條文 第三百一十七

1. 조문 원문

下利，手足厥冷，無脈者，炙之不溫.
若脈不還，反微喘者、死.
少陰負跗陽者，為順也.

2. 직역

下利(하리)하고, 手足厥冷(수족궐냉)하며, 無脈(무맥)한 자는, 灸(구)를 해도 溫(온)해지지 않는다.
만약 脈(맥)이 돌아오지 않고, 도리어 微喘(미천)하는 자는, 死(사)한다.
少陰(소음)이 跗陽(부양)에 負(부)하는 자는, 順(순)이 된다.

3. 의역

설사를 하면서, 손발이 싸늘하게 차갑고, 맥이 만져지지 않는 경우에는, 뜸을 떠도 손발이 따뜻해지지 않을 수 있다.

만약 뜸을 뜬 뒤에도 맥이 돌아오지 않고, 오히려 가볍게 숨이 가빠지는 증상이 나타나면, 이는 사망에 이르는 것이다.

(그러나) 少陰脈(소음맥, 尺脈(척맥))이 跗陽脈(부양맥, 衝陽脈(충양맥))보다 약한 경우는, 순조로운 경과이다.

4. 핵심 요지

이 조문은 陽氣(양기) 暴脫(폭탈)로 인한 위중한 厥利(궐리) 상황에서의 예후 판단법을 제시한다.

핵심은 세 가지이다:

1. 下利(하리) + 厥冷(궐냉) + 無脈(무맥) = 陽氣(양기)가 극도로 쇠약한 위급 상태
2. 灸後(구후) 맥 불환(不還) + 微喘(미천) = 陽氣(양기) 회복 불능의 사증(死證)
3. 少陰(소음)이 跗陽(부양)에 負(부) = 비위(脾胃)의 양기가 보존되어 있으므로 예후가 순조롭다

5. 글자별·구절별 해석

「下利(하리)」

• 下利(하리): 설사. 여기서는 단순 소화불량이 아니라, 陽氣(양기)의 극도 쇠약으로 인해 脾陽(비양)·腎陽(신양)이 水穀(수곡)을 고섭(固攝)하지 못하여 발생하는 허한성(虛寒性) 하리이다.
• 厥陰病(궐음병)편의 下利(하리)는 陰寒(음한) 내성(內盛)의 중증 표현으로, 寒利(한리)에 해당한다.

「手足厥冷(수족궐냉)」

• 厥冷(궐냉): 단순한 手足(수족)의 차가움이 아니라, 팔꿈치·무릎 이상까지 차가운 심한 궐역(厥逆) 상태.
• 이는 陽氣(양기)가 四末(사말, 사지 말단)에 도달하지 못하는 것으로, 陰盛(음성) 格陽(격양) 또는 陽氣(양기) 暴脫(폭탈)의 징후이다.
• 『傷寒論(상한론)』에서 "厥(궐)"은 "陰陽氣不相順接(음양기불상순접)"이라 정의하며(제337조), 陰陽(음양)의 소통 단절을 의미한다.

「無脈者(무맥자)」

• 無脈(무맥): 촌구맥(寸口脈)이 전혀 촉지되지 않는 상태.
• 이는 陽氣(양기)가 혈맥(血脈)을 추동(推動)할 힘이 없어진 것이다.
• 맥이 없다는 것은 곧 心陽(심양)·腎陽(신양)이 극도로 쇠미(衰微)하여, 기혈(氣血)의 운행이 사실상 정지 직전임을 뜻한다.
• 이 세 증상(下利 + 厥冷 + 無脈)이 동시에 나타나면, 이는 三陰(삼음) 극한(極寒), 陽氣(양기) 욕절(欲絶)의 위급한 상태이다.

