條文 第二百七十四

1. 조문 원문

男子黃，小便自利，當與虛勞小建中湯.

麻黃醇酒湯：治黃疸.
麻黃三兩 上一味，以美清酒五升，煮去二升半，頓服盡.
冬月用酒，春月用水煮之.

2. 직역

전반부:
남자가 황달이 나타나는데, 소변은 저절로 잘 나온다면, 마땅히 허로(虛勞)의 소건중탕(小建中湯)을 주어야 한다.

후반부:
마황순주탕(麻黃醇酒湯)은 황달을 치료한다.
마황(麻黃) 3량(兩). 위의 한 가지 약물을 미청주(美清酒: 좋은 맑은 술) 5승(升)으로 달여서 2승반(升半)을 버리고[남은 2승반을 취하여], 한 번에 다 마신다.
겨울에는 술을 사용하고, 봄에는 물로 달인다.

3. 의역

전반부:
남자에게 황달이 나타나되 소변이 원활하게 잘 나간다면, 이는 습열(濕熱)이 안에 울체(鬱滯)된 것이 아니라 비위(脾胃)의 허약, 즉 중초(中焦)의 기혈(氣血) 부족으로 인한 허황(虛黃)이므로, 『금궤요략(金匱要略)』 허로(虛勞)편의 소건중탕(小建中湯)을 써서 중초를 보하고 기혈을 자양해야 한다.

후반부:
마황순주탕(麻黃醇酒湯)은 황달을 치료하는 처방으로, 마황(麻黃) 단미(單味)를 술로 달여서 한 번에 복용하여 발한(發汗)을 통해 표(表)에 울체된 습열(濕熱)을 풀어내는 치법이다. 겨울에는 술을 사용하여 발산력을 강화하고, 봄에는 물로 달여서 발산이 과하지 않게 한다.

4. 핵심 요지

본 조문은 황달의 변증(辨證) 분류에서 두 가지 서로 다른 병기(病機)를 감별하여 치법을 나누는 핵심적인 내용을 담고 있다.

"소변자리(小便自利)"가 감별의 핵심 관건이다. 황달인데 소변이 잘 나간다면, 습열이 안에 저류(貯留)된 것이 아니므로, 이습퇴황(利濕退黃)의 치법이 아니라 보허(補虛)의 치법으로 전환해야 한다.

5. 글자별·구절별 해석

전반부: 男子黃，小便自利，當與虛勞小建中湯

• 男子(남자): 여기서 남자를 특정한 이유에 대해 여러 해석이 있다. ① 남자는 양(陽)에 속하고 노역(勞役)이 많아 기혈을 상하기 쉬우므로, 허로(虛勞)로 인한 황달이 발생하기 쉽다는 임상적 맥락을 제시한 것. ② 당시 사회적으로 과로·주색(酒色)이 남자에게 흔했음을 반영. ③ 단순히 증례 제시의 방식일 수 있다.

• 黃(황): 피부와 면색(面色)이 노랗게 변하는 것, 즉 황달(黃疸)을 가리킨다. 그러나 여기서의 '황(黃)'은 습열(濕熱)에 의한 선황(鮮黃)·등황(橙黃)이 아니라, 위황(萎黃) — 얼굴과 피부가 누렇게 뜨되 윤기가 없고 어둡게 시드는 빛깔을 의미한다. 이를 황(黃)이되 불택(不澤)이라 표현하기도 한다.

• 小便自利(소변자리):
• 自(자): '저절로', '자연히'
• 利(리): 통창(通暢)하다, 잘 나간다
• 소변이 저절로 원활하게 나간다는 것은, 습(濕)이 하초(下焦)에 정체(停滯)되어 있지 않다는 것을 의미한다.
• 일반적 황달(습열발황)에서는 소변불리(小便不利) 혹은 소변황적(小便黃赤)이 특징적이다. 습열이 울결(鬱結)되어 배출되지 못하고 담즙(膽汁)이 혈중으로 역류하여 피부가 노래지기 때문이다.
• 반대로 소변이 잘 나간다는 것은, 습열의 울체가 주된 병기가 아니라, 비위(脾胃)의 생화(生化) 기능이 약하여 기혈(氣血)을 충분히 생성하지 못하고, 영혈(營血)이 부족하여 피부에 윤기와 혈색을 주지 못하는 허증(虛證)임을 보여준다.

