條文 第九十四

1. 조문 원문

問曰：病咳逆，脈之何以知此為肺癰，當有膿血，吐之則死，其脈何類？師曰：寸口脈微而數，微則為風，數則為熱；微則汗出，數則惡寒。風中於衛，呼氣不入，熱過於營，吸而不出。風傷皮毛，熱傷血脈。風舍於肺，其人則咳，口乾喘滿，咽燥不渴，多唾濁沫，時時陣寒，熱之所過，血為之凝滯，蓄結癰膿，吐如米粥。始萌可救，膿成則死。

2. 직역

물어 말하기를: 병이 咳逆(해역)하는데, 맥을 짚어서 어떻게 이것이 肺癰(폐옹)인 줄 알며, 마땅히 膿血(농혈)이 있어 이를 토해내면 죽는다는 것을 아는가? 그 맥은 어떠한 類(류)인가?

스승이 답하기를: 寸口脈(촌구맥)이 微(미)하면서 數(삭)하니, 微(미)하면 곧 風(풍)이 되고, 數(삭)하면 곧 熱(열)이 된다. 微(미)하면 汗出(한출)하고, 數(삭)하면 惡寒(오한)한다.

風(풍)이 衛(위)에 中(중)하면 呼氣(호기)가 들어오지 못하고, 熱(열)이 營(영)을 지나가면 吸氣(흡기)가 나가지 못한다.

風(풍)은 皮毛(피모)를 상하게 하고, 熱(열)은 血脈(혈맥)을 상하게 한다.

風(풍)이 肺(폐)에 머물면 그 사람이 기침하고, 口乾(구건)하고 喘滿(천만)하며, 咽燥(인조)하되 갈증은 나지 않고, 많은 濁沫(탁말)을 뱉으며, 때때로 陣寒(진한)이 오고, 熱(열)이 지나가는 곳에 血(혈)이 凝滯(응체)되어, 蓄結(축결)하여 癰膿(옹농)이 되고, 토해내는 것이 米粥(미죽)과 같다.

처음 싹틀 때에는 구할 수 있으나, 膿(농)이 이루어지면 죽는다.

3. 의역

"기침이 심하게 치밀어 오르는 환자의 맥을 어떻게 짚어서 이것이 폐옹이고 고름과 피를 토해낼 것이며, 토해내면 죽게 된다는 것을 알 수 있습니까? 그 맥은 어떤 양상입니까?"

스승이 답하였다. "촌구맥이 약하면서 빠르다. 맥이 약한 것은 풍사가 있기 때문이고, 빠른 것은 열이 있기 때문이다. 풍사로 인해 약한 맥이 나타나면 땀이 나고, 열로 인해 빠른 맥이 나타나면 오한이 생긴다.

풍사가 위기(衛氣)를 침범하면 날숨의 기운이 제대로 순환하지 못하고, 열이 영분(營分)을 침범하면 들숨의 기운이 밖으로 빠져나가지 못한다.

풍사는 피모를 손상시키고, 열은 혈맥을 손상시킨다.

풍사가 폐에 자리 잡으면 기침이 나고, 입이 마르며 가슴이 그득하게 숨이 차고, 인후가 건조하되 갈증으로 물을 마시려 하지는 않으며, 탁하고 거품 섞인 가래를 많이 뱉고, 때때로 오한이 발작적으로 온다. 열이 지나간 곳마다 혈액이 엉기고 정체되어 뭉쳐서 고름이 되고, 토해내는 것이 쌀죽과 같은 양상이 된다.

발병 초기에는 구할 수 있으나, 이미 고름이 완성되면 죽는다."

4. 핵심 요지

이 조문은 肺癰(폐옹)의 전체 병기(病機) 발전 과정을 맥상(脈象)으로부터 출발하여 단계적으로 서술한 총론(總論)이다.

