條文 第一百六十八

1. 조문 원문

問曰：夫飲有四，何謂也？師曰：有痰飲，有懸飲，有溢飲，有支飲.
問曰：四飲何以為異？師曰：其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲謂之痰飲，飲後水流在協下，咳唾引痛，謂之懸飲.
飲水流行，歸於四肢，當汗出而不汗出，身體疼痛，謂之溢飲.
咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲.

2. 직역

물었다: "무릇 음(飲)에 네 가지가 있다 하는데, 무엇을 말하는 것입니까?"

스승이 말하였다: "담음(痰飲)이 있고, 현음(懸飲)이 있고, 일음(溢飲)이 있고, 지음(支飲)이 있다."

물었다: "네 가지 음(飲)은 어떻게 다릅니까?"

스승이 말하였다: "그 사람이 예전에는 체격이 성(盛)하였는데 지금은 마르고(瘦), 물이 창자 사이를 돌아다니며(水走腸間) 역역(瀝瀝)히 소리가 나는 것을 담음(痰飲)이라 한다. 물을 마신 뒤에 수음(水飲)이 옆구리 아래(脅下)에 머물러, 기침하거나 침을 뱉으면 당겨 아픈 것(咳唾引痛)을 현음(懸飲)이라 한다."

"마신 물이 유행(流行)하여 사지(四肢)로 돌아가, 마땅히 땀이 나야 하는데 땀이 나지 않고(當汗出而不汗出) 몸이 아픈 것을 일음(溢飲)이라 한다."

"기침이 치밀어 오르고(咳逆) 기대어 숨쉬며(倚息), 숨이 짧아 눕지 못하고(短氣不得臥), 그 형체가 부은 것 같은(其形如腫) 것을 지음(支飲)이라 한다."

3. 의역

음병(飲病)에는 네 가지 유형이 있다. 담음(痰飲) 은 수음(水飲)이 위장관(胃腸管)에 정체되어 장 사이에서 물소리가 나고, 체격이 예전에 비해 여위어 가는 것이다. 현음(懸飲) 은 수음이 옆구리 아래에 매달려 머물러, 기침하거나 침을 뱉을 때 옆구리가 당기듯 아픈 것이다. 일음(溢飲) 은 수음이 사지로 넘쳐 흘러가 표(表)에 걸려, 땀이 나야 할 때 나지 않으면서 몸이 아픈 것이다. 지음(支飲) 은 수음이 흉격(胸膈)에 버텨 서서, 기침이 치밀고 호흡이 짧으며 눕지 못하고 몸이 부은 듯한 것이다.

4. 핵심 요지

이 조문은 飲病(음병)을 수음(水飲)이 정체된 부위와 병리적 표현에 따라 네 유형으로 분류하는 금궤요략(金匱要略) 담음병(痰飲病) 편의 총강(總綱) 조문이다.

네 가지는 모두 같은 본질—비신양허(脾腎陽虛)로 인한 수음내정(水飲內停)—에서 출발하되, 수음이 어디에 머무느냐에 따라 다른 증상군을 형성한다.

5. 글자별·구절별 해석

⑴ 총론부

飲有四(음유사)

• 飲(음): 여기서 飲은 음료(飮料)가 아니라, 체내에 정상적으로 운화(運化)되지 못하고 정체된 수음(水飲) , 즉 병리적 수액(水液) 산물을 가리킨다.
• 四(사): 네 가지 유형. 仲景(중경)의 분류법.

참고: 痰(담)과 飲(음)의 구별 — 전통적으로 "稠者爲痰(조자위담), 稀者爲飲(희자위음)"이라 하여, 걸쭉한 것이 담(痰)이고 묽은 것이 음(飲)이다. 그러나 이 조문에서 '痰飲(담음)'은 네 가지 중 하나의 고유명사로 쓰인다. 즉, 넓은 의미의 '담음'은 네 가지를 총칭하고, 좁은 의미의 '담음'은 위장에 정체된 특정 유형을 지칭한다.

