條文 第三百三十二

1. 조문 원문

下利譫語者，有燥屎也，小承氣湯主之.

小承氣湯方：大黃四兩　厚朴二兩(炙)　枳實大者三枚(炙)
上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服，得利則止.

2. 직역

설사하면서 헛소리를 하는 자는, 마른 대변(燥屎(조시))이 있는 것이니, 小承氣湯(소승기탕)이 이를 주치한다.

小承氣湯(소승기탕) 방(方): 大黃(대황) 4兩(냥), 厚朴(후박) 2兩(냥)(구워서 炙(자)), 枳實(지실) 큰 것 3枚(매)(구워서 炙(자)). 이상 세 가지 약미를 물 4升(승)으로 달여 1升(승) 2合(합)을 취하고, 찌꺼기를 버린 뒤 나누어 따뜻하게 두 번 복용한다. 대변이 나오면(得利(득리)) 곧 복용을 중지한다(則止(즉지)).

3. 의역

환자가 설사를 하면서 동시에 헛소리(譫語(섬어))를 한다면, 겉보기에는 설사이지만 실제로는 장 안에 마른 대변(燥屎(조시))이 뭉쳐 막혀 있어서 묽은 변만 흘러나오는 것이다. 이것은 陽明腑(양명부)에 熱結(열결)이 있는 상태이므로, 小承氣湯(소승기탕)으로 腑氣(부기)를 통하게 하고 燥屎(조시)를 제거하여 치료한다. 약을 복용하여 대변이 통하면 즉시 복용을 멈춘다.

4. 핵심 요지

"下利(하리)가 반드시 虛寒(허한)은 아니다. 譫語(섬어)가 동반되면 陽明(양명) 裏熱(리열)·燥屎(조시)에 의한 '熱結旁流(열결방류)'를 의심해야 한다."

이 조문의 핵심은 설사를 보고 무조건 비위허한(脾胃虛寒)으로 판단하지 말라는 것이다. 譫語(섬어)라는 증상 하나가 병기의 본질(陽明(양명) 燥熱(조열))을 드러내는 감별 핵심 지표가 된다.

5. 글자별·구절별 해석

① 下利(하리)

• 下利(하리): 대변이 묽거나 설사하는 것을 가리킨다.
• 『傷寒論(상한론)』에서 下利(하리)는 매우 넓은 범위로 사용되며, 虛寒(허한)·濕熱(습열)·熱結(열결)·少陰(소음) 등 다양한 병기에서 출현한다.
• 이 조문에서의 下利(하리)는 진정한 설사(脾虛(비허)로 인한 水穀不化(수곡불화))가 아니라, 장 안에 燥屎(조시)가 막혀 있어 고형변이 통과하지 못하고 묽은 변만 옆으로 흘러나오는 현상이다.

② 譫語(섬어)

• 譫語(섬어): 의식이 혼미한 상태에서 헛소리를 하는 것.
• 『傷寒論(상한론)』 체계에서 譫語(섬어)는 陽明(양명)의 裏實熱(리실열)을 시사하는 대표 증후이다.
• 조문 212조: "陽明病(양명병), 譫語(섬어), 有潮熱(유조열), 反不能食者(반불능식자), 胃中必有燥屎五六枚也(위중필유조시오육매야)"
• 譫語(섬어)는 腑熱(부열)이 위로 心神(심신)을 교란하여 발생한다.
• 鄭聲(정성: 반복적으로 같은 말을 중얼거림)은 虛證(허증), 譫語(섬어: 시끄럽고 횡설수설)는 實證(실증)으로 감별한다.

③ 有燥屎也(유조시야)

• 燥屎(조시): 장 안에서 진액(津液(진액))이 소모되어 대변이 말라붙어 굳어진 것.
• "有(유)"는 仲景(중경)이 진단적 판단을 내린 것이다 — "반드시 燥屎(조시)가 있다."
• 이것이 下利(하리)와 모순처럼 보이지만, 실제로는 熱結旁流(열결방류)라는 병기로 통일된다.

