條文 第十四

1. 조문 원문

問曰：病有急當救裡救表者，何謂也？師曰：病，醫下之，續得下利清穀不止，身體疼痛者，急當救裡；後身體疼痛，清便自調者，急當救表也.

2. 직역

묻기를: "병에 급히 마땅히 裏(리)를 구해야 할 것과 表(표)를 구해야 할 것이 있다 하는데, 무엇을 말하는 것입니까?"

스승이 말하기를: "병이 있어 의사가 下法(하법)을 사용하였는데, 이어서 下利清穀(하리청곡)이 그치지 않고 身體疼痛(신체동통)이 있는 자는, 급히 마땅히 裏(리)를 구해야 한다. 이후에 身體疼痛(신체동통)이 있고 大便(대변)이 스스로 조절된 자는, 급히 마땅히 表(표)를 구해야 한다."

3. 의역

표증(表證)이 있는 환자에게 의사가 잘못 하법(下法)을 사용하여 설사가 생기고, 음식물이 소화되지 않은 채 그대로 나오는 하리청곡(下利清穀)이 멈추지 않으면서 동시에 몸이 아픈 경우에는, 비록 표증이 남아 있더라도 먼저 급히 裏(리)를 구해야 한다. 그 뒤에 설사가 멈추고 대변이 정상으로 돌아왔으나 여전히 몸이 아프면, 그때 비로소 표(表)를 구해야 한다.

4. 핵심 요지

표리동병(表裏同病) 시 치료 선후(先後)의 원칙:

• 裏急(리급)이면 先裏後表(선리후표) — 裏(리)의 위급함이 표증보다 심각하면 먼저 裏(리)를 구한다.
• 裏緩(리완)이면 治表(치표) — 裏(리)가 안정되면 남은 表證(표증)을 치료한다.
• 이 조문은 "急者先治"(급자선치)라는 한의학 치료 순서론의 핵심 원칙을 제시한다.

5. 글자별·구절별 해석

① 急當救裡救表(급당구리구표)

• 急(급): 급히, 시급하게. 병세의 경중완급(輕重緩急)을 판단하여 우선순위를 정해야 함을 강조한다.
• 當(당): 마땅히 ~해야 한다. 치료의 당위성을 나타낸다.
• 救(구): 구한다, 구제한다. 단순한 '治(치, 치료하다)'가 아니라 '救(구)'를 쓴 것은 사태가 위급하여 긴급 구조의 의미가 있음을 보여준다.
• 裡(리): 裏(리)와 같은 글자. 여기서는 脾胃(비위)·腸腑(장부)를 중심으로 한 裏陽(리양)을 가리킨다.
• 表(표): 體表(체표), 肌膚(기부), 經絡(경락)의 영역. 여기서 身體疼痛(신체동통)으로 표현되는 表邪(표사) 미해(未解)의 상태를 가리킨다.

② 醫下之(의하지)

• 醫(의): 의사. 여기서는 오치(誤治)를 행한 의사를 가리킨다.
• 下之(하지): 下法(하법)을 시행하였다. 攻下(공하), 즉 瀉下藥(사하약)을 사용하여 대변을 통하게 하는 치법이다.
• 병기적 의미: 본래 表證(표증)이 있는 환자에게 하법을 쓰면, 表邪(표사)가 풀리지 않은 채 裏陽(리양)이 손상되는 오치변증(誤治變證)이 발생한다. 이것이 이 조문의 전제 상황이다.

③ 續得下利清穀不止(속득하리청곡부지)

• 續(속): 이어서, 연이어. 하법 시행 직후 바로 변증이 나타났음을 나타낸다.
• 得(득): ~하게 되다. 결과적으로 발생하였다.
• 下利(하리): 설사. 여기서는 단순 설사가 아니라 裏陽虛衰(리양허쇠)로 인한 寒性(한성) 설사이다.
• 清穀(청곡): 음식물이 소화되지 않고 원래 형태 그대로 배출되는 것. '清(청)'은 여기서 '맑다'가 아니라 '완곡(完穀)', 즉 곡식이 온전한 채로 나온다는 뜻이다. 이는 脾胃陽氣(비위양기)가 극도로 허하여 腐熟運化(부숙운화) 기능이 상실된 것을 의미한다.
• 不止(부지): 그치지 않는다. 지속적으로 설사가 계속된다는 것은 裏陽(리양)이 계속 소모·탈실(脫失)되고 있음을 뜻하며, 亡陽(망양)의 위험이 임박한 상태이다.