⑵ 痰飲(담음)

其人素盛今瘦(기인소성금수)

• 素盛(소성): 평소 체격이 충실하고 건강했다.
• 今瘦(금수): 지금은 여위었다.
• 이 여섯 글자는 병정의 시간적 변화를 보여준다. 수음이 중초(中焦)에 오래 정체하면 비위(脾胃)의 운화(運化) 기능이 점차 쇠퇴하여 수곡정미(水穀精微)가 기혈(氣血)·근육으로 전달되지 못한다. 그래서 예전에 건장했던 사람이 점차 마르게 된다.

임상적 의의: 이 구절은 "왜 담음병은 만성적 소모성 경과를 보이는가?"에 대한 답이다. 수음이 중초에 있으면 비(脾)가 불승습(不勝濕)하여 운화실조(運化失調)가 되고, 영양 흡수 장애가 지속되므로 체중이 줄어든다.

水走腸間(수주장간)

• 水走(수주): 물이 돌아다닌다. 走(주)는 빠르게 이동하는 것.
• 腸間(장간): 장(腸) 사이, 위장관(胃腸管) 내.
• 수음이 고정되지 않고 장 속을 이리저리 움직이는 상태.

瀝瀝有聲(역역유성)

• 瀝瀝(역역): 물이 흐르거나 찰랑거리는 의성어.
• 有聲(유성): 소리가 있다.
• 복부를 두드리거나 환자가 움직일 때 "찰랑찰랑" 진수음(振水音)이 들리는 것. 이것이 담음(痰飲) 협의(狹義)의 진단적 핵심 증거이다.

현대 의학 참고: 위하수(胃下垂), 위확장(胃擴張), 위내 잔류액(殘留液), 장 내 체액 저류 등에서 진수음(succussion splash)이 들리는 상황과 대응 가능하다.

⑶ 懸飲(현음)

飲後水流在脅下(음후수류재협하)

• 飲後(음후): 물을 마신 뒤.
• 水流在脅下(수류재협하): 수음이 옆구리(脅) 아래에 머무른다.
• 懸(현)은 "매달리다"는 뜻이다. 수음이 마치 옆구리 아래에 매달려 있는 것처럼 고정되어 있다.

주의: 원문에 '協下'로 기재되어 있으나, 이는 '脅下(협하)'의 통가자(通假字)이다.

咳唾引痛(해타인통)

• 咳(해): 기침.
• 唾(타): 침·가래를 뱉다.
• 引痛(인통): 당기듯이 아프다. 引(인)은 견인(牽引)의 뜻으로, 기침이나 가래를 뱉는 동작 시 횡격막·늑간근이 움직이면서 협하(脅下)에 정체된 수음이 자극되어 방사통(放射痛)·견인통(牽引痛) 이 발생한다.

현대 의학 참고: 흉막삼출(胸膜滲出, pleural effusion), 결핵성 흉막염 등에서 흉수(胸水)가 측흉부에 고이면 기침 시 옆구리가 당기듯 아픈 것과 유사하다.

⑷ 溢飲(일음)

飲水流行歸於四肢(음수류행귀어사지)

• 飲水流行(음수류행): 마신 물(수음)이 돌아다닌다.
• 歸於四肢(귀어사지): 사지(四肢)로 향해 간다.
• 溢(일)은 "넘치다, 넘쳐흐르다"는 뜻이다. 수음이 안에서 밖으로, 체간(體幹)에서 사지(四肢)·기표(肌表)로 넘쳐 퍼진다.

當汗出而不汗出(당한출이불한출)

• 마땅히 발한(發汗)이 되어야 하는데 땀이 나지 않는다.
• 이는 수음이 기표(肌表)의 선발(宣發) 기능을 방해하고 있기 때문이다. 기표에 수음이 옹체(壅滯)하면 위기(衛氣)가 주리(腠理)를 열지 못하여 땀이 나지 않는다.

