條文 第二百九十三

1. 조문 원문

先嘔却渴者, 此爲欲解. 先渴却嘔者, 爲水停心下, 此屬飮家. 嘔家本渴, 今反不渴者, 以心下有支飮故也. 此屬支飮.

2. 직역

먼저 구토(嘔)하고 뒤에 갈증(渴)이 나는 자는, 이것은 (병이) 풀리려 하는 것이다. 먼저 갈증이 나고 뒤에 구토하는 자는, 물(水)이 심하(心下)에 정체된 것이니, 이는 음가(飮家)에 속한다. 구토하는 사람(嘔家)은 본래 갈증이 나기 마련인데, 지금 도리어 갈증이 나지 않는 자는, 심하(心下)에 지음(支飮)이 있기 때문이다. 이는 지음(支飮)에 속한다.

3. 의역

구토가 먼저 나타나고 그 뒤에 갈증이 생기는 경우는, 수음(水飮)이 구토를 통해 배출된 뒤 진액(津液)이 아직 회복되지 않아 일시적으로 목이 마른 것이므로, 병이 해소되어 가는 과정이다.

반면 먼저 갈증이 나고 그 뒤에 구토가 발생하는 경우는, 마신 물이 정상적으로 운화(運化)되지 못하고 심하(心下, 위완부)에 정체되어 수음(水飮)을 이루고 있기 때문이니, 이것이 바로 음병(飮病)이다.

또한, 구토를 자주 하는 사람은 원래 진액 소모로 인해 갈증을 느끼는 것이 정상인데, 오히려 갈증이 없다면 이는 심하에 지음(支飮)이 항상 머물러 있어 수분이 위로 범람하기 때문이다. 이러한 상태가 바로 지음(支飮)이다.

4. 핵심 요지

구토와 갈증의 선후(先後) 관계, 그리고 갈증의 유무(有無)를 통해 수음(水飮)의 존재 여부와 병세의 향배(向背)를 감별하는 조문이다.

이 조문은 세 가지 감별 진단 틀을 제시한다:

5. 글자별·구절별 해석

제1구: 先嘔却渴者, 此爲欲解

• 先(선): 시간적으로 먼저. 순서의 선후(先後)가 이 조문 전체의 핵심 감별 도구이다.
• 嘔(구): 구역 및 구토. 여기서 嘔(구)는 위(胃) 중의 수음(水飮)이 위기(胃氣)의 상역(上逆)으로 배출되는 현상이다.
• 却(각): "도리어", "그 뒤에". 시간적 전환을 나타낸다. 구토한 뒤에 이어서 갈증이 생겼음을 의미한다.
• 渴(갈): 갈증. 여기서의 갈증은 진액(津液) 일시 부족으로 발생한 생리적 갈증이다.
• 欲解(욕해): 병이 풀리려 한다. 仲景(중경)이 자주 사용하는 표현으로, 병세가 호전 방향으로 전환됨을 뜻한다.

해설: 위(胃) 속에 정체되어 있던 수음(水飮)이 구토를 통해 배출되면, 사기(邪氣)인 수음은 제거되었으나 진액(津液)이 아직 회복되지 않은 상태이므로 일시적으로 갈증이 발생한다. 이 갈증은 병리적 갈증이 아니라 회복기의 생리적 반응이다. 진액이 점차 생성되면 갈증도 자연히 소실된다.

제2구: 先渴却嘔者, 爲水停心下, 此屬飮家

• 先渴(선갈): 먼저 갈증이 발생. 이 갈증의 원인이 핵심이다.
• 却嘔(각구): 그 뒤에 구토가 발생.
• 水停心下(수정심하): 물(水)이 심하(心下)에 머무른다. 心下(심하)는 해부학적으로 위완부(胃脘部), 즉 위(胃)의 상부와 횡격막 하방 영역을 가리킨다.
• 飮家(음가): 음병(飮病)을 가진 사람. '家(가)'는 仲景(중경) 특유의 표현으로, 해당 병증이 이미 체질적·만성적으로 존재하는 환자군을 지칭한다. (예: 喘家(천가), 汗家(한가), 瘡家(창가) 등)

해설: 이 경우의 갈증은 진액 부족이 아니다. 비위(脾胃)의 운화(運化) 기능이 저하되어 수분이 정상적으로 전포(轉布)되지 못하고 심하(心下)에 정체되어 있으므로, 수분은 있되 진액으로 화생(化生)되지 못하여 갈증이 발생한다. 갈증에 물을 마시면 마신 물 역시 운화되지 못하고 기존의 수음(水飮)에 합류하여 심하의 정체가 가중되고, 결국 위기(胃氣)가 상역(上逆)하여 구토가 발생한다.

