條文 第八十五

1. 조문 원문

脈沉小遲，名脫氣，其人疾行則喘喝手足逆寒，腹滿，甚則溏泄，食不消化也。

2. 직역

맥(脈)이 沉(침)하고 小(소)하며 遲(지)한 것을 일컬어 脫氣(탈기)라 한다. 그 사람이 빨리 걸으면 곧 喘(천)하며 숨소리가 거칠고[喝(갈)], 手足(수족)이 거꾸로 차가워지며[逆寒(역한)], 腹滿(복만)하고, 심하면 溏泄(당설)하며 음식이 소화되지 않는다.

3. 의역

맥이 가라앉고[沉(침)] 가늘며[小(소)] 느린[遲(지)] 것은 기가 빠져나간 상태[脫氣(탈기)]라 부른다. 이러한 사람은 조금이라도 빨리 걸으면 숨이 가쁘고 헐떡이며, 손발이 싸늘해지고, 배가 그득하며, 심해지면 대변이 묽어지고 음식을 소화시키지 못한다.

4. 핵심 요지

본 조문의 핵심은 陽氣(양기)·元氣(원기)가 쇠약하여 빠져나가는 듯한 상태[脫氣(탈기)]를 맥상과 증상으로 정의한 것이다. 沉(침)·小(소)·遲(지) 삼맥(三脈)의 조합은 양기 부족·기혈 쇠퇴·장부 기능 저하를 반영하며, 이것이 운동 시 악화되어 喘喝(천갈), 手足逆寒(수족역한), 腹滿(복만), 溏泄(당설), 食不消化(식불소화) 등의 전신적 허한(虛寒) 증후로 나타남을 보여준다.

5. 글자별·구절별 해석

① 脈沉小遲(맥침소지)

세 맥의 종합적 의미:

• 沉(침) → 병위(病位)가 裏(이)에 있음, 양기가 외달(外達)하지 못함
• 小(소) → 기혈이 쇠약하여 맥도(脈道)가 충영(充盈)되지 않음
• 遲(지) → 양기가 추동(推動)하는 힘이 부족하여 혈행(血行)이 느림

→ 이 세 맥은 양기허쇠(陽氣虛衰), 기혈부족(氣血不足), 장부 기능 저하를 종합적으로 반영한다.

② 名脫氣(명탈기)

• 脫(탈): 빠져나가다, 이탈하다, 소실되다
• 氣(기): 여기서는 元氣(원기)·陽氣(양기)를 가리킴
• 脫氣(탈기): 기(氣)가 탈실(脫失)되는 병리 상태

해설: 여기서 脫(탈)은 급성 탈증(脫證, 쇼크 등)만을 의미하는 것이 아니다. 만성적으로 양기·원기가 지속적으로 소모·유실되어 부족한 상태를 포괄한다. 『內經(내경)』에서 "氣脫者(기탈자) 目不明(목불명)"이라 한 것과 같이, 기탈(氣脫)은 기의 고섭(固攝)·추동(推動)·온후(溫煦) 기능이 전반적으로 저하된 상태이다.

③ 其人疾行則喘喝(기인질행즉천갈)

병리적 해석:

양기(陽氣)가 부족한 사람은 안정 시에는 겨우 유지되지만, 활동량이 증가하면 기(氣)의 수요가 급증하여 부족한 양기로는 감당하지 못한다.

- 宗氣(종기)가 부족하면 호흡을 주재하는 힘이 약해 喘(천)이 발생
- 腎不納氣(신불납기): 신양(腎陽)이 허하면 기(氣)를 아래로 끌어당겨 수납(收納)하지 못해 호흡이 얕고 빨라짐
- 喝(갈): 단순한 喘(천)을 넘어 소리가 크고 거친 호흡으로, 기허(氣虛)가 심하여 호흡 조절 자체가 안 되는 것

임상적 의의: 勞則喘甚(노즉천심) — 움직이면 악화되는 喘(천)은 虛喘(허천)의 전형적 특징이다. 實喘(실천)은 안정 시에도 심하고, 虛喘(허천)은 활동 후에 악화된다.

④ 手足逆寒(수족역한)

• 手足(수족): 사지(四肢), 손발
• 逆(역): 거꾸로 올라오다, 말단에서 중심부 쪽으로 거슬러 올라오는 양상
• 寒(한): 차갑다

해설:

"逆寒(역한)"은 단순히 "손발이 차다"가 아니라, 말단에서부터 점차 올라오는 방향성이 있는 냉감을 의미한다. 이것이 바로 厥(궐)의 개념과 통한다.

