條文 第四十

1. 조문 원문

傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之；若大便堅，小便自利者，去桂加白朮湯主之.

桂枝附子湯方：桂枝四兩(去皮)，生薑三兩(切)，附子三枚(炮去皮，破八片)，甘草二兩(炙)，大棗12枚（擘）上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服.

白朮附子湯方：白朮二兩，附子一枚半(炮、去皮)，甘草一兩(炙)，生薑一兩半(切)，大棗6枚（擘）上五味，以水三升，煮取一升，去滓，分溫三服.

一服覺身痺，半日許，再服，三服都盡，其人如冒狀，勿怪，急是朮附並走皮中，逐水氣未得除故耳.

2. 직역

傷寒(상한)에 걸린 지 8~9일이 되어, 風(풍)과 濕(습)이 서로 부딪쳐[相搏(상박)], 몸이 아프고 번거로우며[疼煩(동번)], 스스로 몸을 뒤척이지 못하고[不能自轉側(불능자전측)], 구역질도 없고[不嘔(불구)] 갈증도 없으며[不渴(불갈)], 맥이 뜨면서 허하고[浮虛(부허)] 깔끄러운[澀(삽)] 자는, 桂枝附子湯(계지부자탕)이 주치한다.

만약 대변이 굳고[大便堅(대변견)], 소변이 저절로 잘 나오는[小便自利(소변자리)] 자는, 桂枝(계지)를 빼고 白朮(백출)을 더한 탕[去桂加白朮湯(거계가백출탕)]이 주치한다.

(복약 후) 한 번 복용하면 몸이 저리는 듯한 느낌[身痺(신비)]이 나고, 반나절 정도 지나서 다시 복용하며, 세 번 모두 다 복용하면 그 사람이 어지럽고 멍한 듯한 상태[如冒狀(여모상)]가 되는데, 놀라지 말라[勿怪(물괴)]. 이것은 바로 朮(출)과 附(부)가 함께 피부 속으로 달려가서[並走皮中(병주피중)] 수기(水氣)를 쫓아내는데 아직 다 제거되지 못한 까닭이다[逐水氣未得除故耳(축수기미득제고이)].

3. 의역

상한에 걸린 지 8~9일이 지났는데 외감 사기가 해소되지 않고 풍사(風邪)와 습사(濕邪)가 서로 결합하여 체표와 경락에 머물러 있다. 이로 인해 온 몸이 아프고 괴로우며, 통증이 심하여 스스로 몸을 뒤척이지도 못한다. 구토가 없고 갈증도 없으므로 병이 소양(少陽)이나 양명(陽明)으로 전변하지 않았고, 이(裏)에는 별다른 문제가 없다. 맥이 부(浮)하면서 허(虛)하고 삽(澀)한 것은, 표(表)에 병이 있으면서 양기(陽氣)가 부족하고 기혈(氣血)의 운행이 습사에 의해 저체되었음을 보여준다. 이때는 계지부자탕(桂枝附子湯)으로 온경조양(溫經助陽)하고 거풍제습(祛風除濕)한다.

만약 같은 상황에서 대변이 굳고 소변이 잘 나온다면, 이는 체내 진액이 소변으로 빠져나가 장(腸)이 건조해진 것이지, 이열(裏熱)로 인한 변비가 아니다. 이 경우 계지(桂枝)를 빼고 백출(白朮)을 넣어, 비양(脾陽)을 도와 습을 운화하고 진액의 분포를 바로잡는다.

복약 후 몸이 저리거나 어지러운 반응이 나타나는 것은 약력(藥力)이 체표로 달려가 습사를 몰아내는 과정에서 생기는 정상적 명현반응(瞑眩反應)이니 놀라지 말아야 한다.

4. 핵심 요지

5. 글자별·구절별 해석

傷寒八九日(상한팔구일)

• 傷寒(상한): 여기서는 광의의 외감병을 지칭. 반드시 협의의 한사(寒邪) 상한만을 의미하지 않음.
• 八九日(팔구일): 상당한 시일이 경과했음을 나타냄. 통상적 태양병(太陽病)이라면 이미 전변(傳變)할 시기이나, 이 조문에서는 전변하지 않고 풍습이 체표에 머물러 있는 특수한 상황을 제시.