핵심은 다음 세 가지이다:

1. 脈微而數(맥미이삭)이라는 맥상 하나에서 風(풍)과 熱(열) 두 가지 병인을 추출한다.
2. 風熱(풍열)이 衛(위) → 營(영) → 皮毛(피모) → 血脈(혈맥) → 肺臟(폐장)으로 단계적으로 깊이 침투하여 최종적으로 血凝(혈응) → 蓄結(축결) → 癰膿(옹농)에 이르는 과정을 논리적으로 전개한다.
3. 始萌可救 膿成則死(시맹가구 농성즉사)—조기 진단과 조기 치료의 절대적 중요성을 강조한다.

5. 글자별·구절별 해석

5-1. 問答의 구조

病咳逆(병해역)

• 咳逆(해역): 기침[咳(해)]이 위로 치밀어 오르는[逆(역)] 것. 단순한 기침이 아니라, 氣(기)가 上逆(상역)하는 심한 기침이다. 肺氣(폐기)의 肅降(숙강) 기능이 실조된 상태.

脈之何以知此為肺癰(맥지하이지차위폐옹)

• 기침이 치미는 병은 흔하지만, 맥으로써 이것이 肺癰(폐옹)임을 어떻게 감별할 수 있는가를 묻고 있다. 咳逆(해역)의 감별 진단 문제를 제기한다.

當有膿血 吐之則死(당유농혈 토지즉사)

• 이 구절의 해석에 논란이 있다.
• 해석 ①: "고름과 피가 있어 이를 토해내게 되면(= 병이 그 지경까지 진행되면) 죽는다"
• 해석 ②: 일부 주석가는 "토해내는 것 자체가 위험"으로 보기도 한다.
• 문맥상 핵심은 膿(농)이 이미 형성된 단계 = 예후 불량이라는 뜻이다. 뒤의 "膿成則死(농성즉사)"와 호응한다.

5-2. 脈象(맥상) 분석

寸口脈微而數(촌구맥미이삭)

• 寸口(촌구): 橈骨動脈(요골동맥) 부위의 맥진 위치. 肺(폐)의 朝百脈(조백맥)과 관련, 전신의 氣血(기혈) 상태를 반영.
• 微(미): 맥이 가늘고 무력하여 잘 만져지지 않는 상태.
• 數(삭): 맥이 빠른 상태. 1호흡에 5至(지) 이상.

여기서 핵심적 문제가 발생한다:

微則為風(미즉위풍), 數則為熱(삭즉위열)

• 微(미) → 風(풍): 일반적으로 微脈(미맥)은 氣虛(기허)·陽虛(양허)의 맥이지만, 여기서는 風邪(풍사)가 衛氣(위기)를 소모·이완시켜 맥이 약해진 것으로 해석한다. 風(풍)의 속성은 疏泄(소설)·開散(개산)이므로 腠理(주리)가 열리고 衛氣(위기)가 밖으로 새어나가 맥력이 약해진다.
• 數(삭) → 熱(열): 數脈(삭맥)은 熱(열)의 전형적 맥상이다. 열이 血脈(혈맥)을 박동시켜 맥이 빨라진다.

微則汗出(미즉한출), 數則惡寒(삭즉오한)

이 구절은 얼핏 보면 역설적이다. 일반적으로 惡寒(오한)은 表寒(표한)·陽虛(양허)와 관련되는데, 왜 數(삭, 열)에서 惡寒(오한)이 생기는가?

해석:

즉, 營衛不和(영위불화)의 상태이다. 땀이 나면서 오한이 동시에 나타나는 것은, 衛(위)는 風(풍)에 의해 열려 있고 營(영)은 熱(열)에 의해 煎熬(전오)되고 있는 복합 상태를 반영한다.

⚠️ 주의: "數則惡寒(삭즉오한)"은 壯熱(장열) 속의 惡寒(오한)으로 볼 수 있다. 즉, 열이 있으면서도 추위를 느끼는 것으로, 正邪(정사) 교쟁의 초기 표현, 또는 瘧(학)과 유사한 寒熱往來(한열왕래) 양상과 관련될 수 있다. 뒤에 "時時陣寒(시시진한)"이라고 한 것이 이를 증명한다.