身體疼痛(신체동통)

• 수음이 사지·기부(肌膚)에 정체되면 기혈(氣血)의 유통이 방해되어 "不通則痛(불통즉통)"의 기전으로 몸이 아프다.

감별 포인트: 표증(表證)에서도 "무한(無汗)+신체동통(身體疼痛)"이 나타나지만(예: 麻黃湯證(마황탕증)), 일음(溢飲)은 풍한(風寒) 외감이 주인(主因)이 아니라 내부의 수음이 기표로 범일(泛溢)한 것이 핵심이다. 물론 외한(外寒)이 촉발 인자가 될 수는 있다.

현대 의학 참고: 사지의 부종, 관절 수종(水腫), 풍습(風濕)으로 인한 관절통 등이 이에 해당할 수 있다.

⑸ 支飲(지음)

咳逆倚息(해역의식)

• 咳逆(해역): 기침이 치밀어 오르다. 逆(역)은 기가 위로 치솟는 것(氣逆(기역)).
• 倚息(의식): 기대어 숨쉬다. 倚(의)는 "기대다"이고 息(식)은 "호흡". 환자가 눕지 못하고 벽이나 베개에 기대어 겨우 숨 쉬는 상태.

短氣不得臥(단기불득와)

• 短氣(단기): 숨이 짧다. 호흡곤란(呼吸困難).
• 不得臥(불득와): 눕지 못한다. 이것은 기좌호흡(起坐呼吸, orthopnea)에 해당한다. 누우면 흉격(胸膈)에 정체된 수음이 폐(肺)를 더 압박하여 호흡이 더욱 곤란해지기 때문이다.

其形如腫(기형여종)

• 其形(기형): 그 형체, 외관.
• 如腫(여종): 부은 것 같다.
• 수음이 흉폐(胸肺)에 있으면서 폐(肺)의 통조수도(通調水道) 기능이 실조되고, 위기(衛氣)의 선발(宣發)이 되지 않아 얼굴이나 눈꺼풀 등이 부종(浮腫)처럼 보인다.

현대 의학 참고: 심부전(心不全)으로 인한 폐울혈(肺鬱血), 기관지 천식(喘息), 만성 폐쇄성 폐질환(COPD), 흉수(胸水) 등에서 기좌호흡과 안면 부종이 동반되는 상황과 유사하다.

6. 병기(病機) 분석

총체적 병기 구조

근본 원인: 脾腎陽虛(비신양허) → 水液 運化 障碍(수액 운화 장애)
                    ↓
         水飲 內停(수음 내정) — 병리산물로서의 "飲(음)"
                    ↓
    ┌──────────┬──────────┬──────────┐
    ↓          ↓          ↓          ↓
  胃腸(위장)  脅下(협하)  四肢(사지)  胸肺(흉폐)
  停留(정류)  懸掛(현괘)  泛溢(범일)  支撐(지탱)
    ↓          ↓          ↓          ↓
  痰飲(담음)  懸飲(현음)  溢飲(일음)  支飲(지음)

각 유형별 병기 상세

① 痰飲(담음) — 飲停胃腸(음정위장)

脾陽不振(비양불진)
  → 運化失職(운화실직)
    → 水飲停留於胃腸(수음정류어위장)
      → 水走腸間(수주장간), 瀝瀝有聲(역역유성)
      → 精微不輸(정미불수) → 肌肉失養(기육실양) → 素盛今瘦(소성금수)

핵심 병기: 脾失健運(비실건운), 飲停中焦(음정중초)

② 懸飲(현음) — 飲流脅下(음류협하)

水飲流注(수음류주) → 脅下(협하)에 停聚(정취)
  → 絡脈阻滯(락맥조체)
    → 咳唾動膈(해타동격) → 牽引脅痛(견인협통)

핵심 병기: 飲邪懸結脅下(음사현결협하), 氣機阻滯(기기조체)

"懸(현)"이라는 글자가 매우 정확하다. 수음이 마치 무언가를 매달아 놓은 것처럼 협하(脅下)에 걸려 있어서, 움직일 때마다 견인통(牽引痛)이 생기기 때문이다.

