條文 第一百八十七

1. 조문 원문

脈沉而弦者，懸飲內痛.
病懸飲者，十棗湯主之.
十棗湯方：芫花(熬)　甘遂　大戟各等分 上三味，搗篩，以水一升五合，先煮肥大棗十枚. 取八合，去滓，內藥末，強人服一錢匕，羸人服半錢，平旦溫服之；不下者，明日更加半錢. 得快下後，糜粥自養.

2. 직역

맥이 沈(침)하면서 弦(현)한 것은 懸飲(현음)이 안에서 통증을 일으키는 것이다.
懸飲(현음)을 앓는 자는 十棗湯(십조탕)이 이를 주치한다.

十棗湯方(십조탕방): 芫花(원화, 볶은 것), 甘遂(감수), 大戟(대극) 각 등분(等分). 위 세 가지를 빻아 체로 치고, 물 一升五合(일승오합)으로 먼저 살찐 큰 대추 열 개를 끓인다. 八合(팔합)을 취하여 찌꺼기를 버리고, 약 가루를 넣는다. 체력이 강한 사람은 一錢匕(일전비)를 복용하고, 마른 사람은 半錢(반전)을 복용하되, 이른 아침에 따뜻하게 복용한다. 설사하지 않으면 다음 날 다시 半錢(반전)을 더한다. 시원하게 설사한 뒤에는 묽은 죽으로 스스로 몸을 보양한다.

3. 의역

맥이 가라앉으면서 팽팽하게 당기는 것은 수음(水飲)이 옆구리(脇下) 부위에 매달려 머물면서 안에서 통증을 유발하는 것으로, 이를 현음(懸飲)이라 한다. 현음을 앓는 경우에는 십조탕(十棗湯)으로 치료한다.

원화·감수·대극 세 가지 준렬한 약물을 가루 내어, 대추를 달인 물에 타서 이른 아침 빈속에 따뜻하게 복용하되, 환자의 체력에 따라 용량을 가감한다. 시원하게 대변으로 수음을 쏟아낸 후에는 묽은 죽으로 위기(胃氣)를 회복시킨다.

4. 핵심 요지

胸脇(흉협) 부위에 수음(水飲)이 정체되어 통증을 유발하는 懸飲(현음)의 병기를 맥상으로 제시하고, 峻下逐水(준하축수)의 대표 처방인 十棗湯(십조탕)으로 치료함을 밝힌 조문이다.

• 沈脈(침맥) → 병이 裏(리)에 있음
• 弦脈(현맥) → 水飲(수음)의 특징적 맥상
• 懸飲(현음) → 四飲(사음) 중 하나로, 飮邪(음사)가 脇下(협하)에 매달려 머무는 것
• 十棗湯(십조탕) → 峻猛(준맹)한 逐水藥(축수약)으로 한 번에 수음을 아래로 몰아내는 공법(攻法)

5. 글자별·구절별 해석

「脈沉而弦者(맥침이현자)」

• 沉(침): 맥이 깊이 눌러야 만져지는 것. 병위(病位)가 裏(리)에 있음을 나타낸다. 水飲(수음)은 체내 깊은 곳에 정체되므로 맥이 浮(부)하지 않고 沉(침)한다.
• 弦(현): 거문고 줄처럼 팽팽하고 길게 느껴지는 맥상. 『金匱要略(금궤요략)』 痰飲(담음) 편에서 "脈偏弦者飲也(맥편현자음야)"라 하였듯, 弦脈(현맥)은 水飲(수음)의 대표적 맥상이다.
• 弦(현)의 병리적 의미: ① 水飲(수음) 내정(內停) ② 肝膽(간담) 기울(氣鬱) ③ 통증 ④ 少陽(소양)병. 여기서는 ①과 ③이 동시에 해당된다.
• 而(이): '~하면서 동시에'라는 접속사. 沈(침)과 弦(현)이 동시에 나타남을 뜻한다.