風濕相搏(풍습상박)

• 相搏(상박): "서로 부딪친다", "서로 결합하여 엉킨다". 단순 병합이 아니라 상호 작용하여 병기를 형성한다는 능동적 의미.
• 風(풍)의 특성: 善行數變(선행삭변) — 잘 돌아다니고 빨리 변함. 上行(상행), 開泄(개설).
• 濕(습)의 특성: 重濁黏滯(중탁점체) — 무겁고 탁하며 끈적이고 정체됨. 下行(하행), 固着(고착).
• 풍과 습이 결합하면: 풍은 습을 끌고 다니고, 습은 풍을 붙잡아둠. 결과적으로 체표·경락·관절에 고착되어 잘 빠지지 않는 병증이 형성됨.

身體疼煩(신체동번)

• 疼(동): 통증. 단순 酸(산, 시큰거림)이 아니라 비교적 뚜렷한 통증.
• 煩(번): 번거롭다, 괴롭다. 여기서는 통증이 심하여 안절부절못하는 상태, 즉 "疼煩(동번)"은 "아프고 괴롭다"는 뜻.
• 이 통증은 풍습이 경락·기육(肌肉)·관절에 정체되어 기혈(氣血) 운행을 저해하므로 발생. "不通則痛(불통즉통)"의 전형.

不能自轉側(불능자전측)

• 轉側(전측): 몸을 돌리다, 뒤척이다.
• 自(자): 스스로.
• 통증이 극심하여 스스로 몸을 뒤척이지도 못함. 이는 습사(濕邪)의 중착(重着) 특성을 반영. 습이 근육·관절에 고착되어 활동 장애를 일으킴.
• 임상적으로: 사지관절·요배부(腰背部)의 심한 통증으로 체위 변환이 불가능한 상태.

不嘔不渴(불구불갈)

이 두 글자는 감별진단의 핵심이다.

→ 병위가 아직 表(표)에 국한되어 있음을 확인하는 소거법적 진단.

脈浮虛而澀(맥부허이삽)

이 맥상은 세 가지 정보를 동시에 전달한다.

→ 종합: 表陽不足(표양부족)하고 풍습이 체표·경락에 정체되어 기혈 운행이 불리한 상태.

이 맥상은 마황탕(麻黃湯) 증의 脈浮緊(맥부긴, 표실증)과 확연히 구별된다. 부(浮)하되 허(虛)하고 삽(澀)하므로 발한(發汗)으로 사기를 강하게 몰아내는 치법은 부적절하다.

桂枝附子湯主之(계지부자탕주지)

• 主之(주지): "주치한다." 이 증후에 대한 정치(正治)임을 나타냄.

若大便堅，小便自利者(약대변견, 소변자리자)

• 若(약): "만약~이라면". 같은 풍습상박의 기본 병기 위에 추가적 변수가 있는 상황.
• 大便堅(대변견): 대변이 딱딱하고 굳음. 그러나 陽明裏實(양명이실)의 변비와는 다름. 왜냐하면 不渴(불갈)이라고 했고 이열(裏熱) 징후가 없기 때문.
• 小便自利(소변자리): 소변이 저절로 잘 나옴. 이것이 핵심적 감별점.

병기 해석:

• 소변이 잘 나온다 = 체내 진액(津液)이 소변 쪽으로 편향되어 빠져나감
• 대변이 굳다 = 장(腸)에 윤택할 진액이 부족해짐 (비양허로 진액 분포 실조)
• 이 조합은 비양허(脾陽虛)로 인한 진액 분포 이상을 의미

→ 이 경우 계지(桂枝)로 해표(解表)하면 오히려 남아 있는 표양(表陽)까지 흩어질 위험이 있고, 습의 근본 원인인 비양허(脾陽虛)를 다스리지 못함. 따라서 계지를 빼고 백출을 넣어 비(脾)를 건운(健運)하고 습을 제거.

去桂加白朮湯主之(거계가백출탕주지)

• 去桂(거계): 桂枝(계지)를 뺌
• 加白朮(가백출): 白朮(백출)을 더함
• 같은 방(方)에서 한 약물의 출입(出入)으로 치법의 방향이 달라지는 방제 가감의 전형적 범례.

복약 반응 해설

一服覺身痺(일복각신비): 한 번 복용하면 몸이 저린 느낌.
半日許(반일허): 반나절쯤 지나서.
再服(재복): 다시 복용하고.
三服都盡(삼복도진): 세 번 복용을 모두 마치면.
其人如冒狀(기인여모상): 그 사람이 머리에 무엇을 뒤집어쓴 듯 어지럽고 멍한 상태.
勿怪(물괴): 이상하게 여기지 말라.
朮附並走皮中(출부병주피중): 백출과 부자가 함께 피부 속으로 달려가.
逐水氣未得除故耳(축수기미득제고이): 수기(水氣, 습사)를 쫓아내는데 아직 완전히 제거되지 못한 까닭이다.