「灸之不溫(구지불온)」

• 灸(구): 뜸. 여기서는 급히 回陽(회양)시키기 위한 응급 치료법이다.
• 不溫(불온): 뜸을 떠도 손발이 따뜻해지지 않는다.
• 이는 陽氣(양기)가 너무 쇠약하여, 외부에서 열 자극을 가해도 양기를 고무시킬 수 없는 상태를 보여준다.
• 다만, 이 문장은 "반드시 죽는다"가 아니라, "뜸을 떠도 바로 효과가 나타나지 않을 수 있다"는 의미로, 아직 완전한 사증(死證)은 아니다. 뜸 이후의 반응을 관찰해야 한다.

「若脈不還(약맥불환)」

• 脈不還(맥불환): 뜸을 뜬 후에도 맥이 돌아오지 않는 것.
• 灸(구)는 溫陽(온양)·回陽(회양)의 효과가 있으므로, 뜸 후에 양기가 조금이라도 회복되면 맥이 다시 촉지되어야 한다.
• 맥이 돌아오지 않는다는 것은 양기가 완전히 소진(消盡)되어 회복 불능임을 의미한다.

「反微喘者(반미천자)」

• 反(반): "도리어", "오히려". 예상과 반대되는 증상이 나타남을 강조하는 글자.
• 微喘(미천): 가볍게 숨이 가빠지는 것.
• 왜 微喘(미천)이 사증(死證)인가?

이 微喘(미천)은 腎不納氣(신불납기)의 극치이다. 腎陽(신양)이 완전히 탈진하여 기(氣)를 아래로 납(納)할 수 없으므로, 기(氣)가 위로 역상(逆上)하여 喘(천)이 발생한다. 이것은 회복의 征兆(징조)가 아니라, 殘餘(잔여) 양기마저 위로 탈출(脫出)하려는 마지막 분산(分散)이다.

• 이른바 "陰盛(음성)하여 陽(양)을 아래에 머물게 하지 못하고, 상부로 이탈시키는" 상태이다.
• 下利(하리)로 陽(양)이 아래로 빠지고, 微喘(미천)으로 陽(양)이 위로 흩어지니, 陽(양)이 사방으로 흩어져 수렴할 수 없는 것이 바로 死證(사증)이다.

「少陰負跗陽者(소음부부양자), 為順也(위순야)」

이 구절이 이 조문에서 가장 해석의 깊이가 필요한 부분이다.

• 少陰(소음): 여기서는 少陰脈(소음맥), 즉 尺脈(척맥) 또는 足少陰腎經(족소음신경)의 太谿脈(태계맥)을 가리킨다.
• 跗陽(부양): 足陽明胃經(족양명위경)의 衝陽穴(충양혈) 부위에서 촉지하는 맥, 즉 跗陽脈(부양맥) = 衝陽脈(충양맥) = 胃脈(위맥)이다. 발등(足背(족배))에서 만지는 맥이다.
• 負(부): "진다", "지다". 힘에서 뒤지다. 즉, 少陰脈(소음맥)이 跗陽脈(부양맥)보다 약하다는 뜻이다.

왜 이것이 "順(순)"인가?

핵심 논리:

1. 跗陽脈(부양맥) = 胃氣(위기)의 반영. 胃(위)는 後天之本(후천지본)이며, 胃氣(위기)가 살아있으면 생존의 근본이 보존되어 있다.
2. 少陰脈(소음맥) = 腎氣(신기)의 반영. 腎(신)은 先天之本(선천지본)이다.
3. 少陰(소음)이 跗陽(부양)에 負(부)한다 = 腎脈(신맥)이 약하고 胃脈(위맥)이 상대적으로 더 강하다 = 胃氣(위기)가 아직 보존되어 있다.
4. 『傷寒論(상한론)』의 대원칙: "有胃氣則生, 無胃氣則死(유위기즉생, 무위기즉사)" — 胃氣(위기)가 있으면 살고, 없으면 죽는다.
5. 비록 腎陽(신양)이 쇠미하여 하리(下利)·궐냉(厥冷)이 발생했지만, 脾胃(비위)의 양기가 살아있으면 음식을 소화하고 약을 받아들여 회복할 수 있는 기반이 남아있다.
6. 따라서 이는 "順(순)", 즉 예후가 순조로우며 회복 가능하다는 것이다.