「懸飲內痛(현음내통)」

• 懸飲(현음): 懸(현)은 '매달리다, 드리우다'는 뜻. 飮邪(음사)가 脇肋(협늑) 부위에 마치 매달린 것처럼 고여 있는 상태를 형용한 것이다.
• 張仲景(장중경)은 『金匱要略(금궤요략)』 「痰飲咳嗽病脈證幷治(담음해수병맥증병치)」 편에서 四飲(사음)을 구분하였다:
• 痰飲(담음): 飲이 腸胃(장위)에 머무는 것 → "其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲"
• 懸飲(현음): 飲이 脇下(협하)에 매달려 있는 것 → "飲後水流在脇下，咳唾引痛"
• 溢飲(일음): 飲이 四肢(사지)로 넘쳐나는 것 → "飲水流行，歸於四肢"
• 支飲(지음): 飲이 胸膈(흉격)에 버티고 있는 것 → "咳逆倚息，短氣不得臥"
• 懸飲(현음)의 병위는 주로 脇下(협하)·胸脇(흉협) 부위이며, 현대적으로는 흉막강(胸膜腔) 부위에 해당한다.
• 內痛(내통): 안에서 아프다. 飮邪(음사)가 내부에서 氣機(기기)를 막고 經絡(경락)을 저해하여 통증이 발생한다. "不通則痛(불통즉통)"의 원리이다. 특히 기침하거나 숨을 들이쉴 때 옆구리가 당기며 아프고(咳唾引痛, 해타인통), 몸을 돌리기 어려운 특징이 있다.

「病懸飲者，十棗湯主之(병현음자, 십조탕주지)」

• 主之(주지): '이것이 주된 처방이다'라는 뜻. 仲景(중경)의 용어에서 "主之(주지)"는 해당 병증에 대한 정치방(正治方)임을 뜻하며, "宜(의)"나 "可與(가여)"보다 어감이 확고하다.
• 懸飲(현음)의 치료에 十棗湯(십조탕)을 정면으로 배치한 것은, 飮邪(음사)가 이미 실체를 가지고 한 곳에 축적되어 있으므로 완만한 利水(이수)로는 부족하고, 猛烈(맹렬)한 逐水(축수)로 한 번에 쏟아내야 한다는 판단이다.

十棗湯方(십조탕방) 해석

「芫花(熬)(원화, 초)」

• 芫花(원화): 瑞香科(서향과) 식물. 性味(성미)는 辛苦溫(신고온), 有毒(유독). 逐水飲(축수음), 消胸脇痰飲(소흉협담음)에 뛰어나다.
• 熬(초): 불에 볶는다는 뜻. 볶는 이유는 ① 독성을 감소시키고 ② 약효를 완화하면서도 ③ 축수(逐水) 기능은 유지하기 위함이다. 生用(생용)하면 독성이 너무 강하다.

「甘遂(감수)」

• 大戟科(대극과) 식물. 性味(성미)는 苦寒(고한), 有毒(유독). 逐水(축수) 작용이 가장 강력하여 臟腑(장부) 내의 水濕(수습)을 경락을 통해 아래로 몰아낸다. 특히 경락과 삼초(三焦)의 수도(水道)를 직접 공격하여 수음을 배출하는 것으로 알려져 있다.

「大戟(대극)」

• 性味(성미)는 苦寒(고한), 有毒(유독). 逐水(축수)·消腫(소종) 작용이 있으며, 특히 臟腑(장부)의 水濕(수습)을 공격하여 대변으로 배출시킨다.

세 약물의 역할 분담

세 약이 합력하여 표리·경락·장부의 모든 층위에서 동시에 수음을 공격하므로 축수력(逐水力)이 극히 맹렬하다.

「搗篩(도사)」

• 빻아서 체로 친다. 가루로 만들어 복용하는 이유는:
• ① 이 세 약물은 독성이 강하여 탕전(湯煎)하면 약력이 과도해질 수 있으므로, 가루로 소량 복용하여 용량을 정밀하게 조절한다.
• ② 물에 끓이지 않고 대추 탕액에 가루를 타서 먹는 방식(散劑入湯服)이다.