③ 溢飲(일음) — 飲溢四肢(음일사지)

水飲泛溢(수음범일) → 四肢(사지)·肌表(기표)로 외범(外泛)
  → 衛氣被遏(위기피알) → 腠理閉塞(주리폐색)
    → 當汗出而不汗出(당한출이불한출)
  → 經絡氣血壅滯(경락기혈옹체)
    → 身體疼痛(신체동통)

핵심 병기: 飲溢肌膚四肢(음일기부사지), 表氣不宣(표기불선)

④ 支飲(지음) — 飲停胸肺(음정흉폐)

水飲上犯(수음상범) → 胸膈(흉격)·肺(폐)에 壅塞(옹색)
  → 肺氣不降(폐기불강) → 咳逆(해역), 短氣(단기)
  → 氣道受阻(기도수조) → 倚息(의식), 不得臥(불득와)
  → 肺失通調水道(폐실통조수도) → 水液外泛(수액외범) → 其形如腫(기형여종)

핵심 병기: 飲邪支撐胸肺(음사지탱흉폐), 肺失宣降(폐실선강)

"支(지)"는 "버티다, 받치다(支撐(지탱))"의 뜻이다. 수음이 흉격에서 마치 기둥처럼 버티고 서 있어서 폐기(肺氣)의 선강(宣降)을 가로막는 것이다.

7. 네 가지 음(飲)의 체계적 비교

8. 치법(治法) 방향과 대표 방제

① 痰飲(담음) → 溫化(온화), 健脾利水(건비이수)

• 苓桂朮甘湯(영계출감탕): 茯苓(복령) + 桂枝(계지) + 白朮(백출) + 甘草(감초)
• 온양화음(溫陽化飮)의 대표방. 비양(脾陽)을 따뜻하게 하여 수음을 운화시킨다.
• 금궤요략에서 "病痰飲者 當以溫藥和之(병담음자 당이온약화지)"라 한 것이 총치법이다.

• 小半夏加茯苓湯(소반하가복령탕): 위중(胃中)에 수음이 정체하여 구역·구토할 때.

② 懸飲(현음) → 逐水(축수), 攻下水飲(공하수음)

• 十棗湯(십조탕): 芫花(원화) + 甘遂(감수) + 大戟(대극) + 大棗(대조)
• 삼미(三味)의 준하축수약(峻下逐水藥)으로 협하(脅下)에 뭉친 수음을 강력하게 공축(攻逐)한다.
• 대조(大棗)로 위기(胃氣)를 보호한다.
• 정기가 충분하고 수음이 실한 경우에만 사용 가능.

③ 溢飲(일음) → 發汗(발한), 宣肺利水(선폐이수)

• 大青龍湯(대청룡탕): 외한리음(外寒裏飮)이 겹치고 번조(煩躁)가 있을 때.
• 小青龍湯(소청룡탕): 외한내음(外寒內飮)에 표한(表寒)은 있으나 번조(煩躁)가 없을 때.
• 발한(發汗)을 통해 표(表)에 울체된 수음을 풀어주고, 동시에 내음(內飮)을 온화(溫化)한다.

④ 支飲(지음) → 瀉肺逐飲(사폐축음), 降逆平喘(강역평천)

• 葶藶大棗瀉肺湯(정력대조사폐탕): 폐중(肺中)에 수음이 꽉 차서 호흡곤란이 극심할 때.
• 小青龍湯(소청룡탕): 한음(寒飮)이 폐에서 기침·천식을 일으킬 때.
• 木防己湯(목방기탕), 澤瀉湯(택사탕) 등도 지음(支飲) 관련 방제로 언급된다.