반대로, 만약 跗陽(부양)이 少陰(소음)에 負(부)하면 — 즉 胃脈(위맥)이 腎脈(신맥)보다도 더 약하면 — 胃氣(위기)가 이미 패절(敗絶)한 것이므로, 이는 逆(역)이 되어 사망의 징조가 된다.

6. 병기 분석

[원인]
  陽氣(양기) 극도 쇠약 (腎陽(신양)·脾陽(비양) 衰微(쇠미))
    ↓
[병위]
  三陰(삼음) — 특히 少陰(소음)·厥陰(궐음), 腎(신)·脾(비)·心(심)
    ↓
[병성]
  虛寒(허한) — 陰盛陽微(음성양미)
    ↓
[기혈진액 변화]
  ① 脾陽虛(비양허) → 運化失司(운화실사) → 水穀不化(수곡불화) → 下利(하리)
  ② 腎陽虛(신양허) → 命門火衰(명문화쇠) → 溫煦無力(온후무력) → 厥冷(궐냉)
  ③ 心陽衰微(심양쇠미) → 推動無力(추동무력) → 血脈不充(혈맥불충) → 無脈(무맥)
  ④ 腎不納氣(신불납기) → 氣浮於上(기부어상) → 微喘(미천)
    ↓
[증상]
  下利(하리) + 手足厥冷(수족궐냉) + 無脈(무맥) ± 微喘(미천)
    ↓
[치법]
  回陽救逆(회양구역) — 灸法(구법) 응급 시행
    ↓
[예후 판단]
  • 灸後(구후) 맥환(脈還) + 사지온(四肢溫) → 生(생)
  • 灸後(구후) 맥불환(脈不還) + 微喘(미천) → 死(사)
  • 少陰負跗陽(소음부부양) → 胃氣存(위기존) → 順(순) → 생존 가능

7. 치법과 처방 분석

이 조문에 처방이 명시되지 않은 이유

이 조문은 예후 판단(豫後判斷) 조문이지, 처방 조문이 아니다. 치료법으로는 "灸(구)"만 언급되어 있다.

灸法(구법)의 의미

• 急救回陽(급구회양)을 목적으로 한다.
• 취혈(取穴): 경전에 명시되어 있지 않지만, 후대 주석가들은 다음을 제시한다:
• 關元(관원, CV4): 培元固本(배원고본), 回陽救逆(회양구역)
• 氣海(기해, CV6): 溫陽益氣(온양익기)
• 神闕(신궐, CV8): 隔鹽灸(격염구)로 回陽(회양)
• 足三里(족삼리, ST36): 補益胃氣(보익위기)

병행 가능한 처방 (경전 다른 조문 참고)

이 상황에서 경전적으로 연결되는 처방은:

① 四逆湯(사역탕)

• 附子(부자) — 回陽救逆(회양구역), 溫腎陽(온신양)
• 乾薑(건강) — 溫中散寒(온중산한), 回陽通脈(회양통맥)
• 甘草(감초) (炙(자)) — 補氣和中(보기화중), 緩急(완급)

이는 少陰病(소음병)의 대표 回陽(회양) 방제이다.

② 通脈四逆湯(통맥사역탕)

• 四逆湯(사역탕)에서 附子(부자)·乾薑(건강)의 용량을 증가시킨 것.
• "脈微欲絶(맥미욕절)" 상황에 사용.
• 이 조문의 "無脈(무맥)" 상황에 더 적합할 수 있다.

③ 白通湯(백통탕) / 白通加猪膽汁湯(백통가저담즙탕)

• 蔥白(총백) — 通陽(통양), 宣通上下(선통상하)
• 少陰病(소음병)의 下利(하리) + 脈微(맥미) 상황에 사용.
• 특히 服藥後(복약후) 格拒(격거, 약을 토해내는 것)가 있으면 猪膽汁(저담즙)·人尿(인뇨)를 가하여 反佐(반좌)한다.