「先煮肥大棗十枚(선자비대조십매)」

• 肥大棗(비대조): 살이 찌고 큰 대추. 大棗(대조)는 甘溫(감온)하여 脾胃(비위)를 보호하고 中氣(중기)를 조화시킨다.
• 先煮(선자): 먼저 끓인다. 대추를 먼저 끓여 탕액을 만든 후, 그 물에 약가루를 타는 것이다.
• 十枚(십매): 열 개. 방명(方名) "十棗湯(십조탕)"의 유래이다.
• 大棗(대조)의 역할: 이것이 이 처방의 핵심적 지혜이다.
• ① 保護脾胃(보호비위): 준렬한 축수약이 위장을 손상시키지 않도록 완충한다.
• ② 顧護正氣(고호정기): 猛攻(맹공)하면서도 正氣(정기)가 탈진하지 않도록 지원한다.
• ③ 緩和藥性(완화약성): 독성과 약력을 부드럽게 조절한다.
• ④ 甘遂와의 관계: 甘遂(감수)는 甘草(감초)와 相反(상반)하는데(十八反), 大棗(대조)는 甘草(감초)와 달리 상반(相反) 문제가 없으면서도 甘味(감미)로 위를 보호한다.

「強人服一錢匕，羸人服半錢(강인복일전비, 뢰인복반전)」

• 強人(강인): 체격이 건실한 사람. → 약을 더 많이 견딜 수 있다.
• 羸人(뢰인): 마르고 약한 사람. → 약력에 상할 수 있으므로 용량을 줄인다.
• 一錢匕(일전비): 약 숟가락 하나(약 1.5~2g 정도). 匕(비)는 숟가락 모양의 계량 기구.
• 이는 因人制宜(인인제의) — 환자의 체질과 체력에 따라 용량을 조절하는 仲景(중경)의 원칙을 보여준다.

「平旦溫服之(평단온복지)」

• 平旦(평단): 이른 아침, 해 뜰 무렵. 빈속 상태.
• 溫服(온복): 따뜻하게 데워 복용.
• 이른 아침에 복용하는 이유:
• ① 빈속이어서 약물 흡수가 빠르다.
• ② 낮 시간 동안 설사 반응을 관찰하고 대응할 수 있다.
• ③ 陽氣(양기)가 상승하기 시작하는 시간으로, 正氣(정기)의 도움을 받아 邪氣(사기)를 공격한다.

「不下者，明日更加半錢(불하자, 명일갱가반전)」

• 복용 후 설사하지 않으면 다음 날 반 전(半錢)을 더 추가하여 복용한다.
• 이는 점진적 증량법(漸進加量法)으로, 독성이 강한 약물을 안전하게 사용하기 위한 방법이다. 처음부터 과량을 주지 않고, 반응을 보면서 용량을 올린다.

「得快下後，糜粥自養(득쾌하후, 미죽자양)」

• 快下(쾌하): 시원하게 쏟아내는 설사. 水樣便(수양변)으로 수음이 대량 배출되는 것.
• 糜粥(미죽): 묽게 끓인 쌀죽.
• 自養(자양): 스스로 몸을 보양한다.
• 쾌하(快下) 후에 묽은 죽으로 양생하는 이유:
• ① 猛攻(맹공) 후 脾胃(비위)가 손상되었으므로 소화가 쉬운 음식으로 회복시킨다.
• ② 津液(진액)이 크게 소모되었으므로 수분과 영양을 보충한다.
• ③ 正氣(정기)를 서서히 회복시키는 "攻後必補(공후필보)"의 원칙이다.
• ④ 이는 仲景(중경)이 桃核承氣湯(도핵승기탕), 大陷胸湯(대함흉탕) 등 공하제(攻下劑)를 쓴 후에도 반복적으로 강조하는 양생 원칙이다.

6. 병기 분석

원인:
  外寒(외한)·飲食不節(음식부절)·脾陽虛衰(비양허쇠) 등으로 인해
  水液(수액) 운화 장애 발생

      ↓

병위:
  水飲(수음)이 脇下(협하)·胸脇(흉협) 부위에 정체
  → 마치 매달린 것처럼 고여 있음 → 懸飲(현음)

      ↓

병성:
  水飲(수음) = 陰邪(음사), 有形(유형)의 실질적 병리 산물
  裏實(리실)에 해당하나, 근본적으로는 陽氣不足(양기부족)이 배경

      ↓

기기(氣機) 변화:
  水飲(수음)이 脇肋(협늑) 부위의 氣機(기기)를 저해
  → 經絡(경락) 불통 → 不通則痛(불통즉통)
  → 肺氣(폐기) 宣降(선강) 장애 → 咳嗽(해수), 呼吸困難(호흡곤란)

