條文 第二百六十八

1. 조문 원문

諸病黃家，但利其小便；假令脈浮，當以汗解之，宜桂枝加黃耆湯主之.

2. 직역

모든 황달(黃疸)을 앓는 환자는, 다만 그 소변을 이롭게 하여(잘 나오게 하여) 치료한다. 만약 맥이 부(浮)하다면, 마땅히 땀으로써 풀어야 하니, 桂枝加黃耆湯(계지가황기탕)으로 주치한다.

3. 의역

황달(黃疸)을 앓는 환자를 치료하는 일반적 원칙은 소변을 잘 통하게 하여 습열(濕熱)을 아래로 빠져나가게 하는 것이다. 그러나 만약 맥이 부(浮)하여 사기(邪氣)가 아직 체표(體表)에 머물러 있음을 나타낸다면, 이 경우에는 발한법(發汗法)으로 사기를 풀어야 하며, 桂枝加黃耆湯(계지가황기탕)을 사용하여 치료하는 것이 마땅하다.

4. 핵심 요지

황달(黃疸)의 치료 대법(大法)은 利小便(이소변)이지만, 표증(表證)이 존재할 때는 먼저 해표(解表)해야 한다. 이것은 "表裏(표리) 동시 병존 시 先表後裏(선표후리)"라는 경전 치료 원칙의 구체적 적용이며, 동시에 황달도 표증(表證)으로 나타날 수 있음을 보여주는 중요한 조문이다.

5. 글자별·구절별 해석

① 諸病黃家(제병황가)

• 諸(제): "모든", "여러 가지"를 뜻하는 범칭(汎稱). 황달의 종류(穀疸·酒疸·女勞疸 등)를 포괄한다.
• 病黃(병황): 황달을 앓는 것. 黃(황)은 황달(黃疸)의 약칭이다.
• 家(가): 여기서는 "~을 앓는 사람", "~이 있는 환자"를 뜻하는 용법. 『금궤요략』에서 "喘家(천가)", "瘡家(창가)", "淋家(임가)" 등과 같은 용법으로, "해당 질환을 가진 환자군(群)"을 가리킨다.

즉, "황달을 앓는 모든 환자"라는 뜻이다.

② 但利其小便(단리기소변)

• 但(단): "다만", "오직". 치료의 기본 원칙을 강조하는 어조사.
• 利(리): "이롭게 하다", 여기서는 소변을 잘 통하게 한다는 뜻. 利小便(이소변)은 한의학에서 습(濕)을 제거하는 대표적 치법이다.
• 其(기): "그(환자의)"를 가리키는 대명사.
• 小便(소변): 소변.

황달의 기본 병기가 濕熱(습열)이므로, 습열을 소변으로 빠져나가게 하는 것이 근본 치법이다. 이는 『금궤요략』 전체를 관통하는 황달 치료의 大法(대법)이다.

③ 假令脈浮(가령맥부)

• 假令(가령): "만약 ~한다면", 가정·조건을 나타내는 어구. 일반 원칙에 대한 예외 상황을 도입한다.
• 脈浮(맥부): 맥이 부(浮)하다. 부맥(浮脈)은 손가락을 가볍게 올려놓았을 때 맥이 쉽게 잡히는 것으로, 사기(邪氣)가 체표(體表)에 있음, 즉 표증(表證)이 존재함을 시사한다.

이 구절은 황달 환자에서 표증이 겸해 있는 특수한 상황을 설정하고 있다.

④ 當以汗解之(당이한해지)

• 當(당): "마땅히 ~해야 한다". 치법의 당위성을 나타낸다.
• 以(이): "~로써", 수단·방법을 나타내는 개사(介詞).
• 汗(한): 땀. 여기서는 발한법(發汗法).
• 解(해): 풀다, 해결하다. 사기를 체외로 해산시킨다.
• 之(지): "그것(표사·황달)"을 가리키는 대명사.

표사(表邪)가 있으면 반드시 먼저 발한(發汗)으로 표(表)를 풀어야 한다.