『傷寒論(상한론)』에서 "手足厥冷(수족궐냉)"은 陰陽氣不相順接(음양기불상순접)에 의한 것인데, 본 조문의 "逆寒(역한)"도 같은 맥락이다.

- 陽氣(양기)가 쇠약하면 사지(四肢) 말단까지 온후(溫煦)하지 못함
- 사지(四肢)는 諸陽之本(제양지본)이므로, 양기 부족 시 가장 먼저 영향 받음
- 손가락·발가락 끝부터 시작하여 점차 위로 올라오는 양상 → "逆(역)"

⑤ 腹滿(복만)

• 腹(복): 배
• 滿(만): 그득하다, 팽만

병기:

脾陽(비양)이 허(虛)하면 운화(運化) 기능이 저하된다. 수곡(水穀)의 정미(精微)를 정상적으로 운반·변화시키지 못하면 중초(中焦)에 정체가 발생하여 복만(腹滿)이 나타난다.

이때의 腹滿(복만)은 虛滿(허만)이다:
- 누르면 좋아하고(喜按, 희안), 따뜻하게 하면 편해지는 특징
- 實滿(실만)은 누르면 거부하고(拒按, 거안), 大便秘結(대변비결)을 동반
- 虛滿(허만)은 시간이 갈수록 점차 심해지거나, 식후에 악화

⑥ 甚則溏泄(심즉당설)

• 甚(심): 심하면, 더 진행되면
• 溏(당): 대변이 무르고 형체가 없다
• 泄(설): 설사

병기:

脾陽(비양)이 더욱 쇠하면 운화(運化)가 완전히 무너져 수습(水濕)이 장(腸)으로 내려가고, 대변이 묽고 형태가 없어진다. 이른바 脾虛泄瀉(비허설사)이다.

더 나아가 腎陽虛(신양허)까지 동반되면 五更泄(오경설, 새벽 설사)이 나타날 수 있다. 본 조문의 전반적 맥락(沉小遲脈, 수족역한)을 보면 단순 脾虛(비허)를 넘어 脾腎陽虛(비신양허)의 단계로 볼 수 있다.

⑦ 食不消化(식불소화)

• 食(식): 음식
• 不消化(불소화): 소화되지 않음

병기:

脾(비)의 운화(運化)와 胃(위)의 부숙(腐熟) 기능은 모두 양기(陽氣)의 온후(溫煦)에 의존한다. 양기가 부족하면:
- 胃(위)가 수곡(水穀)을 부숙(腐熟)하지 못함 → 완곡불화(完穀不化, 음식이 소화되지 않고 원형 그대로 나옴)
- 脾(비)가 정미(精微)를 운화(運化)하지 못함 → 食不消化(식불소화)

이는 溏泄(당설)과 연결되어, 심하면 대변에 소화되지 않은 음식물이 그대로 나오는 完穀不化(완곡불화)로 진행된다.

6. 병기 분석

┌─────────────────────────────────────────────────────┐
│              病機(병기) 전개 구조                      │
├─────────────────────────────────────────────────────┤
│                                                     │
│  [근본 원인]                                         │
│   元氣(원기)·陽氣(양기) 장기 소모·쇠퇴               │
│          ↓                                          │
│  [핵심 병기]                                         │
│   脫氣(탈기) = 양기의 만성적 유실·부족                │
│          ↓                                          │
│  ┌───────────────┬──────────────┬───────────────┐    │
│  │   肺氣虛(폐기허)│ 脾陽虛(비양허)│ 腎陽虛(신양허)│    │
│  └───────┬───────┴──────┬───────┴───────┬───────┘    │
│          ↓              ↓              ↓            │
│  宗氣不足(종기부족)  運化失司(운화실사)  命門火衰        │
│  腎不納氣(신불납기)                    (명문화쇠)       │
│          ↓              ↓              ↓            │
│  疾行則喘喝          腹滿(복만)      手足逆寒          │
│  (질행즉천갈)        溏泄(당설)      (수족역한)        │
│                     食不消化                          │
│                     (식불소화)                         │
│                                                     │
│  [脈象(맥상) 반영]                                    │
│   沉(침): 裏證(이증), 양기 외달 불능                   │
│   小(소): 기혈 부족, 맥도 불충                        │
│   遲(지): 양기 부족, 한상(寒象)                       │
└─────────────────────────────────────────────────────┘

병기의 핵심 논리

1단계 — 양기 소모의 근원:
선천적으로 원기(元氣)가 약하거나, 만성 질환·과로·노화·오랜 설사 등으로 양기(陽氣)가 지속적으로 소모되어 기(氣)가 탈실(脫失)하는 상태에 이르렀다.

