條文 第三百四十

1. 조문 원문

師曰：諸癰腫，欲知有膿無膿，以手掩腫上，熱者為有膿，不熱者為無膿.

2. 직역

스승이 말하였다: 모든 癰腫(옹종)에서, 膿(농, 고름)이 있는지 없는지를 알고자 하면, 손으로 부은 곳 위를 덮어보아, 뜨거운 것은 膿(농)이 있는 것이고, 뜨겁지 않은 것은 膿(농)이 없는 것이다.

3. 의역

모든 종류의 옹저(癰疽)나 종창(腫脹)에서 내부에 고름이 형성되었는지 여부를 판별하려면, 손바닥으로 부어오른 부위 위에 대어보아 그 열감(熱感)을 살펴야 한다. 만약 촉진 시 뜨거운 열이 느껴지면 이미 고름이 형성된 것이고, 열감이 없으면 아직 고름이 형성되지 않은 것이다.

4. 핵심 요지

癰腫(옹종)에서 化膿(화농) 여부를 판별하는 가장 기본적인 촉진법(觸診法)을 제시한 조문으로, "熱(열) = 有膿(유농)"이라는 외과 진단의 핵심 원리를 확립한다.

이 조문은 『金匱要略(금궤요략)』 「瘡癰腸癰浸淫病脈證並治(창옹장옹침음병맥증병치)」편에 수록된 것으로, 한의외과(漢醫外科)의 기초 진단법에 해당한다.

5. 글자별·구절별 해석

師曰(사왈)

• 師(사): 스승. 『金匱要略(금궤요략)』에서 張仲景(장중경)을 가리키며, 권위 있는 의학적 판단임을 나타낸다.

諸癰腫(제옹종)

• 諸(제): 모든, 여러 가지. 특정 부위나 유형에 국한하지 않음을 강조.
• 癰(옹): 陽證(양증)에 속하는 화농성 종기. 피부가 붉고 뜨겁고 높이 솟으며 경계가 비교적 명확한 종창. 열독(熱毒)이 뭉쳐 기혈이 응체(凝滯)된 것.
• 腫(종): 부어오름. 넓은 의미로 옹저(癰疽)를 포함한 각종 종창을 가리킨다.

"諸癰腫"이라 한 것은 부위(背癰·腸癰·乳癰 등)와 깊이를 불문하고, 화농 여부 판별의 보편적 원리임을 선언하는 것이다.

欲知有膿無膿(욕지유농무농)

• 欲知(욕지): 알고자 하다. 진단 목적을 명시.
• 有膿(유농): 고름이 있다 → 이미 化膿(화농) 단계에 진입한 것.
• 無膿(무농): 고름이 없다 → 아직 釀膿(양농, 고름 형성) 이전 단계.

이 구분이 중요한 이유: 화농 여부에 따라 치법이 근본적으로 달라지기 때문이다. 유농(有膿)이면 배농(排膿)이 급선무이고, 무농(無膿)이면 소산(消散)·청열(清熱)로 고름이 형성되기 전에 해소할 수 있다.

以手掩腫上(이수엄종상)

• 以(이): ~으로, ~을 가지고. 수단·방법을 나타내는 전치사.
• 手(수): 손. 여기서는 손바닥(掌心, 장심)을 의미한다.
• 掩(엄): 덮다, 가리다. 단순히 한 손가락으로 누르는 것이 아니라, 손바닥 전체로 부위를 덮듯이 가볍게 대는 동작을 가리킨다.
• 腫上(종상): 부어오른 곳 위에.

"掩(엄)"자의 선택이 중요하다. "按(안, 누르다)"이 아니라 "掩(엄, 덮다)"을 쓴 것은, 깊이 누르는 것이 아니라 표면에 가볍게 손을 대어 열감을 감지하는 진단 동작임을 의미한다. 이는 현대 촉진법에서도 체표 온도 판별 시 손바닥을 가볍게 대는 방법과 일치한다.

熱者為有膿(열자위유농)

• 熱者(열자): (손으로 대어보아) 뜨거운 경우.
• 為(위): ~인 것이다. 판단을 나타냄.
• 有膿(유농): 고름이 있다.

不熱者為無膿(불열자위무농)

• 不熱者(불열자): 뜨겁지 않은 경우.
• 為無膿(위무농): 고름이 없는 것이다.

6. 병기 분석

화농(化膿)의 병기 전개

邪毒(사독) 침입 또는 내생
        ↓
氣血(기혈)이 사독과 교쟁(交爭)
        ↓
국소 기혈 옹체(壅滯) → 腫脹(종창), 疼痛(동통)
        ↓
정사교쟁(正邪交爭)이 격렬해짐
        ↓
열독(熱毒)이 성하여 肉腐(육부, 살이 썩음) → 膿(농) 형성
        ↓
화농 부위에 열이 집중적으로 발생
        ↓
촉진 시 국소 灼熱感(작열감) 감지

왜 "熱(열) = 有膿(유농)"인가?

이 논리의 핵심은 正邪交爭(정사교쟁)에 있다.