핵심: 清穀不止(청곡부지)는 脾腎陽虛(비신양허)의 극심한 단계를 나타내는 핵심 증후이다. 『傷寒論(상한론)』에서 이 표현이 나오면 반드시 溫裏回陽(온리회양)의 급박성을 시사한다.

④ 身體疼痛者(신체동통자)

• 身體疼痛(신체동통): 온몸이 아프다. 表邪(표사)가 아직 풀리지 않아 經絡(경락)·肌表(기표)에 邪氣(사기)가 머물러 氣血(기혈) 운행이 막혀 발생하는 통증이다.
• 이 증상은 表證(표증) 미해(未解)의 증거이다.
• 그러나 이 시점에서 裏(리)의 위급함(下利清穀不止)이 동시에 존재하므로, 표증을 먼저 치료할 수 없다.

⑤ 急當救裡(급당구리)

• 下利清穀不止(하리청곡부지) + 身體疼痛(신체동통)이 동시에 있으면, 裏陽(리양)이 暴脫(폭탈)할 위험이 있으므로 표증은 잠시 놔두고 먼저 裏(리)를 구해야 한다.
• 이유: 裏陽(리양)이 다 빠져나가면(亡陽, 망양) 환자가 사망할 수 있다. 表邪(표사)는 당장 생사를 좌우하지 않는다. 생명에 직결되는 것을 먼저 치료한다.

⑥ 後身體疼痛(후신체동통)

• 後(후): 裏(리)를 구한 뒤, 즉 하리청곡(下利清穀)이 멈추고 裏陽(리양)이 회복된 이후를 가리킨다.
• 裏(리)가 안정된 뒤에도 여전히 身體疼痛(신체동통)이 있다 — 이는 表邪(표사)가 아직 남아 있음을 의미한다.

⑦ 清便自調者(청변자조자)

• 清便(청변): 대소변. 특히 여기서는 대변을 가리킨다.
• 自調(자조): 스스로 정상으로 조절되었다. 설사가 멈추고 대변이 정상적인 형태와 빈도를 회복하였다.
• 이는 裏陽(리양)이 회복되었다는 증거이다. 脾胃(비위)의 腐熟運化(부숙운화)가 다시 가능해졌으므로, 裏(리)의 위급함이 해소된 것이다.

⑧ 急當救表也(급당구표야)

• 裏(리)가 이미 안정되었으니, 이제는 남아 있는 表邪(표사)를 급히 해결해야 한다.
• 여기서도 '急(급)'을 쓴 이유: 表邪(표사)를 오래 방치하면 다시 裏(리)로 傳入(전입)할 수 있으므로, 裏(리)가 안정된 즉시 바로 表(표)를 치료해야 한다.

6. 병기 분석

[원래 상태]
  表證(표증) 존재 (身體疼痛 → 風寒束表, 經氣不利)

         ↓  誤治: 醫下之(하법 오용)

[오치 후 변증 — 표리동병(表裏同病)]
  ┌─ 表: 表邪未解(표사미해) → 身體疼痛(신체동통) 지속
  │
  └─ 裏: 下法이 脾胃陽氣(비위양기) 손상
         → 腐熟運化(부숙운화) 기능 상실
         → 下利清穀不止(하리청곡부지)
         → 裏陽暴脫(리양폭탈) 위험

         ↓  치료 판단

[제1단계: 急當救裡]
  下利清穀不止 → 裏陽(리양) 위급 → 先溫裏回陽(선온리회양)
  처방: 四逆湯(사역탕)류

         ↓  裏陽 회복 → 清便自調

[제2단계: 急當救表]
  身體疼痛 잔존 → 表邪(표사) 미해 → 解表(해표)
  처방: 桂枝湯(계지탕)류

병기의 핵심 논리

왜 裏(리)를 먼저 구해야 하는가?

1. 陽氣(양기)는 생명의 근본이다. 『素問·生氣通天論(소문·생기통천론)』에 "陽氣者 若天與日 失其所則折壽而不彰(양기자 약천여일 실기소즉절수이불창)"이라 하였다. 陽氣(양기)를 잃으면 생명이 끊긴다.

1. 下利清穀不止(하리청곡부지)는 脾腎陽氣(비신양기)가 거의 소진된 상태이다. 음식을 소화시키지 못하고 그대로 배출한다는 것은 중초(中焦)의 火(화)가 극도로 약해진 것이다. 이 상태가 지속되면 陽氣(양기)가 완전히 허탈(虛脫)하여 사망에 이른다.