④ 小承氣湯主之(소승기탕주지)

• 小承氣湯(소승기탕)을 주방(主方)으로 삼는다.
• 大承氣湯(대승기탕)이 아닌 小承氣湯(소승기탕)을 쓴 이유가 중요한 감별점이다 (후술).

⑤ 得利則止(득리즉지)

• 得利(득리): 대변이 통하다, 즉 燥屎(조시)가 배출되다.
• 則止(즉지): 곧 복용을 멈추다.
• 이것은 "中病即止(중병즉지)"의 원칙 — 攻下法(공하법)은 邪氣(사기)가 제거되면 바로 중단하여 正氣(정기)를 손상하지 않도록 해야 한다.
• 過下(과하)하면 脾胃(비위)가 상하여 진정한 虛寒性(허한성) 下利(하리)가 될 수 있으므로, 仲景(중경)은 반드시 이 부주(附注)를 붙인다.

6. 병기 분석

원인: 陽明(양명)에 邪熱(사열)이 성하여 腸中(장중)의 津液(진액)을 소모
       ↓
병위: 陽明腑(양명부) — 胃腸(위장)
       ↓
병성: 裏(리)·實(실)·熱(열)
       ↓
기혈진액 변화:
  - 腸中(장중) 津液(진액) 枯竭(고갈) → 大便(대변) 乾燥(건조) 결성(結成) = 燥屎(조시)
  - 燥屎(조시)가 腸道(장도)를 막음 → 고형변 배출 불능
  - 그러나 腸中(장중) 熱(열)로 水液(수액)이 생성 → 묽은 변이 燥屎(조시) 옆으로 흘러나옴
       ↓
증상 발생:
  ① 下利(하리) — 熱結旁流(열결방류): 묽은 변만 새어나옴
  ② 譫語(섬어) — 腑熱(부열)이 心神(심신)을 上擾(상요)
       ↓
치법: 輕下(경하)하여 燥屎(조시)를 제거 → 腑氣(부기) 통리(通利)
       ↓
처방: 小承氣湯(소승기탕)

핵심 병기: 熱結旁流(열결방류)

이 개념은 이 조문을 이해하는 핵심 열쇠이다.

현대 의학에서 overflow diarrhea(범람성 설사 / paradoxical diarrhea)에 해당하는 개념이다. 변비로 분변이 장내에 단단하게 뭉쳐 있을 때, 그 위쪽에서 장액이 고형변 주위를 돌아 흘러내려 설사처럼 보이는 현상과 동일하다.

7. 처방 분석: 小承氣湯(소승기탕)

구성

大承氣湯(대승기탕)과의 비교

왜 大承氣湯(대승기탕)이 아닌가?

仲景(중경)이 小承氣湯(소승기탕)을 선택한 이유를 추론하면:

1. 下利(하리)가 이미 있다: 장 안에서 수분이 계속 흘러나오고 있으므로, 腸道(장도)가 완전히 堅閉(견폐)된 것은 아니다. 즉 "燥"가 극심하지 않다.
2. 芒硝(망초) 불필요: 芒硝(망초)는 軟堅(연견)·潤燥(윤조) 작용으로 극도로 단단한 燥屎(조시)를 무르게 하는데, 이 경우 下利(하리)가 있어 장 내 수분이 어느 정도 존재하므로 芒硝(망초)를 가할 필요가 없다.
3. 過攻(과공) 방지: 이미 下利(하리) 상태이므로 津液(진액)이 상당히 소모되었을 가능성이 있다. 大承氣湯(대승기탕)의 峻下(준하)는 正氣(정기)를 심하게 손상시킬 수 있다.
4. 腹滿(복만)의 정도: 조문에 "腹滿硬痛(복만경통)" 등의 심한 표현이 없다. 厚朴(후박) 2兩(냥)이면 충분한 정도의 氣滯(기체)이다.

煎服法(전복법)의 의미

• "以水四升，煮取一升二合(이수사승자취일승이합)": 비교적 소량을 농축하여 달임 — 약력이 응축되어 있다.
• "分溫二服(분온이복)": 두 번에 나누어 따뜻하게 복용 — 한 번에 몰아서 峻攻(준공)하지 않는다.
• "得利則止(득리즉지)": 燥屎(조시)가 배출되면 즉시 중단 — 中病即止(중병즉지) 원칙.

