條文 第一百三十五

1. 조문 원문

心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中滿，上衝皮起，出見有頭足，上下痛而不可觸近，大建中湯主之.

大建中湯方　蜀椒二合(去汗)　甘薑四兩　人參二兩　上三味，以水四升，煮取三升，去滓，內膠飴一升，微火煎取一升半，分溫再服；如一炊頃，渴飲粥二升，後更服，當一日食糜，溫覆之.

2. 직역

심흉(心胸) 가운데 크게 한(寒)하여 아프고, 구토(嘔)하여 음식을 먹지 못하며, 배 속이 그득하고(腹中滿), 위로 치받으며 피부가 솟아올라(上衝皮起), 밖으로 드러나 보이는 것에 머리와 발이 있는 듯하고(出見有頭足), 위아래로 아파 가까이 만질 수도 없으니(上下痛而不可觸近), 대건중탕(大建中湯)이 이를 주치한다.

대건중탕방(大建中湯方): 촉초(蜀椒) 2합(合)에서 한(汗)을 제거한 것, 건강(甘薑, 즉 乾薑) 4량(兩), 인삼(人參) 2량(兩). 이상 세 가지 약물을 물 4승(升)으로 달여 2승(升)을 취하고, 찌꺼기를 버린 뒤, 교이(膠飴, 엿) 1승(升)을 넣어 약한 불에 졸여 1승(升) 반을 취한다. 나누어 따뜻하게 2회 복용한다. 밥 한 번 지을 정도의 시간이 지난 후, 갈증이 나면 죽(粥) 2승(升)을 마시고, 이후 다시 복용한다. 하루 동안 미음(糜)을 먹고, 따뜻하게 덮어준다(溫覆).

3. 의역

가슴과 명치 부위에 심한 냉기(寒氣)가 몰려 극심한 통증이 있고, 구토가 심하여 음식을 전혀 넘길 수 없으며, 복부가 창만(脹滿)하면서 내부에서 위로 치밀어 올라 배 표면이 불규칙하게 솟아오르는데, 마치 머리와 발이 있는 것처럼 장관(腸管)의 형태가 복벽 밖으로 드러나 보이며, 위에서 아래까지 통증이 극심하여 손을 대거나 가까이 접근하는 것조차 견디지 못하는 경우, 대건중탕(大建中湯)으로 치료한다.

4. 핵심 요지

중초(中焦)의 양기(陽氣)가 극도로 허쇠하여 대한(大寒)이 내부를 점거하고, 한사(寒邪)로 인해 장관(腸管)이 경련·연동이상을 일으키는 비위(脾胃) 허한(虛寒)의 극증(極證)을 온보(溫補)하는 조문이다.

• 병위(病位): 심흉(心胸)~복부(腹部) — 중초(中焦) 비위(脾胃)·장관(腸管)
• 병성(病性): 허한(虛寒), 대한(大寒)
• 치법(治法): 온중보허(溫中補虛), 강역지통(降逆止痛)
• 방명(方名)의 의미: "大建中(대건중)" — 중초(中焦)를 크게 세운다. 虛寒(허한)이 극심하므로 "大(대)"를 붙였다.

5. 글자별·구절별 해석

(1) 心胸中大寒痛(심흉중대한통)

• 心胸(심흉): 心下(심하)에서 胸部(흉부)에 이르는 영역. 해부학적으로는 상복부(위·식도 하부)에서 전흉부에 해당한다.
• 中(중): ~의 안에, ~속에
• 大寒(대한): 단순한 寒(한)이 아니라 극도의 한(寒). "大(대)"가 붙어 허한(虛寒)이 극심한 정도를 강조한다.
• 이는 외래 寒邪(한사)가 아니라, 중초(中焦) 양기(陽氣)가 극도로 부족하여 내부에서 발생한 내생한(內生寒)이다.
• 痛(통): 寒(한)은 응체(凝滯)·수인(收引)의 성질이 있으므로, 기혈(氣血)이 응체되어 "不通則痛(불통즉통)"이 발생한다. 동시에 양허(陽虛)이므로 "不榮則痛(불영즉통)"도 겸한다.