      ↓

증상 발생:
  ① 脇下疼痛(협하동통) — 기침이나 호흡 시 악화, 당기는 통증
  ② 咳唾引痛(해타인통) — 기침하면 옆구리가 끌리듯 아픔
  ③ 呼吸困難(호흡곤란) — 수음이 肺(폐)를 압박
  ④ 轉側不利(전측불리) — 몸을 돌리기 어려움
  ⑤ 脈沉弦(맥침현) — 裏(리)에 水飲(수음)

      ↓

치법:
  峻下逐水(준하축수) — 맹렬한 공격법으로 수음을 대변으로 배출
  → 十棗湯(십조탕)

      ↓

공후 처치:
  糜粥自養(미죽자양) → 脾胃(비위) 회복, 津液(진액) 보충

병기의 핵심 논리

1. 왜 沈脈(침맥)인가?

• 水飲(수음)은 陰邪(음사)이며, 裏(리)에 머문다. 表(표)에 병이 있으면 맥이 浮(부)하지만, 飮邪(음사)가 裏(리)에 축적되어 있으므로 沉(침)하다.
• 또한 水飲(수음)이 陽氣(양기)를 억눌러 맥이 위로 부상하지 못한다.

1. 왜 弦脈(현맥)인가?

• 弦(현)은 肝膽(간담)의 맥이기도 하지만, 水飲(수음)의 주맥(主脈)이기도 하다.
• 水飲(수음)이 기기(氣機)를 긴장시키고, 경맥(經脈)이 수음에 의해 팽팽하게 당겨지므로 弦(현)하다.
• 『金匱要略(금궤요략)』에서 "脈雙弦者寒也，皆大下後善虛，脈偏弦者飲也(맥쌍현자한야, 개대하후선허, 맥편현자음야)"라 하여 弦脈(현맥)이 飮(음)의 지표임을 명확히 하였다.

1. 왜 "懸(현)"이라 하였는가?

• 水飲(수음)이 脇肋(협늑) 부위에 축적되면 중력에 의해 아래로 쏠리면서도 흉막 공간에 걸려 있어 마치 매달려 있는 것(懸) 같은 양상을 보인다.
• 현대 의학의 흉막삼출(胸膜滲出, pleural effusion)을 떠올리면 이해가 쉽다. 흉수(胸水)가 중력에 의해 하부에 고이면서 횡격막과 흉벽 사이에 "매달려 있는" 형태가 된다.

1. 왜 峻下逐水(준하축수)인가?

• 懸飲(현음)은 有形(유형)의 실질적 수음이 이미 대량으로 축적된 상태이다.
• 일반적인 溫化(온화)·利水(이수)(예: 苓桂朮甘湯(영계출감탕), 五苓散(오령산))로는 이미 성형(成形)된 대량의 수음을 제거하기 어렵다.
• 따라서 "兵貴神速(병귀신속)"의 원리로 한 번에 강력하게 축출해야 한다.
• 이는 仲景(중경)의 "實則攻之(실즉공지)" 원칙의 전형이다.

7. 처방 분석 — 十棗湯(십조탕)

방제 구성

方義(방의) 분석

1. 三藥合力(삼약합력)의 의미:

• 芫花(원화)·甘遂(감수)·大戟(대극) 세 약은 모두 峻下逐水(준하축수)의 猛藥(맹약)이다.
• 세 약을 함께 쓰는 이유는 각각 공격하는 층위와 경로가 다르기 때문이다:
• 芫花(원화) → 胸脇(흉협)의 수음에 직접 작용
• 甘遂(감수) → 經隧(경수, 경락의 통로)를 통해 수음을 소통
• 大戟(대극) → 臟腑(장부) 간극의 적수(積水) 축출
• 삼약이 합력하면 어디에 숨어 있든 수음을 빠짐없이 공격할 수 있다.

1. 大棗(대조)의 전략적 배치:

• 이 처방에서 大棗(대조)는 단순한 보조약이 아니라 전략적 핵심이다.
• 猛攻(맹공)과 扶正(부정)을 동시에 구현하는 "攻邪不忘正(공사불망정)"의 사상이 大棗(대조) 하나에 집약되어 있다.
• 대추 탕액에 약가루를 타서 먹는 방식 자체가 '위장의 보호막 위에 공격 약물을 얹어 보내는' 설계이다.