① 유농(有膿)일 때 — 열이 있는 이유

• 膿(농)이란 열독(熱毒)이 기혈(氣血)을 훈증(熏蒸)하여 육(肉)을 부패시킨 산물이다.
• 즉, 膿(농)이 형성되었다는 것은 국소에 열독이 극성(極盛)하여 이미 조직을 부패시키고 있는 상태를 의미한다.
• 열독이 극성한 부위는 당연히 국소 온도가 높다.
• 또한 정기(正氣)가 사기(邪氣)와 격렬하게 싸우는 과정에서 기혈이 국소로 쏠려 열이 더욱 심해진다.
• 현대 생리학적으로 보면, 화농 과정은 염증 반응의 극성기로서, 혈관 확장·혈류 증가·대사 항진으로 인해 국소 온도가 상승한다.

② 무농(無膿)일 때 — 열이 없는 이유

이 경우는 두 가지로 나눌 수 있다:

가. 초기 단계 (未成膿, 미성농)

• 아직 열독이 육부(肉腐) 단계에 이르지 않았다.
• 기혈의 옹체(壅滯)는 있으나, 정사교쟁의 열이 아직 극성하지 않다.
• 따라서 국소 열감이 뚜렷하지 않다.

나. 陰證(음증) 종창

• 疽(저)와 같은 음증 종창은 한독(寒毒)·담(痰)·어혈(瘀血)이 응체된 것.
• 양기(陽氣)가 부족하거나, 한사(寒邪)가 응결된 것이므로 열감이 없다.
• 이러한 경우는 화농이 일어나지 않거나, 일어나더라도 매우 느리다.

옹(癰)과 저(疽)의 병기 비교

7. 치법과 임상적 의의

유농(有膿)과 무농(無膿)의 치법 차이

이 조문이 화농 여부를 판별하게 하는 궁극적 목적은 치법의 선택에 있다.

有膿(유농)인 경우 — 排膿(배농)

• 이미 고름이 형성되었으면 소산(消散)시키기 어렵다.
• "膿已成者(농이성자), 當排膿(당배농)" — 고름이 이미 형성되었으면 마땅히 배농해야 한다.
• 내복약: 排膿散(배농산), 排膿湯(배농탕)
• 외치법: 절개배농(切開排膿)
• 현대에서도 농양(膿瘍, abscess)이 형성되면 항생제만으로는 부족하고, 절개배농(I&D, incision and drainage)이 원칙이다.

관련 처방:

• 排膿散(배농산): 枳實(지실), 芍藥(작약), 桔梗(길경) — 이기(理氣)·활혈(活血)·거담배농(祛痰排膿)
• 排膿湯(배농탕): 甘草(감초), 桔梗(길경), 生薑(생강), 大棗(대조) — 부정(扶正)하면서 거사배농(祛邪排膿)

無膿(무농)인 경우 — 消散(소산)

• 고름이 아직 형성되지 않았으면 소산시킬 기회가 있다.
• 청열해독(清熱解毒), 활혈산결(活血散結), 소종지통(消腫止痛)
• 양증(陽證) 초기: 仙方活命飲(선방활명음), 黃連解毒湯(황련해독탕) 등
• 음증(陰證): 陽和湯(양화탕) 등 온양산결(溫陽散結)

임상에서 가장 중요한 판단 시점이 바로 이것이다. "消(소, 흩어버림)"와 "托(탁, 밖으로 밀어냄)"와 "補(보, 보충)"의 세 단계 치법 중 어느 것을 적용할 것인가는 화농 여부·정기 강약에 따라 결정된다.

한의외과 3대 치법 단계

8. 진단법의 확장 — 촉진의 세부 기법

이 조문은 열감(熱感)만을 언급하였으나, 실제 임상에서는 촉진 시 종합적으로 판단한다:

화농 여부 판별의 종합 지표

仲景(중경)이 이 조문에서 열감 하나만으로 간결하게 제시한 것은, 가장 보편적이고 신뢰할 수 있는 단일 지표로서 열감을 강조한 것이다. 후대 외과서들은 이를 기반으로 더 세밀한 판별 체계를 발전시켰다.

9. 관련 조문 비교

① 같은 편의 관련 조문

"諸癰腫，欲知有膿無膿，以手掩腫上，熱者為有膿，不熱者為無膿." (본 조문)

"腸癰之為病，其身甲錯，腹皮急，按之濡，如腫狀，腹無積聚，身無熱，脈數，此為腸內有癰也."

• 腸癰(장옹)의 경우 체표에서 직접 촉진할 수 없으므로, 皮膚甲錯(피부갑착, 피부가 비늘처럼 거칠어짐), 腹皮急(복피급), 按之濡(안지유, 눌러보면 부드러움), 脈數(맥삭) 등 간접 지표로 판단한다.
• 이는 본 조문의 원리가 체표 옹종에 적용되는 것임을 보여주며, 심부(深部) 옹종에는 다른 진단 방법이 필요함을 시사한다.

② 薏苡附子敗醬散(의이부자패장산) 조문과의 관계

"腸癰者...薏苡附子敗醬散主之."