1. 表邪(표사)는 당장 생명을 위협하지 않는다. 身體疼痛(신체동통)은 고통스럽지만, 이것이 직접 亡陽(망양)을 초래하지는 않는다.

1. 만약 表(표)를 먼저 치료하면? 解表藥(해표약)은 發汗(발한)을 통해 작용하는데, 이미 裏陽虛衰(리양허쇠)한 상태에서 발한하면 陽氣(양기)가 더욱 소모되어 亡陽(망양)을 촉진한다. 이는 "虛虛之戒(허허지계)"에 해당한다.

7. 관련 처방 분석

제1단계: 救裏(구리) — 四逆湯(사역탕)

조문 자체에 처방명이 명시되어 있지 않으나, 병기와 후속 조문들을 종합하면 四逆湯(사역탕)이 가장 적합한 처방이다.

방의(方義):

• 附子(부자)는 下焦(하초)의 腎陽(신양)을 직접 회복시키는 峻烈(준렬)한 약물이다.
• 乾薑(건강)은 中焦(중초)의 脾胃陽氣(비위양기)를 따뜻하게 한다.
• 附子(부자)와 乾薑(건강)이 합하면 부강동용(附薑同用)이 되어 回陽救逆(회양구역)의 효력이 극대화된다.
• 炙甘草(자감초)는 甘溫(감온)하여 中氣(중기)를 보하면서 약성을 조화시킨다.

제2단계: 救表(구표) — 桂枝湯(계지탕)

裏(리)가 회복된 후, 身體疼痛(신체동통)이 남아 있고 清便自調(청변자조)라면, 이는 표사미해(表邪未解)이다. 다만 이미 하법(下法)을 거쳤으므로 정기(正氣)가 손상된 상태이다. 따라서:

• 麻黃湯(마황탕)은 부적합하다 — 이미 오치로 정기가 약해졌으므로 峻汗(준한)은 위험하다.
• 桂枝湯(계지탕)이 적합하다 — 解肌祛風(해기거풍), 調和營衛(조화영위)로 부드럽게 표사를 해결한다.

8. 유사 조문·반대 조문 비교

① 상한론 제91조 (표리동병 — 先表後裏 원칙)

"傷寒，醫下之，續得下利清穀不止，身體疼痛者，急當救裡。後身體疼痛，清便自調者，急當救表。救裡宜四逆湯，救表宜桂枝湯。"

이 조문은 본 조문과 내용이 거의 동일하되, 마지막에 "救裡宜四逆湯，救表宜桂枝湯(구리의사역탕, 구표의계지탕)"이라고 처방명을 명시한다. 본 조문의 해석을 직접적으로 뒷받침한다.

② 표리동병의 일반 원칙과 비교

한의학에서 표리동병(表裏同病)의 치료 원칙은 일반적으로 세 가지이다:

본 조문은 제2원칙(先裏後表)의 전형적 사례이다.

③ 반대 상황: 先表後裏의 예

상한론 제44조: "太陽病，外證未解，不可下也，下之爲逆。"

이것은 表證(표증)이 아직 남아 있을 때 함부로 下法(하법)을 쓰면 안 된다는 원칙이다. 본 조문의 前提(전제)인 "醫下之(의하지)"가 바로 이 금기를 어긴 것이다.

④ 大靑龍湯(대청룡탕)·小靑龍湯(소청룡탕) 등 表裏雙解(표리쌍해) 방제와의 비교

表裏同病(표리동병)이면서 표리(表裏)가 모두 급한 경우에는 雙解法(쌍해법)을 쓴다. 그러나 본 조문에서는:

• 裏(리)가 亡陽(망양) 직전의 극도의 위급 상태
• 이 상태에서 解表(해표) 성분이 포함된 처방을 쓰면 發汗(발한)으로 陽氣(양기)가 더 빠져나감
• 따라서 雙解(쌍해)가 아니라 반드시 先裏(선리)여야 한다

9. 현대 임상 사례

사례 1: 감기 환자에게 항생제·하제 남용 후 심한 설사

• 감기로 몸살(身體疼痛)이 있는 환자에게 항생제와 하제를 과용
• 이후 물 같은 설사에 소화되지 않은 음식물이 그대로 나옴
• 사지가 차갑고, 얼굴이 창백하며, 맥이 미약(微弱)
• 몸살 통증은 여전히 존재
• 치료: 먼저 溫裏回陽(온리회양) — 四逆湯(사역탕) 가감 → 설사 멈추고 양기 회복 후 → 잔여 표증 해소