• 身痺(신비): 약력이 경락·기육으로 퍼지면서 나타나는 반응. 부자의 온통(溫通) 작용이 체표에 도달하기 시작하는 신호.
• 如冒狀(여모상): 瞑眩反應(명현반응)의 일종. 습사가 피부·기육에서 밀려나는 과정에서 일시적으로 기기(氣機)가 혼란스러워 어지러움이 생김.
• 이 단락은 임상에서 매우 중요: 약효가 발현되는 과정의 정상적 반응과 부작용을 구별하도록 미리 환자와 의사에게 안내하는 것.

6. 병기 분석

┌─ 원인 ─────────────────────────────────────────────────────────────┐
│  외감(外感) 풍한(風寒) → 8~9일 경과 → 해소되지 않음                    │
│  체질적 양허(陽虛) 소인 존재                                          │
│  → 풍사(風邪) + 습사(濕邪)가 서로 결합: 風濕相搏(풍습상박)              │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────┘
         ↓
┌─ 병위 ─────────────────────────────────────────────────────────────┐
│  表(표) — 피부, 기육(肌肉), 경락(經絡), 관절(關節)                     │
│  不嘔(불구) → 소양(少陽)이 아님                                       │
│  不渴(불갈) → 양명(陽明) 이열(裏熱)이 아님                             │
│  → 병위는 表(표)에 국한                                              │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────┘
         ↓
┌─ 병성 ─────────────────────────────────────────────────────────────┐
│  表陽虛(표양부족) + 풍습 유착(留着)                                    │
│  脈浮(맥부) → 表(표)                                                │
│  脈虛(맥허) → 양기 부족                                              │
│  脈澀(맥삽) → 기혈 운행 불리, 습사 저체                               │
│  → 虛(허) + 寒(한) + 濕(습) 기반의 표증                               │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────┘
         ↓
┌─ 기혈진액 변화 ──────────────────────────────────────────────────────┐
│  양기 부족 → 위양(衛陽) 불고(不固) → 풍사 침입 용이                    │
│  양기 부족 → 기화(氣化) 불리 → 습사 정체                              │
│  풍습 결합 → 경락 기혈 운행 방해 → 不通則痛(불통즉통)                   │
│  습이 기육·관절에 고착 → 중착(重着) → 활동 장애                        │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────┘
         ↓
┌─ 증상 발생 ──────────────────────────────────────────────────────────┐
│  身體疼煩(신체동번) → 전신 통증 + 괴로움                              │
│  不能自轉側(불능자전측) → 몸을 뒤척이지 못함                           │
│  不嘔不渴(불구불갈) → 이(裏) 정상 확인                                │
│  脈浮虛而澀(맥부허이삽) → 표양허 + 기혈 불리                          │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────┘
         ↓
┌─ 치법 도출 ──────────────────────────────────────────────────────────┐
│  ① 표양을 보충하고(溫陽, 온양)                                        │
│  ② 풍사를 해산하고(祛風, 거풍)                                        │
│  ③ 습사를 제거하고(除濕, 제습)                                        │
│  ④ 경락 기혈을 소통시킨다(通絡, 통락)                                 │
│                                                                     │
│  → 溫經助陽(온경조양), 祛風除濕(거풍제습)                              │
│                                                                     │
│  [대변견 + 소변자리 변증 시]                                           │
│  비양허(脾陽虛) → 진액 분포 실조 → 습의 근본 강화                      │
│  → 치법 변경: 건비조양(健脾助陽), 거습(去濕) 위주                      │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────┘

7. 방제 분석

桂枝附子湯(계지부자탕)

방제 구조 분석:

이 방은 사실상 桂枝湯(계지탕) 거 芍藥(작약) + 附子(부자) 증량의 구조이다.

• 芍藥(작약)을 뺀 이유: 작약은 酸收(산수)·斂陰(렴음) 성질로, 수렴·수축 작용이 있다. 풍습이 체표에 정체된 상황에서 수렴하면 사기를 가두게 되므로 부적절. 또한 작약은 음(陰)을 보하는 약인데, 이 증은 양허(陽虛)가 핵심이므로 음약(陰藥)은 불필요.
• 桂枝 4량: 원래 계지탕의 3량보다 1량 증가 → 거풍·온통 작용 강화
• 附子 3매: 강력한 온양(溫陽) → 표양허를 집중적으로 보충

방의(方意) 요약:
계지(桂枝)로 풍사를 해산하고 경맥을 소통시키며, 부자(附子)로 양기를 크게 진작하여 한습을 제거한다. 감초·생강·대조로 비위를 보호하고 약성을 조화시킨다.