• 장옹(腸癰)처럼 촉진이 어려운 경우에도 병기 판단 원리는 동일하다: 열(熱)의 유무와 정도가 화농 상태와 치법 선택의 기준이 된다.

③ 『黃帝內經(황제내경)』 『靈樞(영추)·癰疽(옹저)』편

"營氣不從，逆於肉理，乃生癰腫."

• 營氣(영기)가 순행하지 못하고 살결(肉理, 육리) 사이에서 거슬러 올라가 응체되면 옹종이 생긴다.
• 정사교쟁(正邪交爭) → 영혈옹체(營血壅滯) → 열생(熱生) → 육부(肉腐) → 화농(化膿)의 병기가 경전적 근거를 가진다.

10. 현대 임상 사례

사례 1: 피부 종기(皮膚癤腫)

• 환자 등 부위에 직경 3cm의 붉은 종괴.
• 손바닥을 대면 주위 피부보다 뚜렷한 열감.
• 중심부에 파동감(波動感) 있음.
• → 有膿(유농) 판단 → 절개배농 + 排膿散(배농산) 또는 내복약 병행.

사례 2: 유방 종괴(乳房腫塊)

• 수유기 여성, 유방 한 부위가 붓고 아픔.
• 촉진 시 단단하고(堅硬) 열감 불분명.
• → 無膿(무농) 판단 → 소산법 적용. 疏肝理氣(소간리기), 活血散結(활혈산결).
• 만약 며칠 후 열감이 뚜렷해지고 파동감이 생기면 → 유농으로 진행, 배농 고려.

사례 3: 항문주위 농양(肛周膿瘍)

• 항문 주위 부종, 앉기 어려움.
• 촉진 시 작열감(灼熱), 박동성 통증(跳痛).
• → 有膿(유농) → 배농 급선무. 지체하면 누관(瘻管) 형성 위험.
• 현대 외과에서도 동일한 원칙: abscess → I&D.

사례 4: 류마티스성 관절 종창

• 무릎 관절 부종이 있으나 열감 없음.
• 이 경우 옹종이 아니라 寒濕(한습)·痰飲(담음) 계통의 병리.
• 본 조문의 적용 범위 밖이나, 열감의 유무가 양증/음증을 감별하는 보편적 원리로 확장 적용 가능.

사례 5: 蜂窩織炎(봉와직염, cellulitis) vs 農瘍(농양, abscess)

• 봉와직염: 광범위한 발적·열감이 있으나 파동감 없음 → 아직 고름이 국소화되지 않음 → 소산·청열 위주
• 농양: 국한된 부위에 열감 + 파동감 → 유농(有膿) → 배농 필요
• 이 감별이 바로 본 조문의 원리와 정확히 일치한다.

11. 오해하기 쉬운 지점

① "불열(不熱) = 양성 종양이 아닌가?"

• 이 조문은 癰腫(옹종), 즉 감염성·염증성 종창을 전제로 한다.
• 현대의 양성·악성 종양과는 병기가 다르다.
• 다만 원리적으로, 열감 없는 종괴는 음증(陰證)으로 분류하여 痰核(담핵)·瘰癧(나력)·石疽(석저) 등으로 감별하는 출발점이 된다.

② "열이 있으면 반드시 고름인가?"

• 초기 옹종도 정사교쟁으로 열감이 있을 수 있다. 이 경우 아직 화농이 되지 않았을 수도 있다.
• 따라서 열감의 정도가 중요하다: 灼熱(작열)하고 깊이 뜨거운 열 → 유농 가능성 높음. 미열(微熱) → 아직 미성농(未成膿) 가능성.
• 실제 임상에서는 열감 + 파동감 + 통증 양상 + 병정(病程) 기간을 종합한다.
• 仲景(중경)의 이 조문은 핵심 원리를 간결하게 제시한 것이며, 모든 상황을 망라한 것이 아니다.

③ "掩(엄)"은 단순히 손을 대는 것인가?

• 掩(엄)은 "덮다"의 의미로, 손바닥 전체를 넓게 대는 동작이다.
• 이는 손가락 끝으로 누르는 切診(절진)과 구별된다.
• 체온의 미세한 차이를 감지하려면 손바닥의 넓은 면적으로 가볍게 대는 것이 정확도가 높다.
• 현대 임상에서도 체표 온도 감지 시 손등(手背, 수배)이나 손바닥을 가볍게 대어 비교하는 방법을 쓴다.

12. 현대 생리학적 해석 (보조)

현대 외과에서 "fluctuation test(파동 검사)"와 "warmth palpation(열감 촉진)"은 농양 진단의 기본 이학적 검사이며, 이 원리가 仲景(중경) 시대에 이미 체계화되어 있었음을 보여준다.

13. 총괄 정리

이 조문은 짧고 간결하지만, 한의외과 진단의 제1원칙을 담고 있다. "열이 있으면 고름이 있고, 열이 없으면 고름이 없다"는 명제는 단순히 경험적 관찰이 아니라, 정사교쟁·열독옹취·육부성농이라는 병기의 논리적 귀결로서 이해해야 한다.