條文 第三百一十六

1. 조문 원문

下利脈沉弦者、下重；脈大者、為未止；脈微弱數者、為欲自止，雖發熱不死.

2. 직역

下利(하리)하는데 脈(맥)이 沉弦(침현)한 자는 下重(하중)하고, 脈(맥)이 大(대)한 자는 아직 그치지 않을 것이며, 脈(맥)이 微弱(미약)하면서 數(삭)한 자는 장차 스스로 그치려 하는 것이니, 비록 發熱(발열)이 있더라도 죽지 않는다.

3. 의역

설사(下利)를 하는 환자에게서 맥이 沉弦(침현)하면 뒤가 무겁게 처지는 이급후중(裏急後重)이 나타난다. 맥이 大(대)하면 사기가 아직 성하여 설사가 그치지 않을 것이다. 맥이 微弱(미약)하면서 약간 數(삭)한 경우에는 사기가 쇠퇴하고 양기가 회복되려 하므로 설사가 저절로 멈추려 하는 것이니, 비록 발열이 있더라도 이는 정기가 회복되는 징후이므로 사망에 이르지는 않는다.

4. 핵심 요지

下利(하리)의 예후를 맥상(脈象)으로 판단하는 조문이다.

• 沉弦(침현) → 병기(病機) 판단: 濕熱(습열) 혹은 寒濕(한습)이 裏(리)에 鬱結(울결)하여 氣機(기기) 불통 → 下重(하중)
• 大脈(대맥) → 사기(邪氣) 아직 성함 → 하리 미지(未止)
• 微弱數(미약삭) → 사기 쇠퇴·정기 점차 회복 → 하리 자지(自止), 예후 양호

맥을 통해 邪正(사정)의 소장(消長)을 판단하고, 예후를 논하는 대표적 맥증합참(脈證合參) 조문이다.

5. 글자별·구절별 해석

① 下利(하리)

• 廣義(광의)의 설사를 총칭한다. 여기서는 下利(하리)가 이미 존재하는 상태를 전제로 맥상에 따른 병기와 예후를 논한다.
• 『金匱要略(금궤요략)』에서 下利(하리)는 泄瀉(설사)와 痢疾(이질)을 모두 포함하지만, 본 조문에서 "下重(하중)"이 언급되므로 특히 痢疾(이질) 계통의 병리가 강하게 암시된다.

② 脈沉弦者(맥침현자)

• 沉(침): 맥이 깊이 가라앉아 중안(重按)해야 느껴진다. 병위(病位)가 裏(리)에 있음을 시사한다.
• 弦(현): 현악기 줄을 누르는 듯 팽팽하고 곧다. 주로 肝膽(간담) 병변, 氣滯(기체), 痰飮(담음), 痛症(통증), 少陽病(소양병) 등과 관련된다.
• 沉(침)+弦(현)의 조합: 裏(리)에 邪氣(사기)가 鬱結(울결)되어 氣機(기기)가 불창(不暢)한 상태.
• 肝氣(간기)가 脾(비)를 乘克(승극)하여 大腸(대장)의 傳導(전도) 기능에 장애를 일으키는 병기를 반영한다.
• 혹은 濕熱(습열)·寒濕(한습)이 腸道(장도)에 울체하여 氣機(기기)를 阻滯(조체)시키는 것을 반영한다.

③ 下重(하중)

• 下重(하중): 항문 부위가 무겁게 처지고 빠질 듯한 느낌. 곧 裏急後重(이급후중)과 같은 의미이다.
• 裏急(이급): 복부가 급박하게 아프다.
• 後重(후중): 항문이 무겁고 잔변감이 있다.
• 이는 邪氣(사기)가 大腸(대장)에 鬱滯(울체)하여 氣血(기혈)이 阻塞(조색)되고, 대장이 충분히 전도(傳導)하지 못하면서 발생한다.
• 병기적 연결: 沉弦(침현)한 맥 → 裏(리)의 기기 울체 → 腸道(장도) 기혈 불통 → 下重(하중)

④ 脈大者、為未止(맥대자, 위미지)

• 大(대): 맥이 크고 넓게 느껴지는 것. 여기서 大脈(대맥)의 해석이 핵심이다.
• 邪氣(사기)가 盛(성)하여 기혈을 鼓動(고동)시키는 경우: 邪實(사실)을 반영
• 下利(하리)라는 맥락에서 大脈(대맥)은 邪氣(사기)가 아직 왕성하여 정기와 격렬히 교쟁(交爭)하는 상태를 의미한다.
• 為未止(위미지): "아직 그치지 않을 것이다"
• 邪氣(사기)가 여전히 성하므로 下利(하리)가 지속될 것이라는 예후 판단이다.
• 大脈(대맥)이 나타나는 한 사기가 충분히 쇠퇴하지 않았으므로, 치료 없이는 하리가 자연 해소되기 어렵다.

