條文 第一百四十二

1. 조문 원문

問曰：人病有宿食，何以別之？師曰：寸口脈浮而大，按之反澀，尺中亦微而澀，故知有宿食，大承氣湯主之.

2. 직역

묻기를: "사람이 병이 있어 宿食(숙식)이 있는 경우, 어떻게 이를 구별합니까?"

스승이 말하기를: "寸口(촌구)의 맥이 浮(부)하면서 大(대)하되, 눌러보면 도리어 澀(삽)하고, 尺中(척중) 역시 微(미)하면서 澀(삽)하니, 그러므로 宿食(숙식)이 있음을 알 수 있으며, 大承氣湯(대승기탕)이 이를 주치한다."

3. 의역

사람에게 오래된 음식물이 소화되지 못하고 장부에 정체되어 있는 병이 있을 때, 이를 어떻게 맥으로 감별할 수 있는가? 寸口(촌구) 부위의 맥을 가볍게 잡으면 浮(부)하고 大(대)하여 마치 양기가 성한 것처럼 보이지만, 힘을 주어 눌러보면 오히려 澀(삽)하여 기혈이 원활히 운행하지 못하고 있음을 알 수 있다. 또한 尺(척) 부위도 微(미)하면서 澀(삽)하여 하초의 기혈 역시 막혀 있음이 드러난다. 이러한 맥상을 통해 숙식이 체내에 정체되어 있음을 판단할 수 있으며, 大承氣湯(대승기탕)으로 적체를 공하(攻下)하여 치료한다.

4. 핵심 요지

숙식(宿食)은 "맥의 겉과 속이 불일치하는 양상"으로 감별한다.

• 가볍게 잡으면(輕取, 경취) 浮大(부대)하여 겉으로는 양기가 성한 듯 보이지만, 이는 숙식이 기기(氣機)를 막아 양기가 안으로 들어가지 못하고 밖으로 떠오른 것이다.
• 세게 누르면(重按, 중안) 澀(삽)하여 실제로는 기혈의 운행이 저체(沮滯)되어 있음이 드러난다.
• 尺脈(척맥)의 微澀(미삽)은 하초(下焦)에 유형(有形)의 적체가 장도(腸道)를 막고 있음을 반영한다.
• 치법은 峻下(준하)로 적체를 깨뜨려 내보내는 것이며, 大承氣湯(대승기탕)이 이에 해당한다.

5. 글자별·구절별 해석

① 宿食(숙식)

• 宿(숙): "묵다", "오래되다", "밤을 지내다"의 의미. 여기서는 음식물이 하루 이상 소화되지 못하고 장위(腸胃)에 정체되어 있는 상태를 가리킨다.
• 食(식): 음식물, 식적(食積).
• 宿食(숙식): 섭취한 음식이 정상적으로 소화·전도(傳導)되지 못하고 위장관 내에 오래 머물러 부패·발효하며 병리적 산물이 된 상태. 현대적으로 보면 위장관 내 음식물 정체, 장폐색(불완전 포함), 심한 소화불량 등에 해당할 수 있다.

② 何以別之(하이별지)

• 何以(하이): "무엇으로써", "어떻게".
• 別(별): 구별하다, 감별하다.
• 之(지): 이것(숙식이 있는 것).
• 숙식이 있는 사람을 맥진(脈診)으로 어떻게 감별할 수 있는가를 묻는 것이다.

③ 寸口脈浮而大(촌구맥부이대)

• 寸口(촌구): 요골동맥(橈骨動脈) 박동부, 맥진의 기본 부위. 여기서는 특히 寸部(촌부)를 지칭하는 것으로 볼 수 있으나, 넓은 의미로 촌구 전체(寸關尺)의 촌 부위를 가리킨다.
• 浮(부): 가볍게 잡았을 때(輕取, 경취) 맥이 피부 가까이에서 만져지는 상태.
• 일반적으로 浮脈(부맥)은 表證(표증)을 주하지만, 여기서는 의미가 다르다.
• 숙식이 중초(中焦)를 막으니 양기가 안으로 수렴되지 못하고 밖으로 밀려 올라 浮(부)하게 나타난 것이다.
• 大(대): 맥이 넓고 크게 잡히는 것.
• 양기가 울체되어 밖으로 팽창한 상태를 반영한다.
• 실제 기혈이 충만한 것이 아니라, 積滯(적체)가 기기를 막아 생긴 가상(假象)이다.