• 當與(당여): '마땅히 ~을 주어야 한다.' 치법의 방향을 확정짓는 단어.

• 虛勞小建中湯(허로소건중탕):
• 虛勞(허로): 『금궤요략(金匱要略)』 「혈비허로병맥증병치(血痹虛勞病脈證幷治)」편을 가리킨다. 이 편에서 소건중탕(小建中湯)이 등장한다.
• 小建中湯(소건중탕): 중초(中焦)를 세우고[建], 비위를 보하며, 기혈을 자양하는 대표 처방.
• 장중경(張仲景)이 '허로소건중탕'이라 한 것은, 단순히 처방명을 지시한 것이 아니라, 이 황달의 본질이 '허로(虛勞)'라는 병기에 속한다는 진단적 판단을 내포하고 있다.

후반부: 麻黃醇酒湯

• 麻黃醇酒湯(마황순주탕):
• 麻黃(마황): 발한해표(發汗解表)하고 선폐이수(宣肺利水)하는 약물. 성미(性味)는 신온(辛溫).
• 醇酒(순주): 좋은 술, 맑은 순한 술. '醇(순)'은 순수하고 진한 술을 의미한다.
• 美清酒(미청주): '아름다운 맑은 술'로, 양조(釀造)가 잘 된 맑은 술을 가리킨다.

• 煮去二升半(자거이승반): '달여서 2승반을 없앤다(증발시킨다).' 5승에서 2승반을 줄이면 2승반이 남는다.

• 頓服盡(돈복진):
• 頓(돈): 한 번에
• 服盡(복진): 다 마신다
• 2승반을 한 번에 전부 복용한다는 것은, 약력(藥力)을 집중시켜 일거에 발한(發汗)하려는 치법이다.

• 冬月用酒，春月用水煮之(동월용주, 춘월용수자지):
• 겨울[冬月(동월)]: 한기(寒氣)가 왕성하므로 주리(腠理)가 폐밀(閉密)하여 발한이 어렵다. 따라서 술의 신열(辛熱)·통행(通行) 작용을 빌어 발한력을 강화한다.
• 봄[春月(춘월)]: 양기(陽氣)가 상승하고 주리가 열리기 시작하므로, 술을 쓰면 발한이 과도해질 수 있다. 따라서 물[水(수)]로 달여 약력을 완화한다.
• 이것은 인시제의(因時制宜), 즉 계절에 따라 치법을 조절하는 원칙을 보여주는 중요한 부분이다.

6. 병기 분석

6-1. 소건중탕증(小建中湯證)의 병기

원인: 과로(過勞)·구병(久病)·음식부절(飲食不節) 등으로 비위(脾胃) 손상
  ↓
병위: 중초(中焦) — 비위(脾胃)
  ↓
병성: 허한(虛寒) / 기혈양허(氣血兩虛)
  ↓
기혈진액 변화:
  - 비(脾)의 운화(運化) 저하 → 수곡정미(水穀精微) 흡수 부족
  - 영혈(營血) 생성 부족 → 피부·면색에 혈색을 줄 수 없음
  - 비(脾)는 습(濕)을 운화하지만, 여기서는 습이 주범이 아님
  - 소변은 잘 나감 → 습의 정체가 아니라 혈허(血虛)가 주체
  ↓
증상 발생:
  - 面色萎黃(면색위황): 누렇게 시들고 윤기 없는 안색
  - 小便自利(소변자리): 소변 정상
  - (부수 증상 추정) 피로, 식욕부진, 복통, 심계(心悸), 사지무력 등
  ↓
치법: 온중보허(溫中補虛), 건비양혈(健脾養血), 조화영위(調和營衛)
  ↓
처방: 小建中湯(소건중탕)

왜 이습퇴황(利濕退黃) 치법을 쓰지 않는가?

황달의 가장 흔한 병기는 습열(濕熱)이 간담(肝膽)에 울결되어 담즙(膽汁)이 외넘(外溢)하는 것이다. 이 경우 소변불리(小便不利)·소변황적(小便黃赤)이 나타나는데, 이는 습열이 하초로 빠지면서 소변에 반영되기 때문이다.