去桂加白朮湯(거계가백출탕) = 白朮附子湯(백출부자탕)

두 처방 비교:

去桂(거계)의 논리:

왜 계지를 빼는가? 핵심 논리는 다음과 같다:

1. 소변자리(小便自利) = 진액이 아래로 빠짐 → 체표에서 산(散)할 진액이 부족
2. 계지는 辛溫發散(신온발산) → 남은 진액마저 흩어뜨릴 위험
3. 대변견(大便堅) = 장 내 진액 부족 → 더 이상 발산시키면 안 됨
4. 대신 백출로 비(脾)를 건운(健運)하여 습의 근원을 다스리고, 진액 분포를 정상화

주의: 일부 주석가들은 "去桂(거계)"가 "去芍(거작, 작약을 뺀다)"의 오류라고 주장하기도 한다(예: 柯琴(가금) 등). 그러나 전통적으로 원문을 따르는 것이 일반적이며, 위의 논리로 충분히 설명 가능하다.

8. 명현반응(瞑眩反應) 해설

이 조문 마지막 부분은 한의학 경전에서 약물 복용 후 반응을 사전에 해설한 매우 드문 사례로, 임상적으로 대단히 중요하다.

반응의 단계

如冒狀(여모상)

• 冒(모): 덮다, 뒤집어쓰다
• 마치 머리에 무엇을 뒤집어쓴 듯한 어지러움·멍한 느낌
• 이는 습사가 상부(上部)로 밀려나면서 청양(清陽)을 일시적으로 가리기 때문
• "朮附並走皮中(출부병주피중)": 백출과 부자가 함께 피부 안쪽으로 달려가 수기(水氣)를 쫓아냄

임상적 교훈

1. 명현반응 ≠ 부작용: 약이 정확히 맞았을 때 사기가 빠지는 과정에서 일시적 불편이 생길 수 있음
2. 환자에게 사전 설명 필수: "이런 반응이 나타나면 놀라지 마시오(勿怪)"
3. 약을 멈추지 말 것: 반응이 나타났다고 약을 중단하면 치료가 중단됨
4. 경과 관찰 기준: 반응이 일시적이고 이후 호전 → 정상. 반응이 지속 악화 → 재평가 필요

9. 유사 조문·관련 조문 비교

① 桂枝附子湯 vs 麻黃加朮湯(마황가출탕)

② 桂枝附子湯 vs 甘草附子湯(감초부자탕)

금궤요략(금궤요략) 습병편에서 이 조문 바로 다음에 甘草附子湯(감초부자탕)이 등장한다:

風濕相搏，骨節疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之.

③ 상한론 제174조와의 관계

상한론(傷寒論) 제174조는 본 조문과 거의 동일한 내용을 담고 있다. 이는 장중경(張仲景)이 상한(傷寒)과 잡병(雜病)을 본래 하나의 체계에서 논한 것으로 보는 근거 중 하나이다. 풍습병(風濕病)은 외감(外感)의 범주에서 시작하지만 경과가 길어지면 잡병의 영역으로 넘어간다.

10. 현대 임상 사례 및 적용

사례 1: 류마티스 관절염 초기 / 급성 악화기

• 50대 여성, 평소 양허(陽虛) 체질
• 비를 맞은 후 전신 관절통 악화, 몸을 뒤척이기 어려움
• 갈증 없음, 구토 없음
• 맥부허(脈浮虛), 설담(舌淡) 백태(白苔)
• → 계지부자탕(桂枝附子湯) 가감 적용

사례 2: 장마철 요통·전신 근육통

• 40대 남성, 장마철에 요통과 전신 통증 악화
• 특히 아침에 몸이 뻣뻣하고 스스로 일어나기 어려움
• 소변은 잘 나오나 대변이 굳음
• → 거계가백출탕(去桂加白朮湯) 계열 고려

사례 3: 노인 퇴행성 관절질환 + 양허

• 70대 여성, 겨울철 관절통 심화, 보행 곤란
• 평소 추위를 많이 타고, 소화 약함
• 맥침세(脈沈細)하나 부(浮)한 기미 → 풍습이 아직 표(表)에 존재
• → 계지부자탕(桂枝附子湯) + 당귀(當歸)·천궁(川芎) 가미 가능

사례 4: 산후 풍(産後風)