5-3. 病機(병기)의 핵심 전개

風中於衛 呼氣不入(풍중어위 호기불입)
熱過於營 吸而不出(열과어영 흡이불출)

이 네 구절은 肺(폐)의 呼吸(호흡) 기능과 營衛(영위) 순환의 관계를 병리적으로 설명한 핵심 문장이다.

정상 생리학적 배경:

• 肺(폐)는 呼(호, 날숨)와 吸(흡, 들숨)을 주관한다.
• 衛氣(위기)는 陽(양)의 성질로 체표를 순행하며, 呼(호)와 관계가 깊다 — 밖으로 내보내는 기운.
• 營氣(영기)는 陰(음)의 성질로 脈中(맥중)을 순행하며, 吸(흡)과 관계가 깊다 — 안으로 거두어들이는 기운.

병리적 해석:

결국, 宣發(선발)과 肅降(숙강)이 모두 실조된다. 이것이 喘滿(천만, 숨이 차고 가슴이 그득함)과 咳逆(해역)의 근본 기전이다.

風傷皮毛(풍상피모), 熱傷血脈(열상혈맥)

• 皮毛(피모)는 肺(폐)의 外合(외합)이다 — "肺主皮毛(폐주피모)."
• 血脈(혈맥)은 心(심)의 소관이나, 여기서는 營血(영혈)의 통로를 의미한다.
• 風(풍)은 바깥[表(표)]에서 皮毛(피모)를 손상시키고, 熱(열)은 안[裏(리)]에서 血脈(혈맥)을 손상시킨다.
• 外內(외내)가 합쳐서 肺(폐)를 핍박하는 구도이다.

5-4. 證候群(증후군) 분석

風舍於肺 其人則咳(풍사어폐 기인즉해)

• 舍(사): '머무르다', '깃들다.' 風(풍)이 일시적으로 지나가는 것이 아니라 肺(폐)에 留邪(유사)로 자리 잡았음을 의미한다.
• 肺(폐)는 嬌臟(교장)으로 외부 사기에 가장 먼저 범해지고, 風(풍)은 百病之長(백병지장)이다.

口乾喘滿(구건천만)

咽燥不渴(인조불갈)

이것은 매우 중요한 감별점이다.

• 咽燥(인조): 인후가 건조하다. 熱(열)이 上焦(상초)의 津液(진액)을 훼손.
• 不渴(불갈): 그러나 갈증으로 물을 마시고 싶어하지는 않는다.

왜 인후가 마르는데 갈증은 없는가?

이는 熱(열)이 全身(전신)의 津液(진액)을 大量(대량) 소모한 것이 아니라, 局所(국소)적으로 肺(폐)와 上焦(상초)에 국한되어 진액을 소모하고 있기 때문이다. 또한 壅塞(옹색)된 痰濁(담탁)이 水飮(수음)의 통로를 막고 있어, 水液(수액) 대사 자체가 정체되어 있으므로 전신적 渴(갈)은 나타나지 않는다. 이것은 痰熱壅肺(담열옹폐)의 특징적 표현으로, 陽明(양명) 실열의 大渴(대갈)과는 확연히 다르다.

⚠️ 감별: 만약 咽燥(인조)이면서 渴欲飮水(갈욕음수)라면 → 上焦(상초)의 津液(진액)이 대량 소모된 상태로, 熱(열)이 이미 전신적으로 확산되어 있거나 陰虛(음허)가 심한 것이다.

多唾濁沫(다타탁말)

• 唾(타): 침과 달리 목구멍 깊은 곳에서 올라오는 분비물.
• 濁沫(탁말): 탁하고 거품이 섞인 가래.
• 肺(폐)의 通調水道(통조수도) 기능이 실조되고, 열이 津液(진액)을 煎熬(전오)하여 생긴 痰濁(담탁)이 폐에서 올라오는 것.
• 후에 膿(농)으로 변해갈 전구 증상이다.

