條文 第一百九十

1. 조문 원문

心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之.

澤瀉湯方：澤瀉五兩　白朮二兩
上二味，以水二升，煮取一升，分溫再服.

2. 직역

心下(심하)에 支飲(지음)이 있으면, 그 사람이 冒眩(모현)으로 괴로워하니, 澤瀉湯(택사탕)이 이를 주치한다.

澤瀉湯方(택사탕방): 澤瀉(택사) 五兩(오량), 白朮(백출) 二兩(이량). 위의 두 가지 약을 물 二升(이승)으로 달여 一升(일승)을 취하고, 나누어 따뜻하게 두 번 복용한다.

3. 의역

위장 부위(心下)에 水飮(수음)이 정체되어 支飮(지음)을 형성하면, 탁한 음사(飮邪)가 위로 올라가 머리를 가리고 어지러움을 일으킨다. 이때 澤瀉湯(택사탕)으로 정체된 수음을 이뇨(利水)시키고 비토(脾土)를 건운(健運)하여 치료한다.

4. 핵심 요지

心下(심하)의 水飮(수음) 정체가 清陽(청양)의 上升(상승)을 방해하여 발생하는 眩暈(현훈)을, 利水(이수)와 健脾(건비) 두 가지 치법으로 치료하는 대표 조문이다.

핵심 공식:

支飮停于心下 → 濁陰上逆 → 蒙蔽清陽 → 冒眩
치법: 利水滲濕(이수삼습) + 健脾燥濕(건비조습)

5. 글자별·구절별 해석

① 心下(심하)

• 心下는 해부학적 심장 아래가 아니라, 胃脘部(위완부), 즉 명치(劍突, 검돌) 아래 위장 부위를 가리킨다.
• 한의학에서 心下는 脾胃(비위)의 소재처이자, 水穀(수곡)이 처리되고 수액이 운화되는 중추 지점이다.
• 이 부위는 수음(水飮)이 가장 쉽게 정체되는 곳으로, 『金匱(금궤)』 담음편에서 반복적으로 등장한다.

② 支飲(지음)

• 『金匱要略(금궤요략)』은 痰飮(담음)을 네 가지로 분류한다:

• 支(지)의 의미: "지탱하다", "버티다", "가지처럼 뻗다"라는 뜻으로, 수음이 心下(심하)~胸膈(흉격) 부위에 걸려 있는 듯이 정체되어 있는 상태를 형상화한다.
• 支飮(지음)은 특히 上部(상부) 증상을 잘 일으킨다: 咳嗽(해수), 喘滿(천만), 冒眩(모현), 短氣(단기) 등.

③ 苦(고)

• "괴로워하다"는 뜻.
• 단순히 "증상이 있다"는 것이 아니라, 지속적으로 고통받는다는 의미를 내포한다.
• 이는 支飮(지음)이 만성적으로 정체되어 반복적·지속적 현훈을 유발함을 시사한다.
• 『傷寒論(상한론)』에서도 "苦(고)"자가 쓰이면 대개 만성적이거나 정도가 심한 경우를 나타낸다.

④ 冒眩(모현)

이 두 글자가 본 조문의 증상 핵심이다.

• 冒(모): "덮다", "가리다". 머리 위에 무언가를 뒤집어 쓴 것처럼 답답하고 멍한 느낌. 頭重如裹(두중여과, 머리가 무언가에 싸인 듯 무거움)와 통한다.
• 眩(현): "어지럽다". 눈앞이 아찔하고 빙빙 도는 느낌.
• 冒眩(모현) = 머리가 무겁고 답답하면서(冒) 동시에 어지러운(眩) 증상.

冒(모)가 단독으로 등장하면 "의식이 흐릿하고 멍한 상태"를 뜻하기도 한다. 예: 『傷寒論(상한론)』 제93조 "頭不痛但冒(두불통단모)" → 머리가 아프지는 않지만 멍하다.

• 冒眩(모현)의 병리적 의미:
• 濁陰(탁음)이 위로 올라가 清陽(청양)을 가린 것(濁陰上逆, 蒙蔽清陽)
• 清陽(청양)은 본래 위로 올라가 頭面(두면)과 七竅(칠규)를 영양·충실하게 해야 하는데, 수음(水飮)의 탁한 기운이 이를 방해함

⑤ 澤瀉湯主之(택사탕주지)

• "澤瀉湯(택사탕)이 이를 주치한다"는 뜻.
• 主之(주지): 張仲景(장중경)이 확정적으로 처방을 지정하는 표현. "~宜(의, 마땅하다)"보다 강한 어조로, 이 病證(병증)에 이 처방이 정확히 맞는다는 확신을 나타낸다.