2단계 — 장부 기능 전반 저하:

• 心陽(심양) 부족 → 혈행(血行) 추동력 저하 → 脈遲(맥지)
• 肺氣(폐기) 부족 → 호흡 주재 불능 → 喘(천)
• 腎陽(신양) 부족 → 납기(納氣) 불능 → 喘喝(천갈), 명문화쇠(命門火衰) → 수족역한(手足逆寒)
• 脾陽(비양) 부족 → 운화(運化) 실사(失司) → 복만(腹滿), 당설(溏泄), 식불소화(食不消化)

3단계 — 증상의 경중(輕重) 변화:

• 평소(안정 시): 맥침소지(脈沉小遲), 수족역한(手足逆寒)
• 활동 시(질행, 疾行): 천갈(喘喝) 악화
• 경증(輕症): 복만(腹滿)
• 중증(重症, "甚則"): 당설(溏泄), 식불소화(食不消化)

→ "甚則(심즉)"이라는 표현은 병의 진행 단계를 보여준다. 양기 부족이 가벼울 때는 복만(腹滿) 정도이지만, 심해지면 비양(脾陽)이 완전히 무너져 당설(溏泄)·식불소화(食不消化)에 이른다.

7. 진단 요점

맥증합참(脈證合參)

변증 귀속

본 조문의 증후군은 다음에 해당한다:

• 脾腎陽虛證(비신양허증) 을 핵심으로
• 肺氣虛(폐기허) + 腎不納氣(신불납기) 동반
• 氣脫(기탈) 경향이 있는 중등도 이상의 양허(陽虛)

8. 치법(治法) 분석

조문 자체에 처방이 명시되어 있지 않으나, 병기로부터 치법을 도출하면:

주된 치법

고려 가능한 처방

대표 처방 분석: 附子理中湯(부자이중탕)

→ 附子(부자)+乾薑(건강)이 온양(溫陽)의 핵심이고, 人蔘(인삼)+白朮(백출)+甘草(감초)가 익기건비(益氣健脾)를 담당한다. 脫氣(탈기)에 대해 人蔘(인삼)이 특히 중요하다.

9. 유사 조문·관련 조문 비교

① 『傷寒論(상한론)』 제323조 — 四逆湯證(사역탕증)

"少陰病(소음병), 脈沉者(맥침자), 急溫之(급온지), 宜四逆湯(의사역탕)."

• 脈沉(맥침) → 양기 부족, 裏寒(이한)
• 본 조문과 공통: 맥침(脈沉), 양허(陽虛), 수족역한(手足逆寒)
• 차이: 사역탕증(四逆湯證)은 급성 양허 탈증(陽虛脫證)에 가까우나, 본 조문은 만성적 탈기(脫氣) 상태

② 『金匱要略(금궤요략)』 血痺虛勞病(혈비허로병) 편

"虛勞(허로)... 脈沉小遲(맥침소지)..."

• 虛勞(허로)의 맥상으로 沉小遲(침소지)가 등장
• 만성 소모성 질환에서 기혈 양허·양기 부족의 맥상

③ 『傷寒論(상한론)』 제277조

"自利不渴者(자리불갈자), 屬太陰(속태음), 以其藏有寒故也(이기장유한고야), 當溫之(당온지), 宜服四逆輩(의복사역배)."

• 太陰病(태음병)의 허한설사(虛寒泄瀉)
• 본 조문의 "甚則溏泄(심즉당설)"과 병기 동일
• 太陰(태음) = 脾(비)의 양허(陽虛) → 자리(自利, 자발적 설사)

④ 『素問(소문)』 擧痛論(거통론)

"勞則氣耗(노즉기모)"

• 과로하면 기가 소모된다
• 본 조문의 "疾行則喘喝(질행즉천갈)"의 이론적 근거
• 활동(勞) → 기(氣) 소모 → 허천(虛喘)

⑤ 虛喘(허천) vs 實喘(실천) 감별

10. 현대 임상 사례

사례 1: 만성 심부전(慢性心不全)

환자: 72세 남성, 10년간 확장성 심근병증

• 맥: 침약(沉弱), 지(遲, 분당 54회)
• 증상: 집 안에서 화장실까지 걸어가면 숨이 차고(질행즉천갈), 겨울이면 손발이 시림(수족역한), 배가 더부룩하고(복만), 묽은 변(당설)
• 치법: 附子理中湯(부자이중탕) + 黃芪(황기)·五味子(오미자) 가미
• 현대 의학 대응: NYHA class III 심부전, 저박출 분율, 말초 순환 부전