⑤ 脈微弱數者(맥미약삭자)

이 구절의 해석이 본 조문에서 가장 정밀한 분석을 요한다.

• 微(미): 맥이 가늘고 희미하다. 일반적으로 陽氣(양기) 衰微(쇠미), 氣血(기혈) 不足(부족)을 나타낸다.
• 弱(약): 맥이 부드럽고 힘이 없다(沉而細軟). 역시 氣血虛(기혈허), 正氣不足(정기부족)을 나타낸다.
• 數(삭): 맥박이 빠르다(1息 5至 이상). 통상 熱證(열증)을 의미하지만, 여기서는 특수한 맥락에서 해석해야 한다.

미약삭(微弱數)의 종합 해석:

• 단순히 "허약해졌다"가 아니라, 邪氣(사기)는 이미 쇠퇴하고(微弱) 正陽(정양)이 점차 회복하면서 약간의 열상(熱象)이 나타나는(數) 상태이다.
• 이것이 바로 "欲自止(욕자지)"의 맥리(脈理)적 근거이다.

⑥ 為欲自止(위욕자지)

• "장차 스스로 그치려 한다"
• 邪退正復(사퇴정복)의 전환점에 해당한다.
• 微弱(미약) = 사기 쇠퇴 → 腸道(장도)에 작용하던 병리 인자 감소
• 數(삭) = 정기가 鼓舞(고무)하여 회복 방향으로 전환

⑦ 雖發熱不死(수발열불사)

• 雖(수): "비록 ~하더라도"
• 發熱(발열): 여기서 발열은 위험 징후가 아니다.
• 下利(하리) 환자에게 발열이 나타나면 일반적으로 "陰病(음병)에 陽症(양증)이 겸한 것"으로 위험할 수 있다.
• 그러나 본 조문에서는 微弱數(미약삭)의 맥상과 함께 나타나는 발열이므로, 이는 正氣(정기)가 邪氣(사기)를 밖으로 내보내려는 반응, 즉 正勝邪退(정승사퇴)의 발열이다.
• 不死(불사): 예후가 양호하다. 사망에 이르지 않는다.

※ 주의: 만약 下利(하리)에 발열이 있으면서 맥이 微弱(미약)하기만 하고 數(삭)하지 않다면, 이는 陽脫(양탈)의 위험 징후가 될 수 있다. 數(삭)이 붙음으로써 양기가 아직 활동력을 지닌 것을 확인할 수 있는 것이다.

6. 병기(病機) 분석

제1단: 沉弦脈(침현맥) → 下重(하중)

邪氣(사기: 濕熱/寒濕) 침입
  → 裏(리)에 鬱結(울결) [맥이 沉(침)]
  → 肝氣(간기) 不舒(불서) / 氣機(기기) 阻滯(조체) [맥이 弦(현)]
  → 腸道(장도) 氣血(기혈) 壅滯(옹체)
  → 傳導(전도) 失司(실사)
  → 下重(하중) / 裏急後重(이급후중)

• 沉(침)은 병위가 裏(리)임을 알려주고, 弦(현)은 기기 울결의 성질을 알려준다.
• 이 둘이 합쳐지면: 裏(리)에서 기기가 울결되어 대장 전도가 장애받는 병리 → 下重(하중)

제2단: 大脈(대맥) → 未止(미지)

邪氣(사기) 尙盛(상성)
  → 正邪交爭(정사교쟁) 격렬
  → 기혈이 邪(사)에 의해 크게 鼓動(고동)
  → 脈大(맥대)
  → 腸道(장도)의 병리 지속
  → 下利(하리) 未止(미지)

• 大脈(대맥)은 사기가 여전히 강하여 정기를 압도하거나 교쟁 중임을 반영한다.
• 하리가 그치려면 사기가 물러나야 하는데, 대맥이 보이는 한 사기 세력이 건재하다.