이것이 바로 "飮水則嘔(음수즉구)" — 물을 마시면 토한다 — 의 기전이다.

제3구: 嘔家本渴, 今反不渴者

• 嘔家(구가): 구토를 자주 하는 체질 혹은 환자.
• 本渴(본갈): 본래 갈증이 있어야 마땅하다. 구토는 진액을 소모시키므로, 구토 후 갈증이 생기는 것이 일반적 반응이다.
• 今反不渴(금반불갈): 지금 도리어 갈증이 없다. '反(반)'은 예상과 반대되는 상황을 강조한다.

해설: 구토를 하면 위(胃) 속의 내용물과 함께 진액도 일부 소실된다. 정상이라면 구토 후 갈증이 발생해야 한다. 그런데 갈증이 없다는 것은, 위(胃)와 심하(心下) 영역에 충분한 수분(수음)이 잠복해 있어 체내 수분 부족 신호가 발생하지 않음을 의미한다. 이 수분은 진액이 아니라 병리적 산물인 수음(水飮)이다.

제4구: 以心下有支飮故也, 此屬支飮

• 支飮(지음): 『金匱要略(금궤요략)』에서 분류한 사음(四飮) 중 하나. 仲景(중경)은 담음(痰飮)을 痰飮(담음)·懸飮(현음)·溢飮(일음)·支飮(지음)의 네 가지로 분류하였다. 支飮(지음)은 수음(水飮)이 흉격(胸膈)·심하(心下) 부위에 정체되어 폐(肺)의 선강(宣降)을 방해하며, 주로 기침·호흡곤란·흉만(胸滿)을 동반한다.
• 支(지): "가지치다", "지탱하다", "버티다"의 의미. 수음이 흉격 부위에 마치 받쳐 올리듯 정체되어 있는 형상을 묘사한다. 또한 '支(지)'에는 분산·파급의 의미도 있어, 심하에서 흉부·폐부로 파급되는 양상을 함축한다.
• 故(고): "~한 까닭으로". 인과관계를 명시한다.

해설: 지음(支飮)이 심하에 잠복하고 있으므로, 구토를 통해 일부 수음이 배출되어도 근본적인 수음 저류(貯留)가 지속된다. 따라서 구토 후에도 갈증이 발생하지 않는다. 이는 지음이 만성적·잠복적 성격을 가지고 있음을 시사한다.

6. 병기 분석

① 先嘔却渴 → 欲解(욕해)의 병기

원인: 수음(水飮)이 위(胃)에 일시적으로 정체
  → 병위: 위(胃)
  → 병성: 한습(寒濕)·수음(水飮) 정체
  → 위기(胃氣) 상역(上逆) → 구토 발생
  → 구토를 통해 수음 배출(邪去, 사거)
  → 진액 일시 부족 → 갈증 발생
  → 비위 기능 회복 → 진액 재생 → 갈증 소실
  → 결론: 欲解(욕해, 자연 회복 과정)

핵심 기전: 사거정회(邪去正回) — 사기가 제거되고 정기가 회복되는 순정(順正) 과정이다.

② 先渴却嘔 → 飮家(음가)의 병기

원인: 비양(脾陽) 부족 → 운화(運化) 실조
  → 병위: 심하(心下) = 위완부(胃脘部)
  → 병성: 수음(水飮) 내정(內停)
  → 수분이 진액으로 화생되지 못함
  → 갈증 발생 (유수무진, 有水無津)
  → 갈증으로 인해 음수(飮水)
  → 마신 물 역시 운화되지 못함
  → 수음 가중 → 위기(胃氣) 상역 → 구토
  → 결론: 飮家(음가, 수음 저류의 악순환)

핵심 기전: 수정불화(水停不化) → 갈음구토(渴飮嘔吐)의 악순환

중요 감별점: 이 갈증은 진음부족(眞陰不足)의 갈증과 근본적으로 다르다.
- 진음부족의 갈증: 대량 음수(大量飮水), 마시면 시원하게 느낌
- 수음내정의 갈증: 소량씩 마시려 하거나(渴欲飲水), 마시면 오히려 불편함, 마시면 토함

③ 嘔而不渴 → 支飮(지음)의 병기

원인: 비양(脾陽) 부족 + 폐기(肺氣) 선강(宣降) 실조
  → 병위: 심하(心下) ~ 흉격(胸膈)
  → 병성: 지음(支飮) 잠복 — 만성 수음 정체
  → 수음이 위(胃)에 항상 저류(貯留)
  → 위기(胃氣) 불강(不降) → 만성 구토
  → 구토해도 수음 저류가 해소되지 않음
  → 수분이 체내에 과잉 → 갈증 발생하지 않음
  → 결론: 支飮(지음, 만성 잠복 수음)