사례 2: 만성 폐쇄성 폐질환(COPD) + 소화기 허약

환자: 68세 여성, COPD 8년, BMI 17

• 맥: 침세(沉細), 지(遲)
• 증상: 빠르게 걸으면 심한 호흡곤란(천갈), 겨울에 사지 냉감 심화, 소화 안 됨, 잦은 묽은 변
• 치법: 金匱腎氣丸(금궤신기환) 합 補中益氣湯(보중익기탕)
• 현대 의학: 폐기능 저하 + 흡기근 약화 + 영양 불량 + 자율신경 기능 저하

사례 3: 갑상선 기능 저하증

환자: 55세 여성, TSH 상승, free T4 저하

• 맥: 침지(沉遲), 무력(無力)
• 증상: 조금만 움직여도 숨차함, 손발 냉감, 복부 팽만감, 변비와 묽은 변 교대, 소화 불량
• 치법: 附子理中湯(부자이중탕) 가감
• 현대 의학: 갑상선 호르몬 부족 → 기초대사율 저하 → 전신 기능 저하

사례 4: 노인 허약(frailty) 증후군

환자: 80세 남성, 특별한 기질적 질환 없이 전반적 쇠약

• 맥: 침소지(沉小遲) — 조문 그대로
• 증상: 빨리 걸으면 숨참, 손발 차가움, 식후 복부 불편, 대변 무른 편
• 치법: 人蔘(인삼) + 附子(부자) + 黃芪(황기) 위주 보기온양(補氣溫陽)

사례 5: 만성 설사 + 기허(氣虛) 환자

환자: 45세 남성, IBS-D(과민성 장증후군 설사형) 5년

• 맥: 침약(沉弱), 세지(細遲)
• 증상: 긴장하거나 빨리 움직이면 설사 악화, 복만감 지속, 손발이 항상 차가움
• 치법: 理中湯(이중탕) + 四神丸(사신환) 합방
• 병기 해석: 비신양허(脾腎陽虛)로 운화 실사(運化失司)

11. 오해하기 쉬운 점

① "脫氣(탈기)"는 급성 탈증(脫證)만을 의미하는가?

아니다. 본 조문의 脫氣(탈기)는 급성 쇼크성 탈증(亡陽, 망양)이 아니라, 만성적으로 기(氣)가 지속적으로 빠져나가 부족한 상태를 가리킨다. 맥이 沉小遲(침소지)하면서도 환자가 걸어 다니고 있고, "疾行(질행)하면" 악화된다는 것은 아직 완전한 탈증(脫證)은 아님을 뜻한다. 그러나 방치하면 진정한 亡陽(망양)으로 진행할 수 있는 경고 단계이다.

② 喘喝(천갈)의 "喝(갈)"을 "마시다"로 읽으면 안 된다

喝(갈/갈)은 여기서 "큰 소리를 내다, 거친 소리"의 의미이다. 음수(飲水, 마시는 것)와 무관하다. 호흡이 거칠고 소리가 나는 것을 형용한다.

③ 腹滿(복만)이 실증(實證)이 아닌가?

본 조문의 복만(腹滿)은 虛滿(허만)이다. 양기 부족으로 비위(脾胃) 운화가 안 되어 생기는 팽만으로, 따뜻하게 하거나 눌러주면 편해진다. 실만(實滿)과 반드시 감별해야 한다.

④ 沉脈(침맥) = 반드시 裏證(이증)?

일반적으로 그렇지만, 본 조문에서는 더 구체적으로 양기가 표(表)까지 도달하지 못해 맥이 침한 것이다. 裏實證(이실증)의 침맥(沉脈)은 유력(有力)하지만, 본 조문의 침맥은 小(소)·遲(지)를 동반하므로 무력(無力)한 虛脈(허맥)이다.

12. 현대 생리학적 해석 (보조)

13. 종합 정리

본 조문은 脫氣(탈기)라는 병리 상태를 맥(脈)과 증(證) 양면에서 정의한 매우 중요한 조문이다.

핵심 한 줄: 沉小遲(침소지)의 맥은 양기가 안에서조차 힘을 못 쓰는 것이며, 이것이 바로 기(氣)가 빠져나가는 脫氣(탈기)이다. 움직이면 드러나고, 심해지면 소화까지 무너진다.