📌 감별점: 太陽病(태양병)의 寒邪(한사) 침범으로 인한 통증이 아니라, 裏虛寒(리허한)의 극증이다. 外寒(외한) → 表證(표증)이 아니라, 中焦陽虛(중초양허) → 裏寒(리한)이다.

(2) 嘔不能飲食(구불능음식)

• 嘔(구): 구토. 胃氣(위기)의 하강(下降) 기능이 실조(失調)된 것이다.
• 중초(中焦)가 대한(大寒)이면 胃(위)의 和降(화강) 기능이 마비되고, 寒氣(한기)가 상역(上逆)하여 구토가 발생한다.
• 不能飲食(불능음식): 먹지도 마시지도 못한다.
• 단순한 식욕 부진이 아니라 완전한 수납(受納) 불능이다. 胃(위)가 차가워 음식을 받아들이지 못하는 상태.
• 寒邪(한사)가 胃(위)를 점거하면 胃氣上逆(위기상역)하여 들어가자마자 토한다.

📌 비위허한(脾胃虛寒)의 구토는 대개 清稀(청희)한 물이나 맑은 침을 토하고, 열증(熱證)의 구토처럼 산(酸)하거나 쓴 것과 구별된다.

(3) 腹中滿(복중만)

• 腹中(복중): 복부 안
• 滿(만): 그득함, 창만(脹滿)
• 여기서의 滿(만)은 실증(實證)의 滿(만)이 아니다. 중초(中焦) 양기(陽氣) 부족으로 운화(運化)가 정체되고, 한사(寒邪)가 기기(氣機)를 응체시켜 발생하는 虛滿(허만)이다.
• 실증(實證)의 만(滿)은 단단하고 누르면 거부하지만(拒按, 거안), 이 조문의 만(滿)은 양허한응(陽虛寒凝)에 의한 기체(氣滯)이다.

(4) 上衝皮起(상충피기)

• 上衝(상충): 아래에서 위로 치밀어 오르는 것. 氣(기)의 상역(上逆)을 의미한다.
• 중초(中焦)의 한기(寒氣)가 기기(氣機)를 어지럽혀, 장관(腸管)의 비정상적 연동(逆蠕動)이 발생한 것이다.
• 皮起(피기): 피부가 솟아오르다. 복벽(腹壁) 표면에 장관(腸管)의 이상 운동이 눈에 보이는 상태이다.

📌 현대 의학적으로 보면, 이것은 visible peristalsis(가시적 장 연동운동) — 장 폐색(intestinal obstruction) 또는 심한 장 경련(spasm) 시에 복벽을 통해 장관의 연동이 눈에 보이는 현상과 대응된다.

(5) 出見有頭足(출견유두족)

• 出見(출견): 밖으로 드러나 보인다
• 有頭足(유두족): 머리와 발이 있는 것처럼 보인다
• 이것은 장관(腸管)이 극심한 경련성 수축을 일으키면서 복벽 위로 뱀이 기어가는 듯한 형태로 불규칙하게 솟아올라, 마치 어떤 생물의 머리와 꼬리처럼 보이는 것을 묘사한 것이다.
• 한의학적으로는 이것을 寒氣(한기)가 內動(내동)하는 것, 寒蟲(한충)이 움직이는 것에 비유하기도 한다.

📌 주의: "頭足(두족)"이 실제 기생충(蛔蟲, 회충)을 지칭하는 것인가에 대한 논란이 있다. 일부 주석가(尤在涇(우재경), 黃元御(황원어) 등)는 이것을 蛔蟲(회충)에 의한 복통으로 해석하기도 한다. 그러나 조문의 전체 맥락을 보면, 蟲(충)보다는 寒邪(한사)로 인한 장관의 비정상적 연동이 복벽에 가시적으로 나타나는 현상을 문학적으로 묘사한 것으로 보는 해석이 더 설득력 있다. 다만 임상적으로 蛔蟲(회충) 관련 복통에 본 방이 사용된 역사적 기록도 있으므로, 양쪽 모두 참고할 필요가 있다.

(6) 上下痛而不可觸近(상하통이불가촉근)

• 上下痛(상하통): 위에서 아래까지, 즉 심흉부(心胸部)에서 하복부(下腹部)까지 전 영역에 걸친 통증
• 不可觸近(불가촉근): 만질 수도 없고, 가까이 접근조차 못한다
• 통증의 극심한 정도를 표현한다.
• 일반적으로 "不可觸(불가촉) = 拒按(거안) = 實證(실증)"으로 해석하기 쉽지만, 여기서는 虛寒(허한)이 극심하여 통증이 극에 달한 경우이다.