핵심 기전: 음정불거(飮停不去) — 수음이 토해도 빠지지 않고 근저(根底)에 잠복

7. 사음(四飮) 분류와 지음(支飮)의 위치

仲景(중경)은 같은 편에서 사음(四飮)을 다음과 같이 분류하였다:

본 조문의 지음(支飮)은 심하(心下)에서 흉격(胸膈)으로 범람하여 폐기(肺氣)를 범하는 수음이며, 만성적·반복적 성격이 특징이다.

8. 세 가지 상황의 감별 비교

9. 관련 조문 비교

(1) 같은 편 관련 조문

"其人素盛今瘦, 水走腸間, 瀝瀝有聲, 謂之痰飮."
(기인소성금수, 수주장간, 력력유성, 위지담음.)

→ 사음 분류의 총론. 본 조문은 이 분류 체계 하에서 특히 지음(支飮)의 진단 요점을 제시한 것이다.

(2) 『傷寒論(상한론)』 제73조와의 비교

"傷寒, 汗出而渴者, 五苓散主之. 不渴者, 茯苓甘草湯主之."
(상한, 한출이갈자, 오령산주지. 불갈자, 복령감초탕주지.)

• 五苓散(오령산): 갈증이 있다 → 방광 기화(氣化) 장애로 진액 분포 실조
• 茯苓甘草湯(복령감초탕): 갈증이 없다 → 수음이 위(胃)에 정체 → 본 조문의 "嘔而不渴"과 유사한 기전

두 조문 모두 "불갈(不渴) = 수음 내정(水飮內停)"이라는 동일한 진단 원리를 공유한다.

(3) 小半夏湯(소반하탕) 조문

"嘔家本渴, 渴者爲欲解, 今反不渴, 心下有支飮故也, 小半夏湯主之."

일부 판본에서는 본 조문 뒤에 小半夏湯(소반하탕)이 주치방으로 연결된다. 小半夏湯(소반하탕)의 구성:

• 반하(半夏)는 신온(辛溫)·조열(燥烈)하여 수음을 건조시키고 위기를 하강시킨다.
• 생강(生薑)은 온산(溫散)하여 위중 한음(寒飮)을 흩어준다.
• 두 약의 배합은 온위화음(溫胃化飮)·강역지구(降逆止嘔)의 기본 구조이다.

(4) 小半夏加茯苓湯(소반하가복령탕)과의 비교

"卒嘔吐, 心下痞, 膈間有水, 眩悸者, 小半夏加茯苓湯主之."
(졸구토, 심하비, 격간유수, 현계자, 소반하가복령탕주지.)

• 小半夏湯(소반하탕) + 茯苓(복령)
• 복령이 추가됨으로써 이수(利水) 기능이 강화
• 현훈(眩暈)·심계(心悸)가 동반되면 수음이 상충(上衝)하여 청양(淸陽)을 가리는 것이므로 복령으로 수음을 하행(下行)시킨다

10. 임상적 의의와 현대 임상 사례

사례 1: 만성 위염·기능성 소화불량

• 60대 여성, 수년간 반복되는 구역·구토
• 물을 마시면 속이 더부룩하고 잠시 후 토함
• 갈증은 별로 없음, 오히려 물 마시기가 두려움
• 설담(舌淡), 태백니(苔白膩), 맥현활(脈弦滑)
• 분석: "嘔而不渴(구이불갈)" → 支飮(지음) 패턴
• 치법: 온위화음(溫胃化飮), 강역지구(降逆止嘔)
• 처방: 小半夏加茯苓湯(소반하가복령탕) 혹은 苓桂朮甘湯(영계출감탕) 가감

사례 2: 위식도역류질환(GERD)

• 40대 남성, 속쓰림과 함께 구역감
• 특징적으로 물을 많이 마신 후 구역이 심해짐
• 속이 답답하여 자꾸 물을 마시려 하나, 마시면 오히려 악화
• 분석: "先渴却嘔(선갈각구)" → 飮家(음가) 패턴
• 수정불화(水停不化)로 인한 갈증 → 음수 → 구토의 악순환
• 치법: 온비화음(溫脾化飮), 이기강역(理氣降逆)
• 처방: 五苓散(오령산) 합 小半夏湯(소반하탕) 가감