그러나 본 조문에서는 소변이 자리(自利)하므로:

• 습열의 울결이 주된 문제가 아니다.
• 담즙의 병리적 역류가 아니라, 비허(脾虛)로 인한 기혈 부족이 피부의 위황(萎黃)을 초래한다.
• 이것은 엄밀히 말하면 '황달(黃疸)'이라기보다는 위황(萎黃)에 가깝다.

후세 의가들은 이를 "黃疸有虛實之分(황달유허실지분)"의 전형적 근거로 삼았다.

6-2. 마황순주탕증(麻黃醇酒湯證)의 병기

원인: 풍습(風濕)·습열(濕熱)이 표(表)에 울체
  ↓
병위: 표(表) — 피모(皮毛)·주리(腠理)·위분(衛分)
  ↓
병성: 표실(表實) — 사기(邪氣)가 겉에 막혀 있음
  ↓
기혈진액 변화:
  - 습열(濕熱) 혹은 습사(濕邪)가 표(表)에 울결
  - 주리(腠理) 폐색 → 사기가 밖으로 나가지 못함
  - 습(濕)이 피부에 머물며 황색(黃色) 발현
  ↓
증상 발생:
  - 피부 황달(黃疸)
  - 발한 불능(不能) 또는 부족
  - (추정) 무한(無汗), 신중(身重), 발열(發熱) 등 표증(表證)
  ↓
치법: 발한해표(發汗解表), 산습퇴황(散濕退黃)
  ↓
처방: 麻黃醇酒湯(마황순주탕) — 마황(麻黃) 단미(單味) + 술

마황(麻黃)의 역할:

• 개주리(開腠理): 주리를 열어 땀을 내게 함
• 선폐(宣肺): 폐기(肺氣)를 펴서 수도(水道)를 통조(通調)
• 이수(利水): 습사(濕邪)를 발한과 이뇨를 통해 배출

술[酒(주)]의 역할:

• 신열(辛熱)·통행(通行)하는 성질로 약력(藥力)을 전신에 통달시킴
• 발산력(發散力)을 증강시킴
• 마황의 발한 작용을 보조하여 습(濕)을 표(表)를 통해 배출

단미(單味)의 의미:

• 처방이 마황(麻黃) 하나뿐이라는 것은, 병기가 단순하다는 뜻이다.
• 리증(裏證)이 없고, 순수한 표울(表鬱)이므로 한 가지 약으로 해결 가능하다.
• 이는 경방(經方)의 "병이 간단하면 약도 간단하다"는 원칙을 체현한다.

7. 방제 분석

7-1. 소건중탕(小建中湯)

방의(方義) 분석:

• 소건중탕(小建中湯)은 본래 계지탕(桂枝湯)에서 작약(芍藥)을 배로 늘리고 교이(膠飴)를 군약으로 추가한 것이다.
• 계지탕(桂枝湯)의 조화영위(調和營衛) 작용에, 교이(膠飴)의 감온보비(甘溫補脾)를 합하여, 중초를 세우는[建中] 방향으로 전환한 처방이다.
• 작약(芍藥)을 6량으로 배증(倍增)한 것은, 영혈(營血)을 수렴·자양하여 혈허(血虛)를 보충하는 의도이다.
• 계지(桂枝)와 작약(芍藥)의 배합은 양(陽)과 음(陰)의 조화, 기(氣)와 혈(血)의 겸보(兼補)를 구현한다.

7-2. 마황순주탕(麻黃醇酒湯)

왜 술인가?

• 『본초(本草)』에서 술은 "기미신열(氣味辛熱), 통행혈맥(通行血脈), 주달약세(助達藥勢)"라 했다.
• 습(濕)은 음사(陰邪)이므로 양성(陽性)인 술로 추동(推動)하면 발산이 용이하다.
• 마황(麻黃) 단미만으로는 약력이 부족할 수 있으나, 술이 약력을 전신에 골고루 퍼뜨리고 발한을 확실히 유도한다.

돈복(頓服)의 의의:

• 2승반(升半)을 한 번에 복용하는 것은 약력을 집중시켜 일거에 발한하려는 것이다.
• 소량 분복(分服)하면 약력이 분산되어 충분한 발한이 이루어지지 않을 수 있다.