⚠️ 감별의 핵심: "拒按(거안)이면 실증(實證) 아닌가?"라는 의문이 생길 수 있다. 그러나 虛寒(허한)의 극증에서도 극심한 경련성 통증으로 인해 불가촉근(不可觸近)이 나타날 수 있다. 감별 포인트는:
- 실증(實證) 복통: 복부가 단단하고 충실(充實), 대변 비결(秘結), 안색 홍(紅), 맥 유력(有力)
- 허한(虛寒) 복통: 얼굴이 창백, 사지가 차고, 구토가 청수(清水), 맥은 침세(沈細) 혹은 현긴(弦緊), 온열(溫熱)을 좋아하고 압박하면 편해지려 하나 극심한 경련 때문에 접촉을 거부하는 것

(7) 大建中湯主之(대건중탕주지)

• 主之(주지): "~을 주치한다." 금궤요략(金匱要略)에서 "主之(주지)"는 비교적 확정적인 치법 지시이다. "宜(의, ~이 마땅하다)"보다 강한 어감이다.

6. 병기(病機) 분석

【원인】中焦陽氣(중초양기) 극도 부족 → 內生大寒(내생대한)

【병위】中焦(중초): 脾胃(비위) + 腸腑(장부)
       범위: 心胸(심흉) ~ 下腹(하복) 전체

【병성】虛寒(허한) — 陽虛(양허) + 寒凝(한응)

【기혈진액 변화】
  陽虛(양허) → 溫煦(온후) 기능 상실 → 寒氣(한기) 내생
  寒凝(한응) → 氣機凝滯(기기응체) → 氣血不通(기혈불통) → 劇痛(극통)
  脾陽虛(비양허) → 運化失職(운화실직) → 腹中滿(복중만)
  胃陽虛(위양허) → 和降失常(화강실상) → 嘔吐(구토), 不能飲食(불능음식)
  寒氣上逆(한기상역) → 上衝(상충) → 腸管異常蠕動(장관이상연동) → 皮起(피기), 有頭足(유두족)

【증상 발생 경로】
  ① 心胸大寒痛(심흉대한통) ← 寒凝(한응) + 氣血不通(기혈불통) + 陽虛不榮(양허불영)
  ② 嘔不能飲食(구불능음식) ← 胃寒(위한) + 氣機上逆(기기상역)
  ③ 腹中滿(복중만) ← 脾陽虛(비양허) + 運化停滯(운화정체)
  ④ 上衝皮起(상충피기) ← 寒氣動盪(한기동탕) + 腸管痙攣(장관경련)
  ⑤ 出見有頭足(출견유두족) ← 腸管蠕動(장관연동) 가시화
  ⑥ 上下痛不可觸近(상하통불가촉근) ← 全腹(전복) 寒凝氣滯(한응기체) 극심

【치법 도출】
  → 大溫中焦(대온중초): 강력하게 중초를 따뜻하게 해야 한다
  → 補虛建中(보허건중): 허약한 비위 양기를 보충하여 중초를 세워야 한다
  → 降逆止痛(강역지통): 상역하는 기기를 내리고 통증을 멈춰야 한다
  → 溫中補虛(온중보허), 降逆止痛(강역지통)

7. 처방 분석: 大建中湯(대건중탕)

약물 구성

처방의 구조적 분석

(1) 辛甘合化(신감합화)의 원리

이 방은 辛味(신미) 약물(촉초, 건강)과 甘味(감미) 약물(인삼, 교이)의 조합이다.

• 辛(신) + 甘(감) = 陽氣(양기)를 생성한다 (『黃帝內經·素問(황제내경·소문)』: "辛甘發散為陽(신감발산위양)")
• 辛味(신미)는 散寒(산한)·通陽(통양)하고, 甘味(감미)는 補虛(보허)·緩急(완급)한다.
• 이 조합으로 溫補陽氣(온보양기)와 緩急止痛(완급지통)을 동시에 달성한다.