• 출산 후 양기·기혈 모두 부족한 상태에서 풍한습(風寒濕)에 노출
• 전신 관절통, 특히 비 오기 전 악화
• 맥허삽(脈虛澀)
• → 계지부자탕(桂枝附子湯) 기반 처방 고려 (기혈 보충 약물 병용)

사례 5: 대사증후군 환자의 근골격 통증

• 비만 경향, 습담(濕痰) 체질
• 소변량 많고, 대변 경향성 변비
• 전신 근육통·관절통, 운동 제한
• → 거계가백출탕(去桂加白朮湯) 계열 + 비위(脾胃) 보강

11. 오해하기 쉬운 지점

⚠️ 오해 1: "대변견 = 양명부실(陽明腑實)"

아니다. 이 조문의 대변견(大便堅)은 이열(裏熱)·부실(腑實)이 아니다. 不渴(불갈)이 확인되었고, 소변자리(小便自利)로 진액이 하초(下焦)로 빠지면서 장 내 수분이 부족해진 것이다. 따라서 승기탕(承氣湯)류가 아니라 온양건비(溫陽健脾) + 조습(燥濕)이 필요하다.

⚠️ 오해 2: "부맥(浮脈)이니 발한해야 한다"

주의. 부(浮)하되 허(虛)하다. 표실증(表實證)의 부맥과 다르다. 양허(陽虛) 상태에서 마황탕(麻黃湯)이나 강력한 발한법을 쓰면 양기가 더 손상되어 망양(亡陽)의 위험이 있다. 온양(溫陽)을 겸하면서 거사(祛邪)해야 한다.

⚠️ 오해 3: "계지부자탕 = 계지탕 + 부자"

엄밀히는 계지탕 거 작약(去芍藥) + 부자(附子)이다. 작약(芍藥)이 빠진 것이 중요한 차이이며, 방의(方意)가 크게 달라진다. 작약의 산수(酸收) 작용은 이 증에서 사기를 가두게 하므로 부적절하다.

⚠️ 오해 4: "명현반응이니 아무 반응이든 괜찮다"

위험한 생각. 조문이 묘사하는 것은 특정한 반응(身痺(신비), 如冒狀(여모상))이며, 이것은 일시적이어야 한다. 만약 반응이 과격하거나 지속되면 용량 과다, 진단 오류 가능성을 재평가해야 한다.

⚠️ 오해 5: "去桂(거계) = 去桂枝(거계지)인가, 去肉桂(거육계)인가?"

전통적으로 이 시대(후한)의 "桂(계)"는 桂枝(계지)를 지칭한다. 肉桂(육계)와 구별하여 논의할 필요가 있지만, 상한론·금궤요략의 "桂枝(계지)"는 계수나무의 어린 가지로 해표(解表)·온통(溫通) 작용을 하는 약물이다.

12. 현대 생리학적 참고 해석

⚠️ 이하 내용은 보조적 이해를 위한 것이며, 경전 원래의 한의학적 논리를 대체하지 않는다.

13. 총괄 정리

이 조문은 풍습 합병에 의한 표양허 비증(痺證)의 변증논치(辨證論治)를 완벽하게 보여주는 경전적 범례이다.

핵심 학습 포인트:

1. 같은 풍습상박이라도 풍 우세(風偏勝)인지 습 우세(濕偏勝)인지에 따라 처방이 달라진다

• 풍 우세 → 桂枝附子湯(계지부자탕): 계지로 거풍
• 습 우세(소변자리·대변견) → 去桂加白朮湯(거계가백출탕): 백출로 건비제습

1. "不嘔不渴(불구불갈)"은 단순 증상 기술이 아니라 적극적 감별진단 도구이다

• 소양(少陽) 배제, 양명(陽明) 배제 → 병위 확정

1. 맥상 하나하나가 병기의 정보를 담고 있다

• 浮(부) = 표, 虛(허) = 양허, 澀(삽) = 기혈 불리/습저(濕阻)

1. 방제의 가감(加減)은 무작위가 아니라 병기 변화에 정확히 대응한다

• 계지를 빼고 백출을 넣는 것은 치법의 방향 전환

1. 명현반응에 대한 사전 설명은 장중경 임상의학의 정밀함을 보여준다

• 환자 교육, 약효 판단 기준, 치료 지속 여부 판단

이 조문 하나에 외감병의 변증, 표리감별, 방제 가감 원리, 약물 반응 해석이 모두 담겨 있어, 한의학 경전 학습에서 반드시 깊이 숙지해야 할 핵심 조문이다.