8. 감별 진단: 下利(하리)의 다양한 병기

이 조문의 임상적 가치는 下利(하리)의 감별에 있다.

감별의 핵심: 譫語(섬어)

• 虛寒性(허한성) 下利(하리)에서는 譫語(섬어)가 나타나지 않는다. (다만 虛極(허극)에서 鄭聲(정성)이 나타날 수 있으나 성질이 다르다)
• 譫語(섬어)는 裏實熱(리실열)의 표지이므로, 下利(하리)+譫語(섬어)의 조합은 곧 "假利真秘(가리진비)" — 겉은 설사이나 본질은 변비 — 를 의미한다.

9. 관련 조문 비교

(1) 제213조 (大承氣湯(대승기탕) 관련)

"陽明病，譫語，有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，宜大承氣湯下之."

• 여기서는 潮熱(조열)(일정 시간에 열이 오르내림) + 譫語(섬어) + 不能食(불능식) → 燥屎(조시)가 많고(五六枚(오육매)) 병세가 더 중하므로 大承氣湯(대승기탕)을 사용한다.
• 본 조문(下利(하리)+譫語(섬어))에서는 下利(하리)가 있어 腸道(장도)가 완전 폐색은 아니므로 小承氣湯(소승기탕)으로 족하다.

(2) 제321조 (少陰病(소음병) 下利(하리))

"少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口乾燥者，可下之，宜大承氣湯."

• 少陰病(소음병)에서도 下利(하리)에 大承氣湯(대승기탕)을 쓰는 경우가 있다.
• 이때는 "自利清水(자리청수)"(맑은 물 같은 설사) + "色純青(색순청)"(푸른색 변) + "口乾燥(구건조)" → 少陰(소음)과 陽明(양명)이 합병된 극중(極重)한 상태.
• 본 조문보다 훨씬 위중한 경우이다.

(3) 제374조와 대비되는 虛寒下利(허한하리) 조문들

"自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當溫之，宜服四逆輩." (제277조)

• 下利(하리)하되 갈증이 없으면 → 太陰(태음) 臟寒(장한) → 溫法(온법)(四逆湯(사역탕) 등)
• 下利(하리)하되 譫語(섬어)가 있으면 → 陽明(양명) 腑熱(부열) → 下法(하법)(小承氣湯(소승기탕))

이 대비가 仲景(중경) 변증체계의 정수를 보여준다.

10. 임상 응용 사례

사례 1: 고령자의 가성 설사 (현대 임상에서 가장 흔한 유형)

• 환자: 80세 여성, 요양병원 입원 중
• 주소: 3일 전부터 묽은 변이 소량씩 자주 나옴, 야간에 횡설수설(譫語(섬어))
• 진찰: 복부 팽만, 좌하복부 단단한 덩어리 촉지, 구취(口臭(구취)), 설질홍(舌質紅(설질홍)) 설태황조(苔黃燥(태황조)), 맥활삭(脈滑數(맥활삭))
• 분석: 장기 와상(臥床) → 腸蠕動(장연동) 저하 → 분변 매복(糞便嵌塞(분변감색)) → 묽은 변만 흘러나옴(overflow diarrhea) → 腸中(장중) 독소 흡수 → 의식 변화(譫語(섬어))
• 한의학 해석: 典型的(전형적) 熱結旁流(열결방류)
• 치법: 小承氣湯(소승기탕) 가감. 燥屎(조시) 배출 후 下利(하리)와 譫語(섬어) 모두 소실.

사례 2: 급성 열병 경과 중 설사

• 환자: 45세 남성, 고열 5일째
• 주소: 발열(39.5℃) 지속, 2일 전부터 묽은 변, 어제부터 헛소리
• 진찰: 복부 팽만경통(腹滿硬痛(복만경통)은 아니나 약간의 창만감), 설태황후(苔黃厚(태황후)), 맥활삭유력(脈滑數有力(맥활삭유력)), 소변적(小便赤(소변적)), 변 냄새 극심(臭穢(취예))
• 분석: 外感(외감) 열사 → 陽明(양명) 전입(傳入) → 裏熱(리열) 진액 소모 → 燥屎(조시) 형성 → 旁流(방류)
• 치법: 小承氣湯(소승기탕). 대변 통리 후 열이 내리고 의식 회복.