(2) 蜀椒(촉초)가 君藥(군약)인 이유

• 蜀椒(촉초)는 花椒(화초)의 일종으로, 성질이 대열(大熱)하다.
• 溫中散寒(온중산한) 효능이 가장 강력하다.
• 하강(下行)하는 성질이 있어 상역(上逆)하는 한기(寒氣)를 내린다 → "上衝(상충)"을 해소한다.
• "去汗(거한)"은 蜀椒(촉초) 표면의 기름진 땀 같은 것(진액)을 제거하는 포제법(炮製法)이다. 이를 제거해야 약효가 순수하고 부작용(구역)이 줄어든다.
• 일부 주석가는 蜀椒(촉초)가 蛔蟲(회충)을 제어하는 작용이 있다고 보아, "有頭足(유두족)"이 회충(蛔蟲)을 지칭한다면 촉초(蜀椒)의 선택이 더욱 합리적이라고 설명한다.

(3) 乾薑(건강)이 4량(兩)으로 용량이 가장 큰 이유

• 乾薑(건강)은 溫中(온중)의 대표 약물이다.
• 脾胃(비위)의 양기(陽氣)를 따뜻하게 회복시키는 주력(主力) 약물이다.
• "大寒(대한)"을 해소하기 위해 대량(大量)으로 사용한다.
• 蜀椒(촉초)가 급하게 한기(寒氣)를 흩어뜨리고, 乾薑(건강)이 지속적으로 중초(中焦)를 온난(溫暖)하게 유지한다.

(4) 人參(인삼)의 역할

• 대한(大寒)의 이면에는 반드시 양기(陽氣)의 극심한 부족이 있다.
• 人參(인삼)은 大補元氣(대보원기)하여 비위(脾胃)의 기능적 기초를 회복시킨다.
• 辛熱藥(신열약)만으로는 "氣(기)"를 만들 수 없다. 人參(인삼)이 기(氣)의 근원을 보충하여 촉초(蜀椒)·건강(乾薑)의 온산(溫散) 효과를 지속시킨다.

(5) 膠飴(교이, 엿)의 중요성

• 교이(膠飴)는 맥아당(麥芽糖)으로 만든 엿이다.
• 甘溫(감온)하여 비위(脾胃)를 보양(補養)한다.
• 緩急止痛(완급지통): 甘味(감미)는 筋脈(근맥)의 경련(痙攣)을 이완(弛緩)시킨다 (『內經(내경)』: "肝苦急, 急食甘以緩之(간고급, 급식감이완지)")
• 장관(腸管)의 경련성 수축("上衝皮起(상충피기)")을 완화하는 직접적 작용을 한다.
• 또한 辛熱(신열)한 약물들의 자극성을 완충하여 위(胃)를 보호한다.
• 1승(升)이라는 대량을 사용하여 완급(緩急)·보중(補中)의 작용을 강화한다.

복용법의 의미

📌 이 복용법에서 죽(粥)·미음(糜)·온복(溫覆)을 강조하는 것은 桂枝湯(계지탕) 복용법의 "啜熱稀粥(철열희죽), 溫覆(온복)"과 맥을 같이 한다. 약물의 힘만으로는 부족하고, 穀氣(곡기)의 보조와 양기(陽氣)의 보호가 필수적이라는 仲景(중경)의 치료 철학이 드러난다.

8. 방명(方名)의 해석: "大建中(대건중)"

→ "극도로 쇠약해진 중초(中焦)의 양기(陽氣)를 강력하게 다시 세운다"

관련 방제와의 비교: 建中湯(건중탕) 계열

핵심 감별:

• 소건중탕(小建中湯): 桂枝湯(계지탕) 가감 → 조화영위(調和營衛) + 건중완급(建中緩急). 寒(한)이 심하지 않고, 虛(허)가 주(主). 芍藥(작약)을 배가(倍加)하여 완급지통(緩急止痛).
• 대건중탕(大建中湯): 蜀椒·乾薑(촉초·건강)이라는 대열약(大熱藥) 위주 → 大寒(대한)을 제거하는 것이 급선무. 芍藥(작약)·桂枝(계지) 없이 순수한 辛甘大熱(신감대열) 구조.