9. 관련 조문·비교 조문

⑴ 총치법 조문

"病痰飲者，當以溫藥和之"(병담음자 당이온약화지)

이것은 금궤요략 담음편(痰飲篇)의 치료 총강(總綱) 이다. 네 가지 음병(飮病) 모두 본질은 양허(陽虛)로 인한 수음내정(水飮內停)이므로, 온약(溫藥) 으로 양기(陽氣)를 회복시켜 수음을 기화(氣化)·운화(運化)하는 것이 대원칙이다. "和(화)"라는 글자에 주목해야 한다. 단순히 "공격적으로 몰아낸다(攻逐)"가 아니라, "따뜻하게 조화시킨다(溫和)"는 뜻이다.

⑵ 水氣病(수기병)과의 감별

금궤요략(金匱要略)에는 水氣病(수기병) 편이 따로 있다. 수기병은 주로 부종(浮腫) 을 중심으로 논의하고(풍수(風水), 피수(皮水), 정수(正水), 석수(石水)), 담음병(痰飲病)은 체내 수음 정체를 중심으로 논의한다. 둘 다 수액대사 장애라는 공통 본질을 가지지만, 병위와 표현 양상이 다르다.

⑶ 상한론(傷寒論)과의 연결

• 傷寒論(상한론) 제40조 등: 心下有水氣(심하유수기)에 小青龍湯(소청룡탕)을 쓰는 조문은 지음(支飲)·일음(溢飲)의 병기와 직접 연결된다.
• 苓桂朮甘湯(영계출감탕) 관련 조문(67조 등): 心下逆滿(심하역만), 氣上衝胸(기상충흉) 등은 담음(痰飲) 협의(狹義)의 표현과 유사하다.

10. 임상 사례 및 응용

사례 1: 痰飲(담음) — 만성 위확장·위하수

• 환자: 50대 남성, 과거 체격이 건장했으나 최근 수년간 점차 체중 감소.
• 증상: 식후 복부 팽만, 위 부위에서 "찰랑찰랑" 소리(振水音(진수음)), 구역, 식욕부진, 대변 묽음.
• 설맥: 舌淡(설담) 苔白膩(태백니), 脈弦滑(맥현활).
• 분석: 素盛今瘦(소성금수), 水走腸間(수주장간) 瀝瀝有聲(역역유성) → 전형적 담음(痰飲).
• 치법: 溫脾化飲(온비화음) — 苓桂朮甘湯(영계출감탕) 加減(가감).

사례 2: 懸飲(현음) — 결핵성 흉막삼출

• 환자: 30대 여성, 오른쪽 옆구리 통증, 기침 시 옆구리가 당기듯 아픔.
• 증상: 기침, 가래 적음, 우측 흉통 기침 시 악화, 호흡 시 측흉부 불편.
• 영상 검사: 우측 흉막삼출 확인.
• 분석: 水流在脅下(수류재협하), 咳唾引痛(해타인통) → 현음(懸飲).
• 치법: 정기 충분 시 十棗湯(십조탕)으로 공축(攻逐), 정기 부족 시 先扶正後攻邪(선부정후공사).

사례 3: 溢飲(일음) — 풍습성 관절통·부종

• 환자: 40대 여성, 사지 부종·관절 동통, 무한(無汗), 비 오는 날 악화.
• 증상: 사지가 무겁고 아프다, 땀이 잘 안 나고 소변도 시원치 않다.
• 분석: 飮水流行歸於四肢(음수류행귀어사지), 當汗出而不汗出(당한출이불한출), 身體疼痛(신체동통) → 일음(溢飲).
• 치법: 發汗解表(발한해표) 겸 溫化水飮(온화수음) — 小青龍湯(소청룡탕) 혹은 大青龍湯(대청룡탕) 가감.

사례 4: 支飲(지음) — 울혈성 심부전·기관지 천식

• 환자: 60대 남성, 만성 기침, 야간 호흡곤란 악화, 베개를 높이 하지 않으면 눕지 못함.
• 증상: 기침 치밀어 오름, 기좌호흡(起坐呼吸), 안면 부종, 하지 부종.
• 분석: 咳逆倚息(해역의식), 短氣不得臥(단기불득와), 其形如腫(기형여종) → 지음(支飲).
• 치법: 급성기 — 瀉肺逐飲(사폐축음): 葶藶大棗瀉肺湯(정력대조사폐탕). 완해기 — 溫肺化飲(온폐화음): 小青龍湯(소청룡탕), 苓甘五味姜辛湯(영감오미강신탕) 등.