1. 散劑(산제)로 복용하는 이유:

• 세 약을 탕전(湯煎)하면 약력이 과도하게 용출되어 위험하다.
• 가루로 만들어 소량씩 정밀하게 용량을 조절함으로써 안전성을 확보한다.
• 이는 仲景(중경)이 독성 약물을 다루는 탁월한 기술을 보여준다.

복용법의 의학적 의미

8. 유사 조문 및 관련 방증 비교

(1) 四飲(사음) 감별

(2) 十棗湯(십조탕)과 大陷胸湯(대함흉탕)의 비교

(3) 十棗湯(십조탕)과 苓桂朮甘湯(영계출감탕)의 비교 — 치법 선택의 분기점

핵심 감별: 수음이 소량이고 脾陽(비양)이 부족한 상태면 溫化(온화)로 충분하지만, 수음이 대량으로 고여 유형(有形)의 병리 산물이 되었으면 공법(攻法)으로 직접 쏟아내야 한다.

(4) 傷寒論(상한론)에서의 十棗湯(십조탕) 관련 조문

『傷寒論(상한론)』 제152조:

"太陽中風，下利嘔逆，表解者，乃可攻之. 其人漐漐汗出，發作有時，頭痛，心下痞鞕滿，引脇下痛，乾嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解裏未和也，十棗湯主之."

이 조문에서는 太陽(태양) 表證(표증)이 이미 풀린 후, 裏(리)에 水飲(수음)이 남아 있어 心下痞鞕滿(심하비경만), 引脇下痛(인협하통), 乾嘔短氣(건구단기) 등의 증상을 보일 때 十棗湯(십조탕)을 쓴다고 하였다. 이는 "表解後方可攻裏(표해후방가공리)" — 표증이 남아 있을 때는 공하(攻下)해서는 안 된다는 원칙을 동시에 제시한 것이다.

9. 현대 임상 사례

사례 1: 흉막삼출(胸膜滲出液, Pleural Effusion)

• 60대 남성. 기침 시 우측 옆구리가 당기며 아프고, 호흡 곤란이 있다.
• 흉부 X-ray에서 우측 흉수(胸水) 확인.
• 맥은 沉弦(침현), 설태(舌苔)는 白滑(백활).
• 서양의학적으로 흉강천자(胸腔穿刺)를 고려하는 상황.
• 한의학적으로 懸飲(현음)에 해당하며, 十棗湯(십조탕) 가감 또는 그 사상을 활용한 逐水法(축수법)을 적용할 수 있다.

사례 2: 결핵성 흉막염(結核性 胸膜炎)

• 30대 여성. 미열과 함께 좌측 흉통, 기침 시 통증 악화, 호흡 시 좌측 흉곽 운동 제한.
• 흉수 검사에서 삼출성(滲出性) 흉수 확인.
• 脇下(협하) 통증 + 弦脈(현맥) → 懸飲(현음) 병기에 부합.
• 항결핵제와 병행하여 十棗湯(십조탕)의 사상을 응용한 축수 치법을 고려.

사례 3: 간경변 복수(肝硬變 腹水) 동반 흉수

• 50대 남성, 만성 간경변. 복수와 함께 우측 흉수 발생(肝性胸水, hepatic hydrothorax).
• 脇肋脹痛(협늑창통), 呼吸困難(호흡곤란), 脈沉弦(맥침현).
• 이 경우 懸飲(현음)의 범주에 포함되나, 正氣(정기) 소모가 극심하므로 十棗湯(십조탕)의 猛攻(맹공)은 신중해야 한다. "羸人服半錢(뢰인복반전)"의 원칙, 나아가 攻補兼施(공보겸시)의 전략이 필요하다.

사례 4: 삼출성 심낭염(心囊炎)

• 心包(심포)에 수액이 저류되어 흉부 압박감, 호흡곤란, 脈沉弦(맥침현).
• 넓은 의미에서 水飲(수음)이 胸中(흉중)에 정체된 것으로, 懸飲(현음)·支飲(지음)의 경계에 있는 병증.