8. 유사 조문·반대 조문 비교

① 제315조 (少陰病(소음병)편)

少陰病，下利，脈微者，與白通湯.利不止，厥逆無脈，乾嘔煩者，白通加猪膽汁湯主之.

비교: 이 조문도 下利(하리) + 無脈(무맥) + 厥逆(궐역)이 나타나지만, 여기서는 "乾嘔煩(건구번)"이 동반된다. 乾嘔煩(건구번)은 陰寒(음한)이 陽(양)을 격거(格拒)하는 陰盛格陽(음성격양)의 표현으로, 白通加猪膽汁湯(백통가저담즙탕)의 反佐法(반좌법)으로 치료한다.

본 조문(제362조)과의 차이: 제362조는 예후 판단에 초점을 두고, 灸法(구법) 후 반응을 관찰하는 구조이다. 반면 제315조는 처방 투여 후의 반응을 관찰한다.

② 제317조

少陰病，下利清穀，裏寒外熱，手足厥逆，脈微欲絶，身反不惡寒，其人面色赤...通脈四逆湯主之.

비교: 유사한 극도의 허한(虛寒) 상태이지만, 여기서는 "面色赤(면색적)"·"身反不惡寒(신반불오한)"이라는 眞寒假熱(진한가열) 증상이 동반되며, 通脈四逆湯(통맥사역탕)으로 치료한다.

③ 제296조 (少陰病(소음병)편 — 사증(死證) 조문들)

少陰病，脈微細沉...但欲寐...

少陰病(소음병)편에는 여러 사증(死證) 조문이 있다:

• "吐利躁煩 四逆者 死(토리조번 사역자 사)" (제296조)
• "惡寒身蜷而利 手足逆冷者 不治(오한신권이리 수족역냉자 불치)" (제295조)

이들의 공통점은 陽氣(양기) 탈진 + 회복 반응 부재이다.

④ 예후 판단의 대원칙

9. 오해하기 쉬운 지점

⑴ "灸之不溫(구지불온)"이 사증이 아닌 이유

많은 학습자가 "灸之不溫(구지불온)"을 곧바로 사증(死證)으로 오해한다. 그러나 조문 구조를 자세히 보면:

• "灸之不溫(구지불온)" → 이것은 상황 설명이다.
• "若脈不還, 反微喘者, 死(약맥불환, 반미천자, 사)" → "若(약)"이라는 조건절이 있으므로, 사증은 "맥불환 + 미천" 조건이 충족될 때만 성립한다.
• 즉, 뜸을 떠서 바로 따뜻해지지 않더라도, 잠시 후 맥이 돌아오면 살 수 있다.

⑵ "微喘(미천)"의 정확한 해석

• 이 微喘(미천)은 肺實(폐실)의 喘(천)이 아니다.
• 이것은 腎陽(신양) 패절 → 腎不納氣(신불납기) → 虛陽(허양)이 위로 떠오름 → 喘(천)이다.
• "微(미)"라는 글자가 중요하다. 격렬한 喘(천)이 아니라 미약하게 숨이 거칠어지는 것으로, 이는 양기가 마지막으로 흩어지는 모습이다.
• 임상적으로 이런 환자는 호흡이 얕고 약하며, 들이쉬는 것이 어렵고, 숨이 끊어질 듯 이어지는 양상을 보인다.

⑶ "少陰負跗陽(소음부부양)"의 맥진 실제

• 이 구절은 두 곳의 맥을 비교 진찰하는 것이다.
• 한 곳: 寸口(촌구) 또는 太谿(태계) → 少陰(소음) = 腎(신)
• 다른 곳: 足背(족배)의 衝陽穴(충양혈) → 跗陽(부양) = 胃(위)
• 寸口脈(촌구맥)이 촉지되지 않더라도(無脈(무맥)), 足背(족배)의 跗陽脈(부양맥)이 촉지된다면, 이는 胃氣(위기)가 아직 건재하다는 증거이다.
• 이것이 바로 張仲景(장중경)이 촌구맥(寸口脈)만이 아니라, 다른 부위의 맥도 함께 진찰해야 한다고 가르치는 대목이다.