時時陣寒(시시진한)

• 陣寒(진한): 발작적으로 오는 오한. '陣(진)'은 '진을 치다', '무리 지어 오다'의 뜻으로, 한차례 밀려왔다 물러나는 寒戰(한전) 양상.
• 이는 膿(농)이 형성되는 과정에서의 正邪交爭(정사교쟁)을 반영한다. 현대 의학의 패혈증(sepsis)에서의 오한전율(chills and rigor)과 유사하다.
• 앞서 "數則惡寒(삭즉오한)"과 연결된다.

熱之所過 血為之凝滯(열지소과 혈위지응체)

이 구절이 肺癰(폐옹) 형성의 핵심 병기이다.

• 일반적으로 熱(열)은 血(혈)을 활행(活行)시키거나 迫血妄行(박혈망행)시키는데, 왜 여기서는 凝滯(응체)시키는가?

해석:

열이 과도하면 혈액의 정상 순환을 교란시킨다. 熱(열)이 지나간 부위에서:

1. 熱毒(열독)이 血液(혈액)을 煎熬(전오)하여 점도를 높인다.
2. 熱壅(열옹)으로 인해 氣機(기기)가 막혀 血行(혈행)이 정체된다.
3. 정체된 血(혈)은 腐敗(부패)하여 癰膿(옹농)으로 변한다.

이것은 "熱盛則肉腐 肉腐則為膿(열성즉육부 육부즉위농)"의 원리이다 (『靈樞(영추)·癰疽(옹저)』).

蓄結癰膿(축결옹농)

• 蓄(축): 쌓이다, 축적되다.
• 結(결): 뭉치다, 응결되다.
• 혈이 응체되어 쌓이고 뭉쳐서 癰(옹, 고름집)과 膿(농, 고름)이 된다.

吐如米粥(토여미죽)

• 토해내는 것이 쌀죽(米粥)과 같다.
• 이것은 排膿(배농)의 양상을 묘사한 것이다. 膿(농)이 미황색이고 걸쭉하여 쌀죽과 유사하다.
• 현대 임상에서 폐농양(lung abscess)이 기관지와 교통하여 기침과 함께 대량의 악취나는 농성 객담을 배출하는 것에 해당한다.

5-5. 예후(豫後) 판단

始萌可救 膿成則死(시맹가구 농성즉사)

• 始萌(시맹): 처음 싹틀 때, 즉 초기 단계.
• 膿成(농성): 고름이 완성된 단계.
• 可救(가구): 구할 수 있다 → 清熱散結(청열산결), 化痰排膿(화담배농) 등의 치법이 유효.
• 則死(즉사): 곧 죽는다 → 이미 肺組織(폐조직)이 대량 파괴되어 회복 불가능.

⚠️ "則死"의 해석: 仲景(중경)의 "死(사)"는 반드시 문자 그대로 '사망'만을 의미하는 것은 아니며, "治(치)하기 극히 어렵다", "예후가 매우 불량하다"는 의미를 포함한다. 다만 항생제가 없는 古代(고대)에서는 광범위 폐농양은 실제로 치사율이 매우 높았을 것이다.

6. 병기 분석

원인:   風邪(풍사) + 熱邪(열사) → 風熱合邪(풍열합사)
         │                │
         ▼                ▼
병위:   衛分(위분)        營分(영분)
         │                │
         ▼                ▼
병성:   皮毛(피모) 손상    血脈(혈맥) 손상
         │                │
         ▼                ▼
       腠理(주리) 開       營血(영혈) 煎熬(전오)
       汗出(한출)          惡寒(오한) [衛陽不固(위양불고)]
         │                │
         └──── 合 ────┘
                │
                ▼
         風邪(풍사)가 肺(폐)에 留舍(유사)
                │
                ▼
        ┌───────────────────────────┐
        │ 肺(폐) 宣發(선발) 실조     │
        │ 肺(폐) 肅降(숙강) 실조     │
        │ 通調水道(통조수도) 실조     │
        └───────────────────────────┘
                │
                ▼
         증상군(證候群):
         咳(해), 口乾(구건), 喘滿(천만),
         咽燥不渴(인조불갈), 多唾濁沫(다타탁말),
         時時陣寒(시시진한)
                │
                ▼
         熱(열)이 血(혈)을 凝滯(응체)시킴
                │
                ▼
         蓄結(축결) → 癰膿(옹농) 형성
                │
                ▼
         吐如米粥(토여미죽) [排膿(배농)]
                │
                ▼
         始萌可救(시맹가구) ←→ 膿成則死(농성즉사)