제3단: 微弱數脈(미약삭맥) → 欲自止(욕자지)

邪氣(사기) 漸退(점퇴) → 脈이 微弱(미약)해짐
  → 正氣(정기) 漸復(점복) → 약간의 數(삭)이 나타남
  → 腸道(장도) 병리 소실 방향
  → 下利(하리) 欲自止(욕자지)
  → 發熱(발열)은 正氣(정기) 鼓舞(고무)의 표현
  → 不死(불사), 예후 양호

종합 병기 구조:

7. 맥상(脈象) 심층 분석

沉弦(침현)의 임상적 감각

• 指下(지하) 느낌: 가볍게 누르면 잘 잡히지 않고(沉), 힘을 주어 누르면 현악기 줄 같이 팽팽하게 당기는 느낌(弦)
• 임상 연상:
• 간울기체(肝鬱氣滯)로 인한 복통·이질
• 寒濕(한습) 혹은 濕熱(습열)이 하초에 蘊結(온결)
• 만성 대장염에서 뒤무직(裏急後重)이 심한 경우

大脈(대맥)의 감별

• 大脈(대맥)은 맥의 폭(幅)이 넓고 크게 느껴지는 것이다.
• 구분이 필요한 맥상:

• 하리(下利)에서 大脈(대맥)이 보이면:
• ① 邪氣(사기)가 아직 성한 경우 (본 조문의 해석)
• ② 하리가 오래되어 陰液(음액)을 소모하고 虛陽(허양)이 浮越(부월)하는 경우도 감별 필요

微弱數(미약삭)의 정밀 분석

• 微(미)+弱(약)만 있으면: 正氣(정기) 극도 쇠약 → 위험
• 여기에 數(삭)이 붙으면: 양기가 아직 활동하고 있음 → 회복 가능성
• 數(삭)의 이중성:

본 조문에서 數(삭)은 세 번째와도 다르고, 정기가 사기를 이기고 회복하려는 전환점의 양기 반응으로 보아야 한다.

8. 유사 조문·관련 조문 비교

① 『傷寒論(상한론)』 제365조

下利脈沉而遲，其人面少赤，身有微熱，下利清穀者，必鬱冒汗出而解，病人必微厥。所以然者，其面戴陽，下虛上盛，其陰尚在故也。

• 이 조문도 하리 환자의 맥과 증상으로 예후를 판단한다.
• 면부(面部)의 微赤(미적)과 身微熱(신미열)이 陽氣(양기) 회복의 징후이며, 鬱冒汗出(울모한출)을 거쳐 해소된다는 점에서, 금궤 조문의 "雖發熱不死(수발열불사)"와 같은 논리 구조를 공유한다.

② 『金匱要略(금궤요략)』 하리병 편 다른 조문

下利脈數，有微熱汗出，令自愈。設復緊，為未解。

• 이 조문에서도 脈數(맥삭) + 微熱(미열) + 汗出(한출) = 정기 회복 → 자유(自愈)
• 脈緊(맥긴) = 寒邪(한사) 아직 존재 → 未解(미해)
• 본 조문과 완전히 같은 맥리(脈理) 원칙이 적용되고 있다.

③ 『傷寒論(상한론)』 제362조

下利，手足厥冷，無脈者，灸之不溫，若脈不還，反微喘者，死。

• 하리 + 궐냉(厥冷) + 무맥(無脈) → 陽脫(양탈) → 死證(사증)
• 본 조문의 微弱數(미약삭)과 대비: 미약하더라도 脈이 있고, 數(삭)하여 양기 활동이 있으므로 不死(불사)
• 맥이 있느냐 없느냐, 數(삭)이 있느냐 없느냐가 생사를 가름하는 핵심

④ 감별 요약표

9. 임상 적용 사례

【사례 1】급성 세균성 이질 회복기

• 40대 남성, 급성 이질(赤白下利)로 수일간 복통·이급후중·고열
• 초기: 맥 沉弦(침현), 下重(하중) 심함 → 병기: 濕熱(습열) 裏結(리결)
• 치료 중: 맥 大(대), 하리 지속 → 邪氣(사기) 아직 성함
• 4~5일 후: 맥 微弱(미약)해지면서 약간 數(삭), 미열 잔존 → 사기 퇴조, 정기 회복 징후
• 결과: 하리 점차 자연 소실. 예후 양호.