⑤ 宜桂枝加黃耆湯主之(의계지가황기탕주지)

• 宜(의): "마땅하다", "적합하다". 해당 처방의 적절성을 나타낸다.
• 桂枝加黃耆湯(계지가황기탕): 桂枝湯(계지탕)에 黃耆(황기)를 가한 처방.
• 主之(주지): "이것을 주치한다", "이것으로 다스린다".

6. 병기(病機) 분석

병기 전개 구조

원인: 外感風邪(외감풍사) + 내부에 濕熱(습열) 축적
  ↓
병위: 表(표) — 風邪가 肌表(기표)에 머무름
      + 裏(리) — 濕熱이 中焦(중초)·肝膽(간담)에 울결
  ↓
병성: 表虛(표허) + 裏濕熱(리습열)
      — 표허: 腠理(주리)가 열려 있으나 사기가 빠져나가지 못함
      — 습열: 脾胃(비위) 운화 실조로 습이 울결, 열과 결합
  ↓
기혈진액 변화:
      — 濕熱(습열)이 膽汁(담즙)의 정상 소설(疏泄)을 방해
      — 담즙이 혈맥(血脈)으로 넘쳐 피부·눈·소변이 황색으로 변함
      — 동시에 풍사가 표에 머물러 영위(營衛) 불화
  ↓
증상 발생:
      — 身黃(신황), 目黃(목황): 황달의 주증
      — 脈浮(맥부): 사기가 표에 있음
      — 아마도 惡風(오풍), 發熱(발열), 汗出(한출) 등 표허증 동반
  ↓
치법: 解表(해표) + 固表益氣(고표익기) + 祛濕退黃(거습퇴황)의 방향

핵심 병기의 논리

(1) 왜 利小便(이소변)이 황달의 대법인가?

황달의 근본 병기는 濕熱(습열)이다. 습(濕)은 음사(陰邪)로서 아래로 향하는 성질이 있고, 소변을 통해 배출되는 것이 가장 순리(順理)에 맞는 거습(祛濕) 방법이다. 소변이 잘 통하면 습이 빠지고, 습이 빠지면 열도 의지할 곳을 잃어 자연히 감퇴하며, 담즙의 소설이 회복되어 황달이 퇴(退)한다.

장중경(張仲景)은 이를 극도로 간결하게 "但利其小便(단리기소변)"이라 하였다. 이것은 치습(治濕)의 근본 원칙이다.

(2) 왜 맥부(脈浮)이면 발한(發汗)으로 전환하는가?

맥부(脈浮)는 사기가 체표(體表)에 있음을 나타낸다. 이 경우:

• 만약 이소변(利小便)만 하면 → 표사(表邪)는 풀리지 않고, 오히려 진액(津液)을 빼앗겨 표증이 악화될 수 있다.
• 표사가 남아 있으면 → 영위(營衛)의 순행이 정상화되지 않아, 습열의 외산(外散) 경로가 막힌다.
• 따라서 선표후리(先表後裏) 원칙에 따라 먼저 해표(解表)해야 한다.

이 논리는 『상한론(傷寒論)』의 "太陽病(태양병), 外證未解(외증미해), 不可下也(불가하야)"와 같은 맥락이다.

(3) 왜 麻黃湯(마황탕)이 아닌 桂枝湯(계지탕) 계열인가?

맥부(脈浮)만 언급하고, 맥긴(脈緊)이나 무한(無汗)을 언급하지 않았다. 이는 다음을 시사한다:

• 표실(表實)이 아닌 표허(表虛)의 상태
• 즉, 주리(腠理)가 완전히 폐쇄된 것이 아니라, 영위불화(營衛不和)로 풍사(風邪)가 머무는 상태
• 이 경우 강한 발한(峻汗)이 아닌, 조화영위(調和營衛)의 온화한 해표법이 필요

따라서 桂枝湯(계지탕)이 선택되었다.

(4) 왜 黃耆(황기)를 가(加)하는가?