11. 오해하기 쉬운 지점

⑴ '痰飲(담음)'의 이중 의미

• 광의(廣義)의 담음: 네 가지 유형(담음·현음·일음·지음) 전체를 아우르는 총칭.
• 협의(狹義)의 담음: 네 가지 중 위장(胃腸)에 수음이 정체된 특정 유형.

이 이중성 때문에 혼동하기 쉽다. 문맥으로 구별해야 한다.

⑵ '素盛今瘦(소성금수)'는 담음(痰飲)만의 특징인가?

엄밀히 이 구절은 협의(狹義) 담음의 특징으로 제시되었다. 그러나 넓게 보면, 수음(水飲)이 중초(中焦)를 장기간 침범하는 모든 상황에서 영양 흡수 장애로 인한 체중 감소가 나타날 수 있다. 다만 네 유형 중 위장 정체형에서 가장 직접적이고 두드러진다.

⑶ 溢飲(일음)과 表證(표증)의 혼동

일음(溢飲)의 "무한(無汗) + 신통(身痛)"은 태양상한(太陽傷寒)의 麻黃湯證(마황탕증)과 매우 유사해 보인다. 감별 포인트:

• 일음은 사지 부종·무거움이 두드러지고, 오한발열(惡寒發熱)의 표증 양상이 상대적으로 약하다.
• 태양상한증은 맥부긴(脈浮緊), 오한발열(惡寒發熱), 두항강통(頭項強痛) 등 전형적 표한증(表寒證)이 중심이다.
• 물론 외감(外感)과 내음(內飮)이 겹치는 경우가 많아서, 실제로는 두 기전이 합치되는 것이 소청룡탕증(小青龍湯證)이다.

⑷ 支飲(지음)과 痰飲咳嗽(담음해수)의 관계

금궤요략(金匱要略) 담음편(痰飲篇) 전체 제목이 "痰飲咳嗽病(담음해수병)"인데, 기침(咳嗽)이 주증으로 두드러지는 것은 주로 지음(支飲) 이다. 그러나 담음(痰飲), 현음(懸飲)에서도 기침이 동반될 수 있으므로 기침이 있다고 곧바로 지음이라 단정해서는 안 된다. 기좌호흡(不得臥(불득와))과 형여종(形如腫) 이 지음의 핵심 감별점이다.

12. 학습 정리 — 네 글자로 기억하기

13. 총괄 의의

이 조문은 仲景(중경)이 체내 수액대사 이상의 병리를 병위(病位)에 따라 체계적으로 분류한 총강(總綱) 이다. 그 핵심 사상은 다음과 같다.

1. 같은 본질, 다른 표현: 네 가지 음병(飲病)은 모두 수음내정(水飲內停)이라는 동일한 병리 본질을 공유하되, 수음이 정체하는 부위에 따라 전혀 다른 증상군이 나타난다.

1. 변증논치(辨證論治)의 전형: 병인(病因)이 같더라도 병위(病位)가 다르면 치법(治法)이 달라진다. 중초(中焦)면 온화(溫化), 협하(脅下)면 공축(攻逐), 기표(肌表)면 발한(發汗), 흉폐(胸肺)면 사폐(瀉肺). 이것이 仲景(중경) 의학의 정밀한 변증체계이다.

1. 임상 진단의 지침: 각 유형의 진단적 핵심 증거(진수음(振水音), 협통(脅痛), 무한신통(無汗身痛), 기좌호흡(起坐呼吸))를 명확히 제시하여, 2000년이 지난 지금도 임상에서 직접 적용 가능한 진단 기준이 된다.