9. 유사 조문 및 감별 조문

(1) 理中湯(이중탕) / 人參湯(인삼탕) 과의 감별

• 理中湯(이중탕): 人參(인삼), 白朮(백출), 乾薑(건강), 甘草(감초)
• 中焦虛寒(중초허한)으로 下利(하리), 嘔吐(구토), 腹痛(복통), 食不消(식불소)
• 大建中湯(대건중탕)보다 寒(한)이 덜하고, 경련성 통증이 없으며, "上衝皮起(상충피기)" 같은 극증이 없다.
• 理中湯(이중탕)은 白朮(백출)로 건비조습(健脾燥濕)하고, 甘草(감초)로 조화(調和)하는 반면, 대건중탕(大建中湯)은 蜀椒(촉초)로 대열(大熱) 산한(散寒)하고 膠飴(교이)로 완급(緩急)한다.

(2) 附子粳米湯(부자갱미탕)과의 감별

• 금궤요략(金匱要略)에서 "腹中寒氣(복중한기), 雷鳴切痛(뇌명절통), 胸脅逆滿(흉협역만), 嘔吐(구토)" 에 附子粳米湯(부자갱미탕)을 쓴다.
• 附子粳米湯(부자갱미탕)도 복부 허한(虛寒)에 의한 복통·구토이나, 대건중탕(大建中湯)의 "上衝皮起(상충피기)", "不可觸近(불가촉근)" 정도의 극증은 아니다.

(3) 烏梅丸(오매환)과의 감별 (蛔蟲(회충) 관련 해석 시)

• "有頭足(유두족)"을 蛔蟲(회충)으로 해석할 경우, 烏梅丸(오매환)이 蛔厥(회궐)의 주방(主方)이므로 비교 대상이 된다.
• 烏梅丸(오매환): 寒熱錯雜(한열착잡)의 蛔蟲(회충)증 → 상열하한(上熱下寒), 번조(煩躁), 시기시지(時飢時止), 심하번민(心下煩悶)
• 大建中湯(대건중탕): 순수한 大寒(대한)의 허한증(虛寒證) → 열증(熱證) 징후 전혀 없음

10. 현대 임상에서의 활용 사례

사례 1: 수술 후 장 유착(腸 癒着)에 의한 불완전 장폐색

• 복부 수술 후 반복적인 복통, 복부 팽만, 구토
• 복벽에서 장관의 연동이 눈에 보임(visible peristalsis)
• 복부를 따뜻하게 하면 약간 편해짐
• 사지 냉, 맥 침지(沈遲)
• → 大建中湯(대건중탕) 가감 적용

📌 일본에서는 大建中湯(대건중탕)이 수술 후 장운동 회복 촉진을 위해 가장 널리 사용되는 한방 처방 중 하나이다. 무작위 대조 시험(RCT)에서 복부 수술 후 장 기능 회복을 유의하게 촉진하는 결과가 보고된 바 있다.

사례 2: 만성 허한성(虛寒性) 복통

• 평소 소화력이 약하고, 찬 음식을 먹으면 곧바로 복통·설사
• 겨울철에 악화, 복부 냉감(冷感)
• 따뜻한 것을 대면 편함(喜溫, 희온)
• 식욕 부진, 가끔 구역
• 얼굴 창백, 피로, 맥 침세(沈細)
• → 경증이면 理中湯(이중탕), 극심하면 大建中湯(대건중탕)

사례 3: 과민성 장 증후군(IBS) 한냉형(寒冷型)

• 복부 경련성 통증, 복부 팽만감
• 차가운 환경이나 찬 음식에 의해 악화
• 따뜻한 음료나 복부 온열찜질로 완화
• 대변이 묽거나 무른 편, 장명음(腸鳴音) 항진
• → 대건중탕(大建中湯) 단독 또는 이중탕(理中湯) 합방

사례 4: 소아 반복성 복통 (蛔蟲(회충) 감염 관련 역사적 사례)

• 과거 위생 상태가 열악하던 시절, 소아의 반복적 복통
• 복부에서 무언가 움직이는 듯한 증상
• 구토, 식욕 부진, 안색 황백(黃白)
• → 대건중탕(大건중탕) + 구충(驅蟲) 가감

11. 오해하기 쉬운 지점

⚠️ 오해 1: "不可觸近(불가촉근)이면 실증(實證)이 아닌가?"