10. 현대 임상 사례

사례 1: 중증 감염성 설사에 의한 쇼크

• 고령 환자가 심한 설사 후 탈수·저체온·혈압 저하로 사지가 차갑고, 요골동맥(寸口脈(촌구맥) 부위) 촉지가 어려움.
• 그러나 족배동맥(跗陽脈(부양맥) 부위)이 촉지되면 → 아직 순환 기능의 핵심(胃氣(위기))이 유지 → 적극 수액·보온 치료로 회복 가능.
• 만약 족배동맥마저 촉지 안 되고, 호흡이 얕고 불규칙해지면 → 다발성 장기부전 진행, 예후 불량.

사례 2: 만성 신부전 말기 환자의 설사

• 만성 신부전(CKD Stage 5) 환자가 한의 치료 중 심한 설사·사지냉·맥미약 발생.
• 四逆湯(사역탕) 가감 + 關元(관원)·氣海(기해) 뜸 시행.
• 뜸 후 손발이 점차 따뜻해지고, 맥이 느리게나마 회복되면 → 順證(순증).
• 뜸 후에도 호흡이 점점 얕아지고, 가슴을 들먹이며 미약하게 헐떡이면 → 危證(위증), 경과 주의.

사례 3: 급성 심부전 환자

• 심장 펌프 기능 저하로 말초 관류 부전 → 사지 냉감, 맥 미약, 설사(장 허혈).
• 이때 호흡곤란(肺水腫에 의한)이 동반되면 → 심폐 기능 동시 부전 → 예후 극히 불량.
• 한의학적으로 보면 이것이 정확히 "脈不還, 反微喘者, 死(맥불환, 반미천자, 사)"의 병기이다: 心陽(심양)·腎陽(신양) 동시 쇠패 → 氣(기)가 위로 역상하여 喘(천).

사례 4: 노인 급성 위장관 출혈 후 허탈

• 대량 하혈(下血) 후 사지궐냉, 맥무력(혹은 촉지 불능).
• 이때 跗陽脈(부양맥, 족배동맥)을 촉지하여 胃氣(위기)의 존부(存否)를 확인하는 것은, 현대 응급의학에서 말초 관류 상태를 평가하는 것과 유사한 개념이다.

11. 현대 생리학적 해석 (보조)

특히 주목할 점: 현대 응급의학에서도 요골동맥 촉지 불능이지만 족배동맥이 촉지되는 상태는 실제로 존재하지 않는다(오히려 반대로, 족배동맥이 먼저 소실됨). 따라서 이 조문의 跗陽脈(부양맥) 비교는 단순한 혈관 촉지의 문제가 아니라, 특정 경맥(經脈)의 기(氣) 상태를 진찰하는 한의학 고유의 진단 체계로 이해해야 한다.

12. 종합 정리

이 조문은 張仲景(장중경)의 예후 판단학(豫後判斷學)의 정수를 보여주는 조문이다.

세 가지 층위

이 구조는 다음과 같은 임상적 사유 과정을 가르친다:

1. 먼저 병의 심각도를 파악하라 (下利 + 厥冷 + 無脈)
2. 치료를 시행한 후 반응을 관찰하라 (灸之不溫 → 脈還 여부)
3. 최종적으로 胃氣(위기)의 존부로 생사를 결정하라 (少陰 vs 跗陽)

이것은 단순한 증상 나열이 아니라, 치료 전-치료 중-치료 후를 관통하는 동태적 예후 관찰법이며, 한의학 급성 중증 질환 관리의 핵심 원리를 담고 있다.