6. 병기(病機) 분석

단계적 병리 전개

원인:    脾虛運化失職(비허운화실직) → 水濕內停(수습내정)
           ↓
병위:    心下(심하) = 胃脘部(위완부) / 中焦(중초)
           ↓
병성:    水飮(수음) 정체 → 支飮(지음) 형성 [陰邪(음사), 有形(유형)]
           ↓
기전:    水飮(수음)이 清陽(청양)의 上升(상승)을 저해
         → 濁陰(탁음)이 上逆(상역)하여 頭部(두부)를 蒙蔽(몽폐)
           ↓
증상:    冒(모) = 머리 무겁고 답답, 멍함
         眩(현) = 어지러움
           ↓
치법:    利水(이수) + 健脾(건비)
           ↓
처방:    澤瀉湯(택사탕)

핵심 병기 해설

(1) 왜 心下(심하)에 水飮(수음)이 정체되는가?

脾(비)의 핵심 기능은 運化水濕(운화수습)이다. 脾氣(비기)가 허약하거나, 寒濕(한습)이 침범하거나, 과도한 음수(飮水)·생냉(生冷) 섭취 등으로 脾(비)의 운화 기능이 떨어지면, 수액이 정상적으로 수포(輸布)·배설되지 못하고 心下(심하)에 정류한다.

• 心下(심하)는 胃(위)의 소재처이자 三焦(삼초) 水道(수도)의 중추
• 脾(비)가 제 역할을 하지 못하면, 이곳에 水飮(수음)이 모이게 됨

(2) 왜 冒眩(모현)이 발생하는가?

『素問(소문)·陰陽應象大論(음양응상대론)』:

"清陽出上竅(청양출상규), 濁陰出下竅(탁음출하규)"

• 정상: 脾胃(비위)에서 생성된 清陽之氣(청양지기)가 위로 올라가 頭面(두면)을 충양(充養)
• 병리: 水飮(수음, 濁陰)이 心下(심하)에서 위로 올라가거나, 혹은 清陽(청양)의 상승 통로를 차단
• 결과: 清陽(청양)이 頭部(두부)에 도달하지 못하고, 대신 濁陰(탁음)이 머리를 가림 → 冒眩(모현)

이것은 현대적으로 표현하면:

• 水液(수액) 대사 장애로 인한 내이(內耳) 림프액 정체 혹은 뇌 혈류 장애와 유사한 기전
• 특히 메니에르병(Ménière's disease)의 내림프 수종(endolymphatic hydrops) 병리와 상통

(3) 왜 "苦(고)"인가? — 만성성과 반복성

• 支飮(지음)은 숙질(宿疾, 오래된 병)의 성격을 갖는다
• 『金匱(금궤)』: "夫飮有四(부음유사)…其人素盛今瘦(기인소성금수)…" → 담음 환자는 대개 만성 경과
• "苦冒眩(고모현)"은 단발성 어지러움이 아니라 지속적·반복적으로 괴로워하는 현훈

7. 처방 분석: 澤瀉湯(택사탕)

조성

두 가지 약물만으로 구성된 극도로 간결한 처방이다.

약물 분석

① 澤瀉(택사) — 君藥(군약)

• 性味(성미): 甘淡(감담), 寒(한)
• 歸經(귀경): 腎(신), 膀胱(방광)
• 功效(공효):
• 利水滲濕(이수삼습): 수음을 소변으로 배출
• 泄熱(설열): 수음 정체로 인한 鬱熱(울열) 해소
• 본 조문에서의 역할:
• 心下(심하)에 정체된 수음을 아래로 이끌어 소변으로 배출
• 濁陰(탁음)을 下行(하행)시켜 상부의 冒眩(모현)을 해소
• 용량이 五兩(오량)으로 白朮(백출)의 2.5배 → 利水(이수)가 주된 치법임을 보여줌

② 白朮(백출) — 佐藥(좌약)

• 性味(성미): 苦甘(고감), 溫(온)
• 歸經(귀경): 脾(비), 胃(위)
• 功效(공효):
• 健脾燥濕(건비조습): 脾(비)의 운화 기능을 회복
• 補氣(보기): 脾氣(비기)를 보하여 수습 생성의 근원을 차단
• 본 조문에서의 역할:
• 脾(비)를 강화하여 수음 재생성을 방지 (治本, 치본)
• 澤瀉(택사)가 利水(이수)하면서 脾氣(비기)를 손상시키지 않도록 보호
• 澤瀉(택사)의 寒性(한성)을 溫性(온성)으로 조화

배오(配伍)의 묘(妙)

澤瀉(택사) → 利水(이수): 이미 형성된 수음을 제거 [標治(표치)]
白朮(백출) → 健脾(건비): 수음 생성의 근원을 차단 [本治(본치)]