아니다. 일반적으로 拒按(거안) = 實(실)이 맞지만, 극심한 경련성 통증에서는 허증(虛證)에서도 접촉을 거부할 수 있다. 감별의 열쇠는:

• 전신 상태: 양허(陽虛)의 징후(안색 창백, 사지 냉, 맥 무력)
• 통증의 성질: 냉하면 악화, 온하면 완화
• 구토물의 성질: 청수(清水), 맑은 침

⚠️ 오해 2: "大建中湯(대건중탕)과 小建中湯(소건중탕)은 약물 용량만 다른 것인가?"

전혀 다른 처방이다. 약물 구성 자체가 완전히 다르다.

• 소건중탕(小建中湯) = 桂枝湯(계지탕) 변방(變方): 조화영위(調和營衛) + 건중완급(建中緩急)
• 대건중탕(大建中湯) = 蜀椒(촉초)·乾薑(건강) 위주의 순열(純熱) 처방: 대온중초(大溫中焦) + 산한지통(散寒止痛)
• 공통점은 膠飴(교이)의 사용과 "建中(건중)"이라는 치법 방향뿐이다.

⚠️ 오해 3: "有頭足(유두족) = 반드시 기생충"

반드시 기생충으로 한정할 필요는 없다. 장관 경련의 가시적 표현으로 보는 것이 조문 전체 맥락에 부합한다. 다만 역사적 임상에서 기생충 관련 활용도 있으므로 양면을 모두 인지해야 한다.

12. 현대 생리학적 해석 (보조)

📌 대건중탕(大建中湯)의 약리학적 연구에서, 蜀椒(촉초)와 乾薑(건강)의 조합이 장관 혈류 증가, 평활근 이완(적정 톤 회복), substance P 분비 촉진 등의 효과가 있다는 보고가 있다. 일본 Tsumura(쓰무라) 사의 TJ-100(대건중탕 추출제)은 수술 후 장 마비(postoperative ileus) 예방 목적으로 다수의 임상 연구가 수행되었다.

13. 총정리

┌────────────────────────────────────────────────┐
│  大建中湯(대건중탕) 조문 핵심 구조              │
├────────────────────────────────────────────────┤
│                                                │
│  【病因】中焦陽氣(중초양기) 극도 부족           │
│     ↓                                          │
│  【病機】內生大寒(내생대한) → 寒凝氣滯(한응기체)│
│     ↓                                          │
│  【證候群】                                     │
│   ① 大寒痛(대한통) — 극심한 복통               │
│   ② 嘔吐(구토) — 胃氣上逆(위기상역)            │
│   ③ 不能飲食(불능음식) — 受納不能(수납불능)     │
│   ④ 腹中滿(복중만) — 運化停滯(운화정체)        │
│   ⑤ 上衝皮起(상충피기) — 腸管痙攣(장관경련)    │
│   ⑥ 有頭足(유두족) — 가시적 장관 연동          │
│   ⑦ 不可觸近(불가촉근) — 통증 극심             │
│     ↓                                          │
│  【治法】溫中補虛(온중보허), 降逆止痛(강역지통) │
│     ↓                                          │
│  【方藥】大建中湯(대건중탕)                     │
│   蜀椒(촉초) — 大熱散寒(대열산한) [君]          │
│   乾薑(건강) — 溫中回陽(온중회양) [臣]          │
│   人參(인삼) — 大補元氣(대보원기) [佐]          │
│   膠飴(교이) — 緩急止痛(완급지통) [佐使]        │
│     ↓                                          │
│  【服法要點】溫服(온복) + 食粥(식죽) + 溫覆(온복)│
│   → 藥力(약력) + 穀氣(곡기) + 保溫(보온) 三位一體│
│                                                │
└────────────────────────────────────────────────┘

이 조문은 金匱要略(금궤요략) 「腹滿寒疝宿食病脈證治(복만한산숙식병맥증치)」편에 수록되어 있으며, 중초(中焦) 虛寒(허한)의 최극증(最極證)에 대한 仲景(중경)의 치료 전범(典範)이다. 방(方)이 단 3미(味)의 약물과 교이(膠飴)로 구성되어 극히 간결하면서도, 辛甘合化(신감합화)의 원리로 양기(陽氣)를 강력히 회복시키는 정밀한 설계를 보여준다.