④ 按之反澀(안지반삽)

• 按之(안지): "이를 눌러보면", 重按(중안)·沈取(침취)를 의미한다.
• 反(반): "도리어", "반대로". 이 글자가 이 조문의 핵심 중 하나이다. 가볍게 잡았을 때는 浮大(부대)하여 기세가 있는 것 같지만, 눌러보면 예상과 반대로 澀(삽)하다는 것이다.
• 澀(삽): 맥이 매끄럽지 않고 거칠게 오는 상태. 칼로 대나무를 긁는 것(如刀刮竹, 여도괄죽)에 비유된다.
• 澀脈(삽맥)의 주병: 기혈 부족, 기혈 운행의 불리, 식적(食積), 어혈(瘀血), 담음(痰飮) 등 유형(有形)의 사물(邪物)이 기혈의 흐름을 방해할 때 나타난다.
• 여기서는 숙식이 장위(腸胃)에 꽉 차 있어 기혈이 원활히 돌지 못하는 것을 의미한다.

⑤ 尺中亦微而澀(척중역미이삽)

• 尺中(척중): 尺脈(척맥) 부위. 하초(下焦), 즉 소장·대장·신(腎)·방광 등의 상태를 반영한다.
• 亦(역): "또한", "역시". 寸口(촌구)뿐만 아니라 尺(척) 부위도 마찬가지라는 의미.
• 微(미): 맥이 가늘고 힘이 없이 약하게 잡히는 상태. 하초의 기혈이 적체에 의해 억압되어 정상적 운행이 차단된 것을 반영.
• 澀(삽): 위와 동일. 하초의 유형 적체를 반영.

尺脈(척맥)이 微澀(미삽)한 것은 숙식이 대장(大腸)·소장(小腸) 부위에 정체되어 하초의 기혈 운행을 직접적으로 방해하고 있음을 맥상으로 확인하는 것이다.

⑥ 故知有宿食(고지유숙식)

• 故(고): "그러므로". 논리적 결론을 도출하는 접속사.
• 知(지): "알다". 맥상의 특징으로부터 진단을 확정한다.
• 이 구절은 맥진을 통한 숙식 진단의 결론이다.

⑦ 大承氣湯主之(대승기탕주지)

• 大承氣湯(대승기탕): 峻下(준하)의 대표 처방.
• 主之(주지): "이를 주치한다".

6. 병기(病機) 분석

원인: 음식물의 과다 섭취, 비위(脾胃) 운화(運化) 기능 저하, 
      또는 장관 전도(傳導) 기능 실조
      ↓
병위: 위(胃)·대장(大腸) — 양명(陽明) 위장관
      ↓
병성: 實證(실증) — 유형(有形)의 적체가 장도(腸道)를 막음
      ↓
기기(氣機) 변화:
  ① 숙식이 중초·하초를 막음
  → 위기(胃氣)의 하강(下降) 기능 장애
  → 부기(腑氣) 불통(不通)
  
  ② 적체가 기혈 운행을 방해
  → 기혈이 맥 속에서 원활히 돌지 못함
  → 맥이 澀(삽)해짐
  
  ③ 양기가 안으로 수렴되지 못하고 밖으로 부양(浮揚)
  → 촌구 맥이 浮大(부대)
  → 그러나 중안(重按)하면 실질적 힘이 없고 澀(삽)
  → "겉은 성한 듯하나 속은 막혀 있다" (外似有餘 內實不行)
  
