈浮)인데 沉(침)이 아니므로: 양허(陽虛)가 아니라 表實(표실) 또는 表熱(표열) 경향이 있을 수 있다. 石膏(석고)의 淸熱(청열) 기능이 필요할 수 있다.

만약 麻杏甘石湯(마행감석탕)이라면

다른 추정설

일부 학자는 杏子湯(행자탕)이 독립 처방으로 麻黃(마황)·杏仁(행인)·甘草(감초) 3미(味)로 구성된 것이라 추정하기도 한다. 이 경우 石膏(석고)가 없으므로, 한성(寒性) 풍수에도 적용 가능하다는 논리이다. 그러나 현전하는 문헌 근거가 불충분하여 확정하기 어렵다.

8. 유사 조문·관련 조문 비교

8-1. 『金匱要略(금궤요략)』 수기병편 관련 조문

8-2. 『傷寒論(상한론)』 관련 조문

8-3. 核心 감별표: 水病(수병) 세 유형

9. 임상 사례 및 응용

사례 1: 少陰(소음) 양허 수종 — 麻黃附子湯(마황부자탕) 적용

환자: 68세 여성. 만성 신부전(CKD) 기왕력. 양 하지 부종이 오전보다 오후에 심해지고, 특히 겨울에 악화됨.

증상: 안면·하지 부종, 畏寒(외한), 手足冷(수족냉), 소변량 감소, 소변 색이 맑음, 倦怠(권태), 식욕 저하.

맥상: 沉細無力(침세무력).

설상: 舌淡胖(설담반), 苔白滑(태백활), 齒痕(치흔) 있음.

변증: 少陰(소음) 腎陽虛(신양허), 水液(수액) 범람.

치법: 溫陽利水(온양이수), 발한 보조.

처방: 麻黃附子湯(마황부자탕) 가감. 麻黃(마황)을 소량으로 시작하여 발한 강도를 조절하고, 附子(부자)의 용량을 충분히 하여 溫陽(온양)을 강화. 필요 시 茯苓(복령)·白朮(백출)을 가하여 利水(이수) 강화.

사례 2: 風水(풍수) — 杏子湯(행자탕) 적용

환자: 35세 남성. 감기 후 갑자기 안면 부종이 발생하여 내원.

증상: 안면 부종(특히 눈꺼풀), 미열, 惡風(오풍), 기침, 소변량 감소, 관절 은근한 통증.

맥상: 浮數(부삭).

설상: 舌紅(설홍), 苔薄白(태박백) 또는 薄黃(박황).

변증: 風水(풍수). 風邪(풍사)가 肺衛(폐위)를 침범하여 水道(수도) 통조 장애.

치법: 宣肺發汗(선폐발한), 淸熱利水(청열이수).

처방: 麻杏甘石湯(마행감석탕) 가감. 浮萍(부평)·白茅根(백모근) 등을 가하여 利水(이수) 강화.

현대 의학적 대응: 급성 사구체 신염(acute glomerulonephritis)의 초기 양상과 유사하다. 상기도 감염 후 1~2주 내에 부종·혈뇨·단백뇨가 나타나는 패턴이 風水(풍수)의 병기와 상통한다.

사례 3: 氣脹(기창) 감별

환자: 52세 여성. 복부 팽만감을 호소. 초음파상 복수 없음. 압진 시 부드럽고 저항감 없음.

증상: 복부 膨滿(팽만), 식후 악화, 한숨을 잘 쉼, 트림, 대변 불규칙.

맥상: 弦細(현세).

설상: 舌淡(설담), 苔薄白(태박백).

변증: 肝鬱脾虛(간울비허), 氣滯(기체).

치법: 疏肝理氣(소간이기), 健脾(건비).

처방: 逍遙散(소요산) 또는 四逆散(사역산) 가감. 발한법이나 이수법은 불필요.

감별 포인트: "無水虛脹者, 為氣(무수허창자, 위기)"의 전형적 예. 수종으로 오인하여 이수제를 쓰면 津液(진액)을 손상하고 脾(비)를 더 약하게 할 수 있다.

10. 오해하기 쉬운 지점

① "發其汗即已(발기한즉이)"를 모든 수병에 적용하는 오류

이 문장은 體表(체표)에 水邪(수사)가 있는 수병에 해당하는 대원칙이다. 正水(정수)·石水(석수)처럼 裏(리)의 깊은 곳에 수음(水飮)이 정체된 경우에는 발한만으로 부족하며, 溫陽化氣(온양화기)·利水滲濕(이수삼습)·逐水(축수) 등을 병용해야 한다.

② 麻黃附子湯(마황부자탕)과 麻黃附子細辛湯(마황부자세신탕)의 혼동

두 처방 모두 麻黃(마황)+附子(부자) 구조이지만:

• 麻黃附子湯(마황부자탕): 甘草(감초) 포함. 수기병(水氣病) 치료. 이수(利水) 목적이 강함.
• 麻黃附子細辛湯(마황부자세신탕): 細辛(세신) 포함. 소음 외감(外感) 치료. 해표(解表) 목적이 강함.

③ 杏子湯(행자탕)을 麻杏甘石湯(마행감석탕)으로 확정하는 것

이는 어디까지나 추정이다. 방문(方文)이 유실되었으므로, 임상에서는 맥증(脈證)에 따라 유연하게 대응해야 한다. 맥부(脈浮)하면서 熱象(열상)이 뚜렷하면 麻杏甘石湯(마행감석탕)이 적절하고, 맥부(脈浮)하면서 寒象(한상)이면 越婢湯(월비탕) 등을 고려할 수도 있다.

④ 脈(맥)만으로 치법을 결정하는 것의 한계

본 조문은 맥상 중심으로 치법을 나누고 있지만, 이는 교학(敎學)적 간결함을 위한 것이다. 실제 임상에서는 맥상 외에도 증상 전체, 설상, 체질, 병정(病程) 등을 종합하여 판단해야 한다. 仲景(중경)의 다른 조문들에서도 "맥부(脈浮)이면서 동시에 다른 증상"을 감별하는 예가 많다.

11. 현대 생리학적 참고 해석

주의: 이 대응은 참고적 이해를 위한 것이며, 한의학의 고유한 논리 체계를 대체하지 않는다.

12. 총괄 요약

본 조문은 『金匱要略(금궤요략)』 수기병(水氣病) 총론의 핵심 조문으로서, 다음 세 가지를 체계적으로 제시한다:

1. 수병의 유형 분류: 맥상을 기준으로 少陰水(소음수)[脈沉小(맥침소)]·風水(풍수)[脈浮(맥부)]·氣脹(기창)[無水虛脹(무수허창)]의 3분류.

1. 치료 대원칙: "發其汗即已(발기한즉이)" — 체표의 수사(水邪)는 발한으로 제거한다.

1. 맥증에 따른 처방 선택:

• 脈沉(맥침) → 陽虛(양허) → 麻黃附子湯(마황부자탕): 溫陽(온양) + 發汗(발한)
• 脈浮(맥부) → 風邪(풍사) → 杏子湯(행자탕): 宣肺(선폐) + 發汗(발한)

이 조문의 학술적 가치는, 같은 "발한"이라는 대법 아래에서도 병기의 虛實(허실)·寒熱(한열)에 따라 처방을 근본적으로 달리해야 한다는 辨證論治(변증론치)의 원칙을 명쾌하게 보여준다는 데 있다.