黃耆(황기)의 핵심 기능:

황달 환자의 표허(表虛) 상태에서는:

• 단순히 桂枝湯(계지탕)으로 해표만 하면, 정기(正氣)가 부족하여 사기를 충분히 밀어내지 못할 수 있다.
• 黃耆(황기)를 가함으로써 정기를 보충하면서 동시에 사기를 외출(外出)시키는 부정거사(扶正祛邪)의 치법이 완성된다.
• 또한 黃耆(황기)는 수습(水濕) 대사와도 관련이 깊어, 황달의 습열 병기에도 부합한다.

7. 桂枝加黃耆湯(계지가황기탕) 방제 분석

구성

방제 구조 분석

桂枝湯(계지탕) 기본 구조:
  ┌─ 桂枝(계지) + 生薑(생강) → 辛溫解表(신온해표), 衛氣(위기) 소통
  ├─ 芍藥(작약) → 斂陰養營(렴음양영)
  └─ 甘草(감초) + 大棗(대조) → 益氣和中(익기화중), 후천지본(後天之本) 보충

+ 黃耆(황기) 가미:
  → 衛氣(위기) 강화 + 수습(水濕) 대사 촉진
  → 표허(表虛)를 보정(補正)하면서 사기 외산(外散) 지원

桂枝(계지)와 黃耆(황기)의 배오(配伍) 의의

• 桂枝(계지): 발산력(發散力)이 있으나 성질이 온화. 표(表)를 열어 풍사(風邪)를 내보낸다.
• 黃耆(황기): 위기(衛氣)를 충실하게 하여, 桂枝가 열어놓은 표(表)를 통해 사기가 나가되, 정기가 함께 빠져나가지 않도록 뒷받침한다.

이 조합은 "門을 열되(桂枝), 집안 기둥을 튼튼히 한다(黃耆)"에 비유할 수 있다.

8. 유사 조문·관련 방증과의 비교

(1) 『금궤요략』 황달편의 다른 조문과의 관계

본 조문은 황달의 表證(표증) 유형을 다루는 독특한 위치에 있다. 대다수 황달 치료가 이증(裏證) 위주인 데 반해, 표사(表邪)가 존재하는 경우를 별도로 제시한 점이 임상적으로 매우 중요하다.

(2) 桂枝加黃耆湯(계지가황기탕) vs 麻黃連翹赤小豆湯(마황연교적소두탕)

두 처방 모두 "황달 + 표증"을 다루지만, 표실(表實)이냐 표허(表虛)이냐에 따라 처방이 완전히 갈린다.

(3) 桂枝湯(계지탕) 가감 계열의 맥락

桂枝湯(계지탕)은 "群方之魁(군방지괴)"로, 다양한 가감으로 확장된다:

• 桂枝加葛根湯(계지가갈근탕): 표허 + 항강(項強)
• 桂枝加厚朴杏子湯(계지가후박행자탕): 표허 + 기천(氣喘)
• 桂枝加黃耆湯(계지가황기탕): 표허 + 황달/수습(水濕)
• 桂枝加附子湯(계지가부자탕): 표허 + 양허(陽虛) 한출(汗出)

桂枝湯의 가감 체계 속에서 黃耆(황기)를 가한 것은, 위기허(衛氣虛)에 수습(水濕) 정체가 겸한 특수한 병기에 대응하기 위함이다.

9. 임상 적용 사례

사례 1: 감기 후 발생한 황달 (급성 간염 초기)

40대 남성. 감기 증상(발열, 오풍, 두통) 후 1주일 뒤 눈과 피부가 노랗게 변함. 미열(微熱), 자한(自汗), 권태감. 소변이 약간 황색이나 양은 정상. 맥부완(脈浮緩), 설태(舌苔) 박백니(薄白膩).

• 분석: 외감풍사(外感風邪)가 아직 표(表)에 남아 있고, 내부에 습열(濕熱)이 간담(肝膽)에 울결. 표허(表虛)로 사기가 저절로 빠지지 못함.
• 치법: 解表和營(해표화영) + 益氣退黃(익기퇴황)
• 처방: 桂枝加黃耆湯(계지가황기탕) 가감. 만약 습열이 뚜렷하면 茵蔯(인진) 가미 가능.