7. 관련 처방 분석

이 조문 자체에는 처방이 제시되지 않았지만, 같은 篇(편)에서 肺癰(폐옹)의 치료 처방으로 다음이 등장한다:

7-1. 初期(초기) — 始萌(시맹) 단계

葦莖湯(위경탕) (『千金(천금)』 인용, 金匱(금궤) 附方(부방))

치법: 清肺化痰(청폐화담), 逐瘀排膿(축어배농)

이 처방의 핵심은 活血(활혈) + 排膿(배농) + 清熱(청열)을 동시에 달성하는 것이다. 조문에서 "血為之凝滯(혈위지응체)"라 했으므로 桃仁(도인)으로 活血(활혈)하고, "蓄結癰膿(축결옹농)"이라 했으므로 薏苡仁(의이인)·冬瓜仁(동과인)으로 排膿(배농)한다.

7-2. 膿成(농성) 이후

桔梗湯(길경탕) — 金匱(금궤) 본편에 수록

桔梗湯(길경탕)은 膿(농)이 이미 형성된 후 排膿(배농)을 돕는 처방이다. 약미(藥味)가 극히 간결하여, 이미 병세가 위중한 상태에서 공격적 치법보다는 排膿(배농)에 집중하는 전략이다.

8. 유사 조문·반대 조문 비교

8-1. 肺癰(폐옹) vs 肺痿(폐위)

같은 편에서 肺痿(폐위)와 肺癰(폐옹)을 감별한다:

8-2. 大黃牡丹湯(대황모단탕)과의 비교

『金匱要略(금궤요략)』 瘡癰腸癰(창옹장옹) 편의 腸癰(장옹, 장의 고름집)과 비교:

두 병의 병기 구조(熱 → 血凝 → 蓄膿)가 동일하다는 점이 핵심이다. 차이는 병위(病位)에 따른 처방 선택이다.

8-3. 麻杏甘石湯證(마행감석탕증)과의 감별

9. 현대 임상 사례 연결

사례 1: 폐농양(Lung Abscess)

• 50대 남성, 흡연자, 1주간 기침과 발열 → 3주 후 대량의 악취나는 농성 객담(米粥(미죽) 양상) 배출.
• 흉부 X-ray: 우하엽에 액기면(air-fluid level)이 있는 공동성 병변.
• 이것이 전형적인 肺癰(폐옹)의 "吐如米粥(토여미죽)" 단계이다.
• "始萌可救(시맹가구)": 초기 발열·기침 단계에서 항생제(+한약 병행) 치료 시 좋은 예후.
• "膿成則死(농성즉사)": 광범위 농양 + 패혈증 진행 시 예후 극히 불량.

사례 2: 폐렴 초기의 감별

• 30대 여성, 감기 후 기침이 2주 이상 지속, 미열, 흉부 답답함, 인후 건조하나 물은 많이 마시지 않음, 탁한 가래.
• 맥: 細數(세삭) — 微而數(미이삭)에 해당.
• 이 단계에서 "始萌(시맹)"으로 판단하여 清肺化痰(청폐화담) 위주로 치료하면 진행을 막을 수 있다.

사례 3: 기관지확장증 급성 악화

• 60대 여성, 기관지확장증 기왕력, 급성 악화 시 농성 객담 대량 배출, 간헐적 오한전율.
• "多唾濁沫(다타탁말)" + "時時陣寒(시시진한)"에 해당.
• 葦莖湯(위경탕) 가감 + 항생제 병행의 임상 보고가 있다.