8. 감별 분석: 황달의 치법 비교

8-1. 황달 관련 처방 비교표

8-2. 핵심 감별점

소변자리(小便自利) vs 소변불리(小便不利)

이것이 본 조문에서 가장 중요한 변증 기준이다.

• 소변불리(小便不利) → 습(濕)이 정체 → 이습(利濕) 치법 (인진호탕 등)
• 소변자리(小便自利) → 습이 아님 → 비허(脾虛) / 혈허(血虛) → 보허(補虛) 치법 (소건중탕)

이 논리는 『금궤요략(金匱要略)』 「황달병맥증병치(黃疸病脈證幷治)」편 전체를 관통하는 감별 원칙이다.

8-3. 위황(萎黃)과 황달(黃疸)의 감별

후세에 위황(萎黃)은 별도의 병증으로 분류되어, 황달과 구별되었다. 그러나 장중경(張仲景) 시대에는 '황(黃)'이라는 하나의 범주 안에서 허실을 감별했음을 본 조문이 보여준다.

9. 유사 조문 및 관련 조문

9-1. 『금궤요략(金匱要略)』 허로편(虛勞篇) 소건중탕 조문

虛勞裏急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽乾口燥，小建中湯主之.

• 허로(虛勞)의 제반 증상: 복중통(腹中痛), 심계(心悸), 사지산동(四肢酸疼), 인건구조(咽乾口燥) 등
• 이러한 기혈양허(氣血兩虛)의 바탕 위에 황달(면색위황)까지 나타난 것이 본 조문의 상황

9-2. 『금궤요략(金匱要略)』 황달편(黃疸篇) 인진호탕 조문

谷疸之為病，寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，久久發黃，為谷疸，茵陳蒿湯主之.

• 곡달(谷疸): 음식 관련 습열(濕熱) → 실증(實證)
• 소건중탕증과 대비: 동일하게 '발황(發黃)'이지만 허실이 다름

9-3. 『상한론(傷寒論)』 제236조

陽明病，發熱汗出者，此為熱越，不能發黃也. 但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在裏，身必發黃，茵陳蒿湯主之.

• 황달 발생의 조건: 열이 밖으로 발산되지 못하고[熱不得越(열부득월)] + 소변불리(小便不利) → 울열(鬱熱)이 피부로 증발(蒸發)하여 발황(發黃)
• 마황순주탕(麻黃醇酒湯)의 치법 논리와 대비: 표(表)가 막혀서 열이 나가지 못하면 → 발한으로 길을 열어준다

10. 임상 적용 사례

사례 1: 만성 빈혈로 인한 황안(黃顏)

환자: 40대 남성, 만성 피로, 식욕부진, 소화불량, 안면이 누렇고 윤기 없음, 소변 정상, 대변 무른 편, 맥세약(脈細弱), 설담(舌淡) 박백태(薄白苔)

분석:

• 면색위황(面色萎黃) + 소변자리(小便自利) + 비위허약 증상
• 습열 소견 없음
• 소건중탕(小建中湯) 가감(加減) 적응증

현대 의학적 대응: 철결핍성 빈혈, 만성 소모성 질환에 의한 영양결핍

사례 2: 산후(産後) 위황(萎黃)

환자: 30대 여성, 출산 후 안색이 누렇고 창백, 피로 심함, 모유 부족, 소변 정상, 맥세삽(脈細澀)

분석:

• 산후 기혈대허(氣血大虛)
• 조문에서 '남자(男子)'라 하였으나, 병기가 비위허약·기혈부족이므로 여성에게도 동일 적용
• 소건중탕(小建中湯) 혹은 당귀건중탕(當歸建中湯) 고려

사례 3: 급성 황달 초기, 발한 불능

환자: 30대 남성, 갑자기 피부가 노래지면서 발열, 무한(無汗), 신중(身重), 소변 약간 황색, 겨울철 발병, 맥부긴(脈浮緊)

분석:

• 표(表)에 습열(혹은 습사)이 울체
• 발한을 통해 사기를 밖으로 배출해야 함
• 마황순주탕(麻黃醇酒湯) 적응증
• 겨울철이므로 술[酒(주)]로 달임

사례 4: 만성 위장 질환 동반 황달

환자: 50대 남성, 만성 위염, 복부 냉감, 식후 복통, 안면 위황(萎黃), 소변 청장(清長), 대변 당(溏), 맥침세(脈沉細)