사례 2: 만성 간질환 환자의 체표 감염

50대 여성. 만성 B형 간염 보유자. 경미한 황달이 지속되던 중 감기에 걸림. 오풍(惡風), 자한(自汗), 신체 무거움, 피부 소양(搔痒). 맥부(脈浮), 설담홍(舌淡紅) 태백니(苔白膩).

• 분석: 만성 습열 내온(內蘊) 상태에서 외감(外感)이 겹침. 정기부족(正氣不足)으로 표허.
• 치법: 부정해표(扶正解表) + 거습(祛濕)
• 처방: 桂枝加黃耆湯(계지가황기탕). 정기가 특히 허하면 黃耆 용량을 증가.

사례 3: 황달 없이 수습(水濕) 정체 + 체표 허약

현대 임상에서 이 처방은 반드시 황달에만 국한되지 않는다. 다음과 같은 상황에도 활용:
- 체표 부종(浮腫) + 자한(自汗) + 위기허(衛氣虛)
- 만성 피부 질환(습진 등)에서 표허(表虛) + 수습(水濕)이 동시에 있는 경우
- 알레르기 비염 등 위기 불고(衛氣不固)의 만성 반복성 질환

사례 4: 소아 황달과 표허

영유아의 생리적/병리적 황달에서, 순환이 좋지 않고 체표가 허약하며, 약한 외감 증상이 겸한 경우. 물론 소아에서의 사용은 용량 조절과 세밀한 변증이 필수적이다.

10. 오해하기 쉬운 지점

① "但利其小便"이 유일한 치법은 아니다

"但(단)"자 때문에 "오직 소변만 이롭게 하라"는 뜻으로 오해할 수 있으나, 바로 뒤에 "假令脈浮(가령맥부)"라는 예외를 두어 대법(大法)과 변법(變法)을 동시에 제시하고 있다. 장중경의 임상 사유는 항상 원칙 + 예외의 구조를 갖는다.

② 맥부(脈浮)만으로 발한이 결정되는 것은 아니다

맥부(脈浮)는 표증의 핵심 지표이지만, 실제 임상에서는 오한(惡寒), 발열(發熱), 두통(頭痛), 신통(身痛) 등 표증의 다른 징후도 함께 확인해야 한다. 조문이 간결한 것은 경전의 문체적 특성이며, 맥부(脈浮) 하나로 전체 표증을 대표한 것이다.

③ 발한(發汗)의 강도 문제

본 조문의 발한은 미한(微汗) 수준이다. 桂枝湯(계지탕) 계열의 발한은 본래 "遍身漐漐微似有汗(편신즙즙미사유한)" — 온몸에 약간 축축하게 땀이 나는 정도를 목표로 한다. 황달 환자는 이미 진액(津液)과 기혈(氣血)이 소모된 상태이므로, 과도한 발한은 금물이다.

④ 陽黃(양황)과 陰黃(음황)의 구분

본 조문은 기본적으로 陽黃(양황) — 즉 습열(濕熱)로 인한 황달을 전제로 한다. 만약 陰黃(음황) — 한습(寒濕)으로 인한 황달이면서 맥부(脈浮)인 경우는 별도의 고려가 필요하며, 단순히 본 조문을 적용하기 어렵다.

11. 현대 생리학적 해석 (보조적 참고)

※ 이러한 대응은 개념적 참고이며, 경전의 원래 논리 체계를 대체하지 않는다.

12. 종합 정리

이 조문은 장중경이 황달 치료에서 원칙(利小便)과 변통(汗解)을 동시에 제시함으로써, 임상에서의 유연한 사유를 보여주는 대표적 조문이다. "규칙만 알면 의사(醫師)가 아니라, 규칙의 예외를 아는 것이 진정한 의사"라는 경전 학습의 핵심을 잘 보여준다.