사례 3: 만성 변비 환자의 갑작스러운 설사

• 환자: 65세 남성, 평소 습관성 변비
• 주소: 1주일 이상 대변 없다가 갑자기 묽은 변이 나옴, 가족이 "헛소리를 한다"고 호소
• 진찰: 복부 팽창, 설조(舌燥(설조)), 구건(口乾(구건)), 脈沉實(맥침실)
• 감별: 갑작스러운 설사를 보고 지사제(止瀉劑)를 쓰면 안 된다! 이것은 通下(통하)해야 하는 상황.
• 치법: 小承氣湯(소승기탕). 燥屎(조시) 배출 후 증상 해소.

사례 4: 소아 식적(食積) + 열성 경련

• 환자: 5세 소아, 과식 후 발열
• 주소: 복부 팽만, 묽은 변이 소량씩 나오며, 열이 올라 경련과 함께 헛소리
• 진찰: 복부 창만, 手足心熱(수족심열), 설태후니(苔厚膩(태후니)), 구취(口臭(구취))
• 분석: 食積化熱(식적화열) → 腸中(장중) 壅滯(옹체) → 旁流(방류) + 熱擾心神(열요심신)
• 치법: 小承氣湯(소승기탕) 소량 투여, 식적 배출 후 열과 경련 모두 해소.

11. 오해하기 쉬운 지점

⚠️ 오해 1: "설사하는데 어떻게 下法(하법)을 쓰나?"

• 이것이 이 조문의 가장 큰 함정이다.
• 下利(하리) = 반드시 虛(허) = 補(보)해야 한다는 도식적 사고가 위험하다.
• 仲景(중경)은 "辨(변)"을 강조한다: 같은 下利(하리)라도 그 원인이 虛寒(허한)인지, 濕熱(습열)인지, 熱結旁流(열결방류)인지를 반드시 구분해야 한다.

⚠️ 오해 2: "下利(하리)에 승기탕을 쓰면 더 설사하지 않나?"

• 역설적으로 燥屎(조시)를 제거하면 下利(하리)가 멈춘다.
• 왜냐하면 下利(하리)의 원인이 燥屎(조시) 폐색에 의한 旁流(방류)이기 때문이다.
• 원인(燥屎(조시))을 제거하면 결과(下利(하리))가 소실된다 — "通因通用(통인통용)"의 원리.

⚠️ 오해 3: "譫語(섬어)가 있으면 무조건 大承氣湯(대승기탕) 아닌가?"

• 아니다. 譫語(섬어)만으로 大承氣湯(대승기탕)을 쓰지 않는다.
• 大承氣湯(대승기탕)은 痞(비)·滿(만)·燥(조)·實(실) 네 가지가 모두 갖추어진 경우에 사용한다.
• 본 조문은 下利(하리)가 있어 腸道(장도)가 완전 폐색은 아니므로, 燥(조)·實(실)의 정도가 大承氣湯(대승기탕)에 미치지 않는다.

12. 치법 원리: 通因通用(통인통용)

이 조문은 한의학 치료 팔법(八法) 중 "通因通用(통인통용)"의 대표적 사례이다.

이것은 반직관적(反直覺的(반직각적))이지만, 병기를 정확히 파악하면 논리적으로 당연한 결론이다.

13. 현대 생리학적 해석 (보조적 참고)

고령자 요양 환경에서 분변 매복에 의한 overflow diarrhea는 매우 흔하며, 이를 일반 설사로 오인하여 지사제를 투여하면 증상이 악화된다. 1,800년 전 仲景(중경)이 이미 이 병태를 정확히 기술하고 치법까지 제시한 것은 놀라운 임상 관찰력이라 할 수 있다.

14. 총정리