【사례 2】만성 궤양성 대장염 급성 악화 후 호전기

• 50대 여성, 궤양성 대장염 기왕력, 혈변·점액변·이급후중
• 악화기: 맥 沉弦(침현), 下重(하중) 뚜렷 → 濕熱(습열) 蘊結(온결) 혹은 肝脾不和(간비불화)
• 치료 경과 중 맥이 점차 微弱(미약)해지면서 數(삭) 느껴짐, 미열 있음
• 이 시점에서 환자와 보호자가 "열이 나서 걱정"이라 하나 → "雖發熱不死(수발열불사)" → 정기 회복의 징후로 판단
• 이후 자연 관해(寬解)

【사례 3】노인 감염성 장염

• 70대 남성, 감염성 장염으로 수양성 설사 다량, 탈수 경향
• 초기 맥 大(대) → 사기 성 → 하리 미지(未止) 판단, 적극 치료 필요
• 경과 중 맥 점차 微弱(미약)해지며 약간 數(삭) → 사기 퇴조
• 미열 지속되었으나 식욕 회복, 하리 빈도 감소 → 예후 양호
• 주의: 이 경우 微弱(미약)이 지나쳐 脈이 사라지거나 厥冷(궐냉)이 나타나면 陽脫(양탈)로 전환될 수 있으므로 면밀한 관찰 필요

【사례 4】소아 급성 장염 후 미열 지속

• 5세 소아, 로타바이러스 장염 후 설사는 줄었으나 미열 잔존
• 부모 걱정으로 내원
• 맥 微弱(미약)하면서 약간 數(삭) → 본 조문의 "欲自止(욕자지)" 상태
• 발열은 정기 회복 반응 → 경과 관찰로 자연 해열·설사 소실

10. 오해하기 쉬운 지점

⑴ "微弱(미약)한 맥이면 위험한 것 아닌가?"

• 일반적으로 微弱脈(미약맥)은 正虛(정허)를 나타내어 위험 징후로 해석된다.
• 그러나 하리 환자에서 邪氣(사기)가 물러나는 과정에서 나타나는 微弱(미약)은, 사기 소실의 반영이지 정기 탈진의 반영이 아니다.
• 감별 핵심: 數(삭)의 유무
• 微弱(미약)만 있으면 → 正虛(정허) 위험
• 微弱(미약) + 數(삭) → 邪退(사퇴) + 正復(정복) 시작 → 양호

⑵ "大脈(대맥)은 정기가 강한 좋은 맥 아닌가?"

• 건강인의 大脈(대맥)은 양기 충실을 의미할 수 있다.
• 그러나 下利(하리)라는 병적 상태에서 大脈(대맥)은 사기가 정기를 압도하여 기혈을 요동시키는 것이다.
• 맥은 반드시 병증(病證)과 함께 해석해야 한다 — 이것이 본 조문이 가르치는 핵심 원칙이다.

⑶ "발열 = 악화 아닌가?"

• 하리 환자의 발열은 일반적으로 邪熱(사열) 내성(內盛), 陰陽(음양) 격리(格離) 등 위험 징후일 수 있다.
• 그러나 맥이 微弱數(미약삭)이면서 나타나는 발열은 正氣(정기)가 殘餘(잔여) 邪氣(사기)를 밀어내는 과정이다.
• 『傷寒論(상한론)』의 戰汗而解(전한이해)와 유사한 논리: 최종 정사교쟁(正邪交爭)에서 정기가 승리하는 과정에서 일시적 발열이 나타날 수 있다.

11. 진단·치료 원칙의 시사점

본 조문은 치법(治法)이나 처방(處方)을 직접 제시하지 않는다. 순수하게 맥진(脈診)을 통한 병기 판단과 예후 평가를 교시하는 조문이다.

그러나 임상적으로 다음과 같은 치료 방향을 도출할 수 있다:

12. 현대 생리학적 참고 해석

⚠️ 이하는 보조적 참고이며, 경전의 원래 논리를 대체하지 않는다.

• 沉弦(침현) + 下重(하중): 장관(腸管) 점막의 염증·부종으로 인한 연동운동 항진과 불완전한 배변 → 이급후중(tenesmus)
• 大脈(대맥) + 未止(미지): 감염이 활발하여 전신 염증반응이 지속되는 상태. 심박출량 증가, 맥압 확대 → 맥이 크게 느껴짐
• 微弱數(미약삭) + 欲自止(욕자지): 감염 인자 감소, 면역반응 안정화 단계. 미열은 잔여 면역반응(low-grade inflammatory response)으로, 감염 해소 과정의 자연스러운 부분
• "雖發熱不死(수발열불사)": 저등도 발열(low-grade fever)은 면역계가 작동하고 있다는 신호이며, 고열·무맥·쇼크 등이 동반되지 않으면 예후가 양호하다는 현대 의학의 인식과도 일치

13. 총결

본 조문은 下利(하리) 환자에서 맥상 하나로 병기(病機)·병세(病勢)·예후(豫後)를 판단하는 정수(精髓)를 보여준다.

이 조문은 짧지만, 맥진(脈診)의 원리와 예후 판단의 논리를 집약적으로 담고 있어 반복 숙독과 임상 연결이 필수적이다.