• 標本兼治(표본겸치): 급한 것(수음 정체)과 근본(비허)을 동시에 다룸
• 用量比(용량비) 5:2: 利水(이수) > 健脾(건비) → 현재 급한 것은 이미 정체된 수음의 제거
• 이는 "急則治其標(급즉치기표)"의 원칙을 반영하되, 本(본)도 완전히 버리지 않는 균형

복용법 해석

"以水二升(이수이승), 煮取一升(자취일승), 分溫再服(분온재복)"

• 물 二升으로 달여 一升을 취함 → 1/2로 농축 (비교적 표준적 농축률)
• 分溫再服(분온재복): 따뜻하게 나누어 두 번 복용
• 溫服(온복): 따뜻하게 마심 → 脾陽(비양)을 돕고, 寒性(한성) 약물(택사)의 찬 성질을 완화
• 再服(재복): 두 번에 나누어 → 약력을 지속적으로 유지

8. 관련 조문 비교 및 감별

(1) 같은 편 내 支飲(지음) 관련 조문

「痰飮(담음)」편의 支飮(지음) 정의:

"飮後水流在脅下, 咳唾引痛, 謂之懸飮. 飮水流行, 歸于四肢, 當汗出而不汗出, 身體疼重, 謂之溢飮. 咳逆倚息, 短氣不得臥, 其形如腫, 謂之支飮."

• 支飮(지음)의 전형 증상: 咳逆(해역), 倚息(의식, 기대어 숨쉼), 短氣(단기), 不得臥(부득와), 形如腫(형여종)
• 본 조문은 支飮(지음)의 또 다른 표현형으로, 호흡기 증상 대신 頭部(두부) 증상(冒眩)이 주가 되는 경우

왜 같은 支飮(지음)인데 증상이 다른가?

• 支飮(지음)이 胸肺(흉폐)를 압박하면 → 咳逆(해역), 喘滿(천만), 短氣(단기)
• 支飮(지음)이 清陽(청양) 상승을 방해하면 → 冒眩(모현)
• 같은 병인(水飮)이라도 주된 영향 방향에 따라 증상이 달라짐

(2) 苓桂朮甘湯(영계출감탕)과의 비교

「痰飮(담음)」편: "心下有痰飮, 胸脅支滿, 目眩, 苓桂朮甘湯主之"

감별 요점:

• 苓桂朮甘湯(영계출감탕) → 上衝感(상충감)이 있고, 陽虛(양허) 경향 뚜렷 → 桂枝(계지)로 溫陽(온양) 필요
• 澤瀉湯(택사탕) → 上衝感(상충감) 없이 頭重冒眩(두중모현)만 있고, 陽虛(양허) 정도가 심하지 않음 → 단순히 利水(이수)로 충분

(3) 眞武湯(진무탕)과의 비교

→ 眞武湯(진무탕)은 腎陽虛(신양허)가 근본이므로 附子(부자)가 필수. 澤瀉湯(택사탕)은 그 정도까지 양허(陽虛)가 심하지 않다.

(4) 半夏白朮天麻湯(반하백출천마탕)과의 비교

• 李東垣(이동원)의 처방으로, 脾虛生痰(비허생담), 痰濁上擾(담탁상요)로 인한 眩暈(현훈)에 사용
• 澤瀉湯(택사탕)과 병기가 유사하나, 반하백출천마탕은 風痰(풍담) 요소가 가미되어 있어 天麻(천마)로 熄風(식풍), 半夏(반하)로 化痰(화담)을 병행
• 澤瀉湯(택사탕)은 痰(담)보다는 水飮(수음, 희박한 수액)에 초점

9. 임상 적용 사례

사례 1: 메니에르병(Ménière's disease)

• 환자: 45세 여성, 반복적 회전성 어지러움, 귀 충만감, 이명
• 변증 포인트: 心下痞滿(심하비만), 소변량 감소, 舌(설) 담백(淡白), 苔(태) 백활(白滑), 脈(맥) 현활(弦滑)
• 분석: 心下(심하) 水飮(수음) 정체 → 清陽不升(청양불승) → 冒眩(모현)
• 처방: 澤瀉湯(택사탕) 가감
• 현대 해석: 내림프 수종(endolymphatic hydrops)에 의한 전정기관 장애 → 이뇨를 통한 체액 조절이 현대 의학에서도 치료 원칙(이뇨제 투여)과 상통

사례 2: 기립성 어지러움(체위성 현훈)

• 환자: 38세 남성, 아침에 일어날 때 눈앞이 캄캄하고 머리가 무거움, 평소 소화 불량
• 변증 포인트: 아침 기상 시 악화(陽氣 부족 시간대), 心下振水音(심하진수음, 위장 부위에서 출렁이는 소리), 舌(설) 담(淡) 齒痕(치흔), 苔(태) 백(白)
• 분석: 脾虛(비허) → 水飮(수음) 心下(심하) 정체 → 晨起(신기) 시 清陽(청양) 미승(未升) 상태에서 冒眩(모현) 발생
• 처방: 澤瀉湯(택사탕)에 茯苓(복령), 天麻(천마) 가미 가능