사례 3: 급성 위장염 회복기

• 30대 남성, 급성 위장염으로 반복 구토 후 내원
• 현재 구토는 멈추었으나 심한 갈증 호소
• 소량씩 물을 마시면 괜찮음
• 분석: "先嘔却渴(선구각갈)" → 欲解(욕해) 패턴
• 구토를 통해 사기가 배출되고 진액이 일시 소모된 상태
• 치법: 특별한 치료 불필요, 소량 빈번 음수(少量頻飲)로 진액 보충
• 과도한 약물 투여를 삼갈 것

사례 4: 만성 기관지염·흉수(胸水)

• 70대 남성, 만성 기침·호흡곤란
• 누우면 기침이 심해지고 숨이 참
• 속이 메스껍고 간헐적 구토, 갈증은 없음
• 흉부에 그렁그렁한 수음(水飮)의 존재감
• 분석: 支飮(지음)이 흉격에 저류 → 폐기(肺氣) 선강 장애
• 치법: 온폐화음(溫肺化飮), 강기평천(降氣平喘)
• 처방: 小靑龍湯(소청룡탕) 혹은 葶藶大棗瀉肺湯(정력대조사폐탕)

사례 5: 임신 오저(惡阻, morning sickness)

• 임신 초기 여성, 심한 구역·구토
• 구토 후 갈증이 나지 않고 오히려 물만 보면 메스꺼움
• 설담태백(舌淡苔白)
• 분석: 임신으로 충맥(衝脈) 기역(氣逆) + 비위허약 → 수음 내정 → "嘔而不渴"
• 치법: 화음강역(化飮降逆), 안태(安胎)
• 처방: 小半夏加茯苓湯(소반하가복령탕) 혹은 乾薑人蔘半夏丸(건강인삼반하환)

11. 오해하기 쉬운 지점

⚠️ 오해 1: "갈증 = 열증(熱證)"이라는 단순 공식

이 조문은 갈증이 반드시 열(熱)·음허(陰虛)만을 의미하지 않음을 분명히 보여준다.

• 先嘔却渴의 갈증: 진액 소모 → 생리적 갈증 (회복 과정)
• 先渴却嘔의 갈증: 수정불화(水停不化) → 물은 있으나 진액이 아님 → 수음(水飮)으로 인한 갈증

仲景(중경)의 갈증 감별법: "有水不化(유수불화)"와 "無水乾渴(무수건갈)"은 전혀 다른 갈증이다.

⚠️ 오해 2: "구토 = 무조건 치료해야 한다"

先嘔却渴(선구각갈)의 경우, 구토는 인체의 자연 배사(排邪) 반응이다. 仲景(중경)은 이를 "欲解(욕해)"라 하여 치료하지 말 것을 암시하고 있다. 함부로 지구제(止嘔劑)를 투여하면 오히려 사기가 빠져나가는 출로를 막게 된다.

이는 仲景(중경)의 인세이도(因勢利導) 사상 — 병세의 흐름을 따라 도와주는 치료 원칙 — 과 일맥상통한다.

⚠️ 오해 3: 支飮(지음)과 痰飮(담음)의 혼동

• 痰飮(담음, 광의): 수액 대사 장애로 생성된 병리 산물의 총칭
• 痰飮(담음, 협의): 사음(四飮) 중 하나, 장위(腸胃)에 국한
• 支飮(지음): 심하(心下)에서 흉격(胸膈)으로 파급, 폐(肺)의 선강을 장애하는 것이 특징

본 조문에서 "支飮(지음)"을 단순히 "위장의 물"로만 이해하면 안 된다. 지음은 흉격·폐부까지 영향을 미치는 범위 넓은 수음이다.

12. 현대 생리학적 참고

※ 이러한 대응은 참고적 이해를 위한 것이며, 한의학 원전의 논리를 대체하지 않는다.

13. 학습 정리

이 조문은 仲景(중경)의 진단학적 정밀함을 보여주는 대표적 조문이다.

1. 嘔(구)와 渴(갈)의 선후(先後)만으로 병세의 향배(向背)를 판별한다.
2. 渴(갈)의 유무(有無)만으로 수음(水飮)의 잠복 여부를 진단한다.
3. 동일한 증상(구토)이라도 맥락(context)에 따라 치료 방침이 전혀 달라진다:

• 欲解(욕해) → 不治(불치, 치료하지 않음)
• 飮家(음가) → 溫化利飮(온화이음)
• 支飮(지음) → 溫肺化飮(온폐화음) 혹은 攻逐水飮(공축수음)

"辨證(변증)이란 증상 하나하나를 분리하여 보는 것이 아니라, 증상 간의 관계·순서·맥락을 읽는 것이다" — 이 조문이 가르치는 핵심 교훈이다.