  ④ 하초에 적체가 직접 존재
  → 척맥(尺脈) 微澀(미삽)
  → 하초 기혈이 적체에 눌려 움직이지 못함
      ↓
증상 발생: (조문에 직접 기술되진 않았으나 관련 증상)
  - 복만(腹滿), 복통(腹痛)
  - 불대변(不大便) 또는 대변 악취
  - 오식(惡食, 음식을 싫어함)
  - 애부탄산(噯腐呑酸, 썩은 트림·신물)
  - 구취(口臭)
  - 설태후니(舌苔厚膩)
      ↓
치법: 峻下熱結(준하열결) · 蕩滌腸胃積滯(탕적장위적체)
      → 大承氣湯(대승기탕)으로 공하(攻下)

7. 맥상의 심층 분석 — "왜 이런 맥이 나타나는가"

浮大(부대)가 나타나는 이유

일반적으로 浮脈(부맥)은 表證(표증)을 의미하고, 大脈(대맥)은 열이 성한 것을 의미한다. 그런데 여기서는 숙식(실증·리증)인데 왜 浮大(부대)한가?

이는 "격거(格拒)" 또는 "울양(鬱陽)"의 기전으로 설명된다:

1. 숙식이 중초·하초를 꽉 채우고 있으면 → 기기(氣機)의 승강(升降)이 차단된다.
2. 양기는 본래 승발(升發)·외달(外達)하는 성질이 있는데, 중하초가 막히면 양기가 정상적으로 하강·수렴되지 못한다.
3. 결과적으로 양기가 상부·외부로 밀려 올라가 → 맥이 浮(부)하고 大(대)하게 나타난다.
4. 이것은 진정한 양기 충만이 아니라, 적체에 의해 양기가 쫓겨난 것(假象)이다.

按之反澀(안지반삽)이 핵심 감별 포인트인 이유

• 만약 진짜 表證(표증)이면 → 輕取(경취)에 浮(부)하되, 重按(중안)에도 맥에 어느 정도 힘이 있고, 澀(삽)하지 않다.
• 만약 진짜 陽明熱證(양명열증)이면 → 맥이 洪大(홍대)하거나 滑數(활삭)해야 한다.
• 그런데 여기서는 눌러보면 反(반) 澀(삽)하다. 이것이 결정적 감별점이다.

"反"(반)이라는 글자가 들어가 있다는 것은, 기대와 어긋나는 소견이 나타났음을 강조하는 것이다.

浮大(부대)한 맥에서 기대되는 것은 중안(重按) 시에도 힘이 있거나 滑(활)한 것인데, 도리어 澀(삽)하다는 것은 맥 속에 실질적 기혈 운행이 방해받고 있다는 의미다.

尺脈(척맥) 微澀(미삽)의 의의

• 尺部(척부)는 하초를 반영한다.
• 숙식은 위(胃)에서 시작되더라도, 오래 지속되면 음식물이 소장·대장으로 내려가면서 장도(腸道) 전체를 막을 수 있다.
• 尺脈(척맥)이 微(미)하면서 澀(삽)하다는 것은 → 하초의 기혈이 적체에 의해 눌리고 막혀 있음을 직접 반영한다.
• 大承氣湯(대승기탕)의 적응증은 바로 이 하초(대장)의 유형 적체를 타파하는 것이므로, 尺脈(척맥)의 微澀(미삽)이 大承氣湯(대승기탕) 사용의 중요한 맥상 근거가 된다.

8. 大承氣湯(대승기탕) 처방 분석

구성

방의(方義) 구조

大黃(대황) + 芒硝(망초): 有形의 적체·조결(燥結)을 공하(攻下)·연견(軟堅)
厚朴(후박) + 枳實(지실): 無形의 기체(氣滯)·복만(腹滿)을 행기(行氣)·소만(消滿)

→ "有形"과 "無形"을 동시에 타파
→ 腑氣(부기)를 통하게 하여 적체를 배출

왜 大承氣湯(대승기탕)인가? — 小承氣湯(소승기탕)이 아닌 이유

숙식이 오래되면 음식물이 장내에서 수분을 잃고 건조해지며 단단하게 굳는다(燥屎, 조시). 이때:

• 芒硝(망초)가 없으면 단단한 적체를 녹일 수 없다.
• 厚朴(후박)·枳實(지실) 대용량이 없으면 심한 복만·기체를 풀 수 없다.
• 따라서 峻下(준하)의 大承氣湯(대승기탕)이 필요하다.