사례 3: 비만 환자의 만성 어지러움

• 환자: 52세 여성, BMI 30, 만성 두중감(頭重感), 어지러움, 속이 더부룩함
• 변증 포인트: 형체 비만(形體肥胖), 痰濕(담습) 체질, 心下滿悶(심하만민), 苔(태) 백니(白膩)
• 분석: 脾虛(비허) + 痰濕(담습) 과성(過盛) → 水飮(수음) 정체 → 濁陰蒙蔽(탁음몽폐)
• 처방: 澤瀉湯(택사탕) 합 二陳湯(이진탕) 가감

사례 4: 고혈압 동반 현훈

• 환자: 60세 남성, 고혈압, 머리가 무겁고 어지러움, 가슴이 답답함
• 변증 포인트: 단순 肝陽上亢(간양상항)이 아니라, 心下(심하) 水飮(수음) 소견이 있고, 소변량 감소, 부종 경향
• 분석: 水飮(수음) 내정(內停) → 血壓(혈압) 상승 + 冒眩(모현)
• 현대 해석: 체액 저류(fluid retention)에 의한 혈압 상승 및 현훈 → 이뇨가 핵심 치법

사례 5: 만성 중이염 후유증으로 인한 어지러움

• 환자: 30세 여성, 과거 만성 중이염 병력, 반복적 현훈, 귀가 막힌 느낌
• 변증: 水飮(수음)이 耳竅(이규)에 영향 → 冒眩(모현)
• 처방: 澤瀉湯(택사탕) 가 石菖蒲(석창포), 路路通(노노통)

10. 오해하기 쉬운 지점

① "澤瀉湯(택사탕)은 단순한 이뇨제인가?"

• 아니다. 단순 이뇨가 아니라, 心下(심하)의 支飮(지음)이 清陽(청양)을 가려 발생하는 冒眩(모현)이라는 특정 병기에 맞춘 처방이다.
• 白朮(백출)이 脾(비)를 보하여 수음 재발을 방지하므로, "去邪兼扶正(거사겸부정)"의 의미가 있다.

② "모든 어지러움에 澤瀉湯(택사탕)을 쓸 수 있는가?"

• 아니다. 반드시 다음 조건이 충족되어야 한다:
• 心下(심하) 水飮(수음) 정체의 증거 (진수음, 심하비만 등)
• 冒眩(모현) 양상: 머리가 무겁고 답답하면서 어지러움
• 陽虛(양허)가 심하지 않음 (심한 양허면 眞武湯 등)
• 氣衝(기충) 증상이 없음 (있으면 苓桂朮甘湯 등)
• 肝陽上亢(간양상항)이나 血虛(혈허)에 의한 현훈과는 구별해야 함

③ "澤瀉(택사) 五兩, 白朮(백출) 二兩의 비율은 왜 이런가?"

• 5:2의 비율은 利水(이수)를 우선하고 健脾(건비)를 보조로 삼겠다는 의미
• 만약 비허(脾虛)가 더 심하다면 白朮(백출) 용량을 올리거나 다른 약물을 가미
• 張仲景(장중경)은 처방의 군신좌사(君臣佐使) 관계를 용량비로 표현하는 경우가 많다

④ "支飮(지음)인데 왜 咳(해)나 喘(천)이 없는가?"

• 본 조문의 支飮(지음)은 폐를 압박하는 방향이 아니라, 清陽(청양)의 上行(상행)을 차단하는 방향으로 작용
• 이는 같은 병인(水飮)이라도 영향받는 경락·장부·방향에 따라 증상이 달라짐을 보여주는 좋은 예

11. 현대 약리학적 참고

• 특히 澤瀉(택사)의 내이 림프압 감소 효과는 메니에르병 치료에서의 임상 근거를 뒷받침
• 일본에서는 澤瀉湯(택사탕, 타쿠샤토)이 메니에르병 치료에 보험 적용되는 처방 중 하나

12. 종합 정리

학습 포인트: 이 조문은 "水飮(수음)이 어지러움을 일으킨다"는 한의학의 핵심 병기 중 하나를 가장 간결한 처방(2味)으로 보여주는 대표 조문이다. 仲景(중경)은 복잡한 처방이 아니라, 병기를 정확히 꿰뚫은 최소한의 약물로 치료할 수 있음을 가르친다. 이것이 바로 "方從法出, 法隨證立(방종법출, 법수증립)" — 처방은 치법에서 나오고, 치법은 證(증)에 따라 세워진다 — 의 전형적 예시이다.