사례 4: 만성 축농증(부비동염)의 유추적 적용

• 肺(폐)는 鼻(비)에 開竅(개규)하므로, 비강·부비동의 膿(농) 축적도 넓은 의미에서 "蓄結癰膿(축결옹농)"의 병기와 통한다.
• 鼻淵(비연)에 薏苡仁(의이인), 桔梗(길경) 등 排膿(배농) 약물을 활용하는 것은 이 조문의 병기 논리와 맥을 같이 한다.

10. 오해하기 쉬운 지점

① "微則為風"에서 微脈(미맥)의 해석

微脈(미맥)은 통상 虛證(허증)의 맥인데, 여기서 實邪(실사)인 風(풍)의 지표로 사용된 점이 혼란을 준다. 이는 風邪(풍사)가 衛氣(위기)를 疏泄(소설)시켜 맥이 弱化(약화)된 결과로 이해해야 한다. 즉, 微(미)는 "허약해서 약한 것"이 아니라 "풍사가 위기를 열어젖혀서 맥이 약해진 것"이다.

② "數則惡寒"의 역설

數脈(삭맥) = 熱(열)인데 惡寒(오한)이라니? 이것은 營分(영분)의 열이 衛陽(위양)을 끌어들여 체표의 위양이 부족해진 결과이다. 혹은 熱毒(열독)이 내부에서 옹결(壅結)되어 陽氣(양기)가 밖으로 나가지 못하는 真熱假寒(진열가한)의 초기 양상으로 볼 수도 있다.

③ "吐之則死"의 해석

"토해내면 죽는다"로 직역하면 마치 "토해내는 행위 자체가 치명적"인 것처럼 오해할 수 있다. 실제로는 "고름을 토할 정도가 되면(= 농이 이미 완성되면) 예후가 극히 불량하다"는 의미이다. 桔梗湯(길경탕) 등으로 排膿(배농)을 시도하는 것 자체가 치료법이므로, 토해내는 것이 금기라는 뜻이 아니다.

④ "咽燥不渴"의 감별적 가치

이 증상은 痰熱(담열)이 국소에 옹결된 상태를 시사하는 매우 중요한 감별 포인트이다. 陰虛(음허)의 咽燥(인조)는 渴(갈)을 동반하고, 陽明(양명) 열증의 口燥(구조)도 渴(갈)을 동반한다. "不渴(불갈)"이라는 것은 전신적 진액 고갈이 아니라 국소적 痰熱壅塞(담열옹색)임을 확인시켜 준다.

11. 현대 생리학적 해석 (보조)

12. 총괄 정리

이 조문은 仲景(중경)이 하나의 맥상(微而數(미이삭))으로부터 출발하여:

맥상 → 병인(風·熱) → 병위(衛·營) → 병소(皮毛·血脈·肺) →
증상군 → 병리적 귀결(血凝·蓄膿) → 예후 판단

이라는 완전한 병기 전개의 논리적 연쇄를 보여준 명문이다.

임상적으로 이 조문이 가르치는 바는:

1. 맥진의 중요성: 微而數(미이삭)이라는 맥 하나로 風熱(풍열)의 합병을 판단한다.
2. 병기의 층차적 이해: 衛(위) → 營(영) → 血(혈)로 진행하는 단계를 파악해야 적절한 시점에 개입할 수 있다.
3. 조기 개입의 절대적 중요성: "始萌可救(시맹가구)"가 핵심이다. 咳(해)·喘(천)·咽燥不渴(인조불갈)·濁沫(탁말)·陣寒(진한)이 동시에 나타나면 肺癰(폐옹)으로의 진행을 경계하여 즉시 清熱化痰(청열화담)·活血排膿(활혈배농)에 착수해야 한다.
4. 감별 진단: 단순 外感咳嗽(외감해수), 肺痿(폐위), 痰飮(담음) 등과 肺癰(폐옹)을 구별하는 핵심 단서들을 제공한다.