9. 관련 조문 비교

『金匱要略(금궤요략)』 腹滿寒疝宿食病篇(복만한산숙식병편) 관련 조문들

(1) "脈數而滑者，實也，此有宿食，下之愈，宜大承氣湯"(맥삭이활자, 실야, 차유숙식, 하지유, 의대승기탕)

• 맥이 數(삭)하고 滑(활)한 것 → 邪實(사실)이 있는 것이며, 이것이 숙식이면 공하(攻下)하여 낫게 한다.
• 滑脈(활맥)은 기혈이 왕성하거나 담·식적 등 유형의 사물이 있을 때 나타난다.
• 본 조문의 澀脈(삽맥)과 대비된다:
• 滑(활): 적체가 있으나 기혈 운행이 아직 비교적 원활 → 숙식 초기, 열이 겸한 경우
• 澀(삽): 적체가 기혈 운행을 심하게 방해 → 숙식이 오래되어 기혈이 막힌 경우

같은 숙식이라도 맥상이 다르면 병기의 단계가 다르다. 그러나 둘 다 유형 적체가 핵심이므로 大承氣湯(대승기탕)이 적용된다.

(2) "下利不飮食者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯"(하리불음식자, 유숙식야, 당하지, 의대승기탕)

• 설사를 하면서 음식을 먹지 못하는 경우 → 숙식이 있는 것이다.
• 설사가 있는데 왜 공하(攻下)하는가?
• 이 설사는 "열리(熱利)" 또는 "통인통용(通因通用)"의 원리다.
• 장 속에 적체가 가득 차 있어 음식은 못 먹지만, 적체 주변으로 수분만 새어나가 설사가 발생한다.
• 적체를 제거하지 않으면 설사도 멈추지 않는다.

『傷寒論(상한론)』 관련 조문 — 陽明腑實證(양명부실증)과의 연결

傷寒論(상한론) 제212조: "傷寒若吐若下後不解，不大便五六日，上至十餘日，日晡所發潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀。若劇者，發則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死。微者，但發熱譫語者，大承氣湯主之。"

이 조문에서도 澀脈(삽맥)이 나타나는데, 여기서는 "澀者死(삽자사)"라고 하여 예후가 극히 불량한 것으로 본다. 이는 양명부실증(陽明腑實證)이 극도로 진행되어 진액(津液)이 고갈되고 기혈 운행이 거의 정지된 상태를 의미한다.

본 숙식 조문에서의 澀(삽)은 아직 이 정도까지 진행된 것은 아니지만, 기혈 운행이 적체에 의해 방해받고 있다는 병리적 기전은 동일하다.

10. 임상 사례 및 현대적 적용

사례 1: 과식 후 급성 식체(食滯)

• 50대 남성, 과음·과식 후 2~3일간 대변이 나오지 않음.
• 복부 팽만, 복통(거부감 있어 누르기 싫어함), 구취, 트림하면 썩은 냄새.
• 맥: 寸口(촌구) 浮大(부대), 重按(중안) 시 澀(삽). 尺(척) 微澀(미삽).
• 설(舌): 舌苔(설태) 황후니(黃厚膩).
• → 大承氣湯(대승기탕) 가감 투여 후 대량의 악취 나는 대변 배출, 증상 소실.