분석:

• 전형적인 비위허한(脾胃虛寒) + 기혈부족
• 소건중탕(小建中湯)에 황기(黃芪)를 가미하여 황기건중탕(黃芪建中湯)으로 응용 가능
• 『금궤요략(金匱要略)』에 "虛勞裏急，諸不足，黃芪建中湯主之(허로리급, 제부족, 황기건중탕주지)"의 조문과 연결

11. 오해하기 쉬운 지점

① "황달에 소건중탕을 쓴다"는 것이 일반적이지 않다

초학자는 황달 하면 인진호탕(茵陳蒿湯)만 떠올리기 쉽다. 그러나 장중경(張仲景)은 허증(虛證)에 의한 황달도 있음을 분명히 하고 있다. 이것이 변증논치(辨證論治)의 핵심이다.

② "소변자리"가 왜 중요한 감별점인가

습열황달에서 소변은 습열의 배출 통로이자 병리 반영창이다. 소변이 잘 나간다는 것은:

• 습이 정체되어 있지 않다
• 기화(氣化) 기능은 보존되어 있다
• 따라서 병의 본질이 습열이 아니라 허(虛)에 있다

③ 마황순주탕의 위치 문제

본 조문에서 마황순주탕(麻黃醇酒湯)은 소건중탕 뒤에 부록처럼 붙어 있다. 이에 대해 주석가들의 견해가 갈린다:

• 별도의 조문으로 보는 견해: 소건중탕증(허황)과 마황순주탕증(표울황달)을 대비하여 황달의 허실·표리를 감별하려는 의도로 배치
• 편집상의 배열로 보는 견해: 황달 관련 처방을 모아놓은 것으로, 논리적 대비보다는 편집상의 이유
• 가장 유력한 해석: 두 처방을 대비함으로써, 황달의 치료가 ①보허(補虛) ②해표(解表) ③이습(利濕)의 세 방향으로 나뉠 수 있음을 종합적으로 제시

④ "冬月用酒，春月用水"의 깊은 뜻

이것은 단순한 조리법이 아니라, 천인상응(天人相應) 사상의 구체적 적용이다:

• 겨울: 천지(天地)의 양기(陽氣)가 수렴·잠장(潛藏)하므로, 인체의 주리도 폐밀(閉密)하다. 발한이 어려우므로 술의 신열(辛熱)로 보강한다.
• 봄: 양기가 생발(生發)하고 주리가 소통(疏通)되기 시작하므로, 과도한 발한을 방지하기 위해 물로 완화한다.
• 여름과 가을은 언급하지 않았는데, 이에 대해 후세 의가들은 "여름은 양기가 왕성하여 마황을 쓸 필요가 적고, 가을은 수렴(收斂)의 계절이므로 발한이 부적합하다"는 해석을 덧붙이기도 한다.

12. 현대 생리학적 참고 해석

소건중탕증 (허황/위황)

• 영양결핍성 빈혈, 만성 소모성 질환: 혈중 헤모글로빈 저하 → 피부·점막의 황백(黃白)한 색조 변화
• 간 기능은 정상이므로 빌리루빈 대사에 문제가 없고 → 소변에 빌리루빈이 과량 배출되지 않음 → 소변 정상(자리)
• 이는 '위황(萎黃)'이 간담(肝膽) 병변이 아닌 조혈·영양 문제임을 뒷받침

마황순주탕증 (표울황달)

• 급성 감염 초기에 발열·발한 장애와 함께 경미한 황달이 나타나는 경우
• 마황의 에페드린(ephedrine) 성분이 교감신경을 활성화하여 발한·기관지 확장·혈관 확장을 촉진
• 술의 에탄올이 말초혈관을 확장시켜 발한을 보조

(이러한 현대적 해석은 참고 수준이며, 원전의 병기론을 대체하지 않는다.)

13. 총괄 정리

본 조문은 황달(黃疸) 변증에서 허(虛)와 실(實), 내(內)와 표(表)를 감별하는 핵심 원칙을 제시한다.

장중경(張仲景)은 같은 '황달'이라도 소변 상태 하나로 병기를 감별하고, 전혀 다른 치법을 도출하였다. 이것이 바로 변증논치(辨證論治)의 정수(精髓)이자, 경방(經方) 임상의 근본 논리이다.