사례 2: 노인 환자의 장염 + 근골격 통증

• 고령 환자가 급성 장염으로 극심한 설사(完穀不化)
• 동시에 류마티스성 관절통·근육통 호소
• 양기 허쇠(四肢厥冷, 면색창백, 맥미)가 동반
• 판단: 장염(裏虛寒)이 생명을 위협 → 先溫裏 → 설사 조절 후 → 관절통·근육통(表證 또는 痺症) 치료

사례 3: 항암 치료 후 만성 설사 + 통증

• 항암 화학요법(下法에 해당하는 공격적 치료) 후 만성 설사
• 소화불량, 음식물 그대로 배출
• 전신 통증, 근육통 호소
• 판단: 항암제가 脾胃陽氣(비위양기)를 극도로 손상 → 먼저 脾腎陽(비신양) 회복(四逆湯류, 附子理中湯(부자이중탕) 등) → 설사 안정 후 통증 치료

사례 4: 소아의 급성 위장염 + 감기

• 소아가 감기에 걸린 상태에서 급성 위장염 발생
• 구토, 수양성 설사, 음식물 미소화
• 발열, 코막힘, 전신 통증 동반
• 판단: 탈수·양기 소모가 급박 → 먼저 수액 보충 + 溫裏(온리) → 설사 안정 후 → 잔여 감기 증상 치료

10. 오해하기 쉬운 지점

① "清穀(청곡)"의 '清(청)' 해석

• 흔히 '맑을 청(清)'으로 읽어 "맑은 곡물"이라 오해하기 쉽다.
• 여기서 '清(청)'은 '완전한(完)', '변하지 않은'의 의미이다. 즉, 곡식이 소화되지 않고 원형 그대로 배출되는 것이다.
• 이 용법은 『傷寒論(상한론)』에서 일관된다: 清穀(청곡) = 完穀不化(완곡불화).

② "급히 구한다"는 것이 "표는 무시해도 된다"는 뜻이 아니다

• 先裏後表(선리후표)는 치료 순서의 문제이지, 표증을 포기하라는 것이 아니다.
• 裏(리)를 구한 뒤 반드시 表(표)를 치료해야 한다 — "後... 急當救表(후... 급당구표)"가 이를 명확히 한다.
• '後(후)'와 '急(급)'이 연결됨으로써, 裏(리)가 안정되면 즉시 표증 치료에 들어가야 함을 강조한다.

③ "醫下之(의하지)"가 전제임을 놓치면 안 된다

• 이 조문은 정상적 병의 경과가 아니라 오치(誤治) 후의 변증을 다룬다.
• 원래 表證(표증)에 下法(하법)을 써서는 안 되는데 잘못 사용한 결과이다.
• 따라서 이 조문은 동시에 오치의 경계를 담고 있다.

④ 四逆湯(사역탕)으로 裏(리)를 구할 때, 表邪(표사)가 악화되지 않는가?

• 四逆湯(사역탕)의 附子(부자)·乾薑(건강)은 裏(리)를 따뜻하게 하여 陽氣(양기)를 회복시키는 것이지, 表邪(표사)를 안으로 끌어들이는 것이 아니다.
• 陽氣(양기)가 회복되면 오히려 正氣(정기)가 강해져 表邪(표사)를 몰아낼 힘이 생긴다.
• 따라서 裏陽(리양) 회복은 궁극적으로 表證(표증) 치료에도 도움이 된다.

11. 현대 생리학적 해석 (보조)

이는 현대 응급의학에서도 동일한 원칙이다: 쇼크 환자는 먼저 순환을 안정시킨 후 원인 질환을 치료한다. 장중경(張仲景)이 1,800여 년 전에 이미 이 원칙을 명확히 제시한 것이다.

12. 총결

이 조문은 다음을 교훈한다:

1. 표리동병의 치료 순서는 병세의 경중완급(輕重緩急)에 따라 결정한다.
2. 裏陽虛脫(리양허탈)은 생사를 좌우하므로 表證(표증)보다 우선한다.
3. 裏(리)가 안정되면 지체 없이 表(표)를 치료해야 한다.
4. 오치(誤治)로 인한 변증을 정확히 파악하고 대응하는 것이 임상의 핵심 역량이다.
5. "救(구)"라는 글자가 보여주듯, 이것은 일반적 치료가 아니라 긴급한 구명(救命) 상황이다.

이 원칙은 『傷寒論(상한론)』 전체를 관통하는 先後緩急(선후완급)의 치료 전략론의 대표 조문이며, 현대 임상에서도 그대로 적용 가능한 보편적 의학 원리이다.