사례 2: 노인의 만성 변비 + 식욕부진

• 70대 여성, 만성 변비(5~7일에 한 번), 식욕 극도로 저하.
• 복부 팽만감, 복진(腹診) 시 복부 단단하고 압통.
• 맥: 浮(부)하나 힘없고, 按(안)하면 澀(삽). 尺(척) 微(미).
• → 大承氣湯(대승기탕) 소량부터 시작, 적체 제거 후 비위 기능 회복 도모.
• 주의: 노인은 정기(正氣)가 부족할 수 있으므로, 적체를 제거한 후 반드시 補益(보익) 처방으로 전환해야 한다. 과도한 攻下(공하)는 정기를 손상시킬 위험이 있다.

사례 3: 소아 식적(食積)

• 5세 소아, 평소 편식·과식 습관. 복통 호소, 식욕 없음, 대변 악취.
• 맥: 滑(활)하면서 약간 澀(삽)한 양상.
• → 소아에게는 大承氣湯(대승기탕)보다는 보화환(保和丸)이나 小承氣湯(소승기탕) 가감 등 완만한 소식(消食) 처방을 우선 고려. 병세가 심하지 않으면 峻下(준하)는 피한다.

사례 4: 장폐색(腸閉塞) 초기

• 현대 의학적으로 불완전 장폐색 초기에 해당하는 경우, 대변·가스가 나오지 않고 복부 팽만·구토가 나타남.
• 한의학적으로 숙식이 장도를 완전히 막은 상태에 해당할 수 있음.
• 이때 大承氣湯(대승기탕)을 활용한 사례가 중국 중서의결합(中西醫結合) 임상에서 다수 보고되어 있다.
• 단, 완전 장폐색이나 교액성 장폐색은 외과적 처치가 우선이므로 주의가 필요하다.

11. 오해하기 쉬운 지점

① "浮大(부대)한 맥이면 표증(表證) 아닌가?"

아니다. 이 조문의 핵심은 "按之反澀(안지반삽)"에 있다. 浮大(부대)는 겉모습(假象)이고, 重按(중안) 시의 澀(삽)이 실상(實狀)이다. 맥진에서 輕取(경취)와 重按(중안)의 소견이 상반될 때, 반드시 重按(중안)의 결과를 중시하여 판단해야 한다.

② "澀脈(삽맥)은 혈허(血虛)·음허(陰虛) 아닌가?"

澀脈(삽맥)은 기혈 부족에서도 나타나지만, 유형의 적체가 기혈 운행을 방해하는 경우에도 나타난다. 감별의 핵심은:

• 혈허(血虛)의 澀(삽): 맥이 가늘고 약하며(細弱, 세약), 안색 창백, 어지럼 등 혈허 증상 동반.
• 숙식의 澀(삽): 복만·복통·불대변·구취 등 실증(實證) 증상 동반, 浮大(부대)의 가상이 겹침.

③ "숙식에 반드시 大承氣湯(대승기탕)만 쓰는가?"

아니다. 大承氣湯(대승기탕)은 숙식이 이미 조결(燥結)되어 단단하게 굳고, 부기(腑氣)가 완전히 불통한 경우에 사용한다. 숙식의 정도에 따라:

12. 현대 생리학적 해석 (보조적 참고)

• 숙식: 위장관 운동 저하(gastroparesis, ileus), 장내 음식물 정체, 세균 과증식에 의한 발효·부패.
• 浮大而按之澀(부대이안지삽): 장내 팽만압 증가 → 교감신경 항진 → 말초혈관 수축과 심박출량 변화 → 맥이 겉으로는 팽팽하게 느껴지나 실질적 혈류량은 감소하여 맥에 유창(流暢)함이 없음.
• 大承氣湯(대승기탕)의 약리: 大黃(대황)의 sennoside가 대장 점막을 자극하여 연동운동 촉진, 芒硝(망초, Na₂SO₄·10H₂O)가 삼투압성 설사를 유발, 厚朴(후박)·枳實(지실)이 위장관 평활근 수축을 촉진.

13. 종합 정리

이 조문은 "맥의 표리불일치(表裏不一致)"를 통해 숙식을 진단하는 방법론을 가르치는 조문으로, 맥진의 깊이와 임상적 감별력의 중요성을 잘 보여주는 경전적 교훈이다.