10. 오해하기 쉬운 지점

⚠️ 오해 1: "十棗湯(십조탕)은 단순한 사하제(瀉下劑)이다"

교정: 十棗湯(십조탕)은 일반 사하제(大承氣湯 등)와 근본적으로 다르다. 사하제는 腸中(장중)의 燥屎(조시)·積滯(적체)를 배출하는 것이고, 十棗湯(십조탕)은 臟腑·經絡·三焦(삼초)에 축적된 水飲(수음)을 대변으로 끌어내어 배출하는 逐水劑(축수제)이다. 병리 산물의 성질 자체가 다르다.

⚠️ 오해 2: "甘遂(감수)와 甘草(감초)가 相反(상반)이니, 大棗(대조)도 쓰면 안 된다"

교정: 十八反(십팔반)에서 甘草(감초)는 甘遂(감수)·大戟(대극)·芫花(원화)와 相反(상반)이라 하였다. 그러나 大棗(대조)는 甘草(감초)가 아니다. 大棗(대조)는 甘味(감미)이지만 相反(상반) 관계에 포함되지 않으며, 오히려 脾胃(비위)를 보호하면서 약성을 완충하는 역할을 하므로 배합이 적절하다. 仲景(중경)이 의도적으로 甘草(감초) 대신 大棗(대조)를 선택한 것 자체가 十八反(십팔반)을 명확히 인식하고 있었음을 반증한다.

⚠️ 오해 3: "懸飲(현음)이면 무조건 十棗湯(십조탕)을 써야 한다"

교정: 十棗湯(십조탕)은 邪實(사실)이 위주이고 正氣(정기)가 아직 견딜 수 있을 때 사용한다. 만약 환자가 이미 극도로 虛弱(허약)하다면, 猛攻(맹공)으로 正氣(정기)가 탈진할 수 있다. 이 경우에는 먼저 扶正(부정)한 후에 攻邪(공사)하거나, 攻補兼施(공보겸시) 전략을 사용해야 한다. "强人一錢匕, 羸人半錢(강인일전비, 뢰인반전)"이라는 조문 자체가 이 주의점을 내포하고 있다.

⚠️ 오해 4: "沈弦脈(침현맥)이면 반드시 懸飲(현음)이다"

교정: 沈弦脈(침현맥)은 懸飲(현음)의 특징적 맥상이지만, 이 맥상만으로 진단이 확정되지는 않는다. 沈弦(침현)은 肝氣鬱結(간기울결), 寒邪內伏(한사내복), 腹中痛(복중통) 등에서도 나타날 수 있다. 반드시 脇下痛(협하통), 咳唾引痛(해타인통) 등의 증상과 결합하여 판단해야 한다.

11. 현대 생리학적 해석 (보조적 참고)

• 懸飲(현음) → 흉막삼출액(胸膜滲出液, pleural effusion)과 병리학적으로 유사.
• 흉막강에 비정상적으로 액체가 축적되면 폐를 압박하여 호흡곤란, 흉통, 기침 시 옆구리 통증 유발.
• 十棗湯(십조탕)의 芫花(원화)·甘遂(감수)·大戟(대극)은 강력한 자극성 설사를 유발하여 대량의 수분을 장관(腸管)으로 끌어들여 배출시키는 작용이 있음. 이는 간접적으로 체내 수분 총량을 감소시켜 흉수 재흡수를 촉진하는 기전으로 이해할 수 있다.
• 현대 약리학 연구에서 甘遂(감수)의 주성분은 장점막을 자극하여 대량의 장액 분비를 유발하고 삼투압 변화를 일으켜 체내 수분을 장관으로 이동시키는 것으로 밝혀져 있다.
• 大棗(대조)의 당류(糖類) 성분은 위점막을 코팅하여 보호하고, 체내 에너지원을 공급하는 역할을 한다.

12. 학습 포인트 정리

이 조문은 仲景(중경)이 유형(有形)의 실사(實邪)에 대해 과감히 공격하되, 정기(正氣)를 세심하게 보호하는 "攻中有補(공중유보)"의 전략을 어떻게 구현하는지를 가장 잘 보여주는 방증(方證) 중 하나입니다. 처방의 구성, 용법, 용량 조절, 공후 양생까지 모든 단계가 치밀하게 설계되어 있어, 한의학 방제학과 임상 전략의 정수를 담고 있는 조문입니다.