條文 第二百三十一

1. 조문 원문

夫水病人，目下有臥蠶，面目鮮澤，脈伏，其人消渴.
病水腹大，小便不利，其脈沉絕者，有水，可下也.

2. 직역

무릇 水病(수병)을 앓는 사람은, 눈 아래에 누에가 누워 있는 것과 같은 부기가 있고, 얼굴에 선명한 윤택이 있으며, 맥이 伏(복)하고, 그 사람이 消渴(소갈)한다.

水病(수병)으로 배가 크고, 소변이 불리하며, 그 맥이 沈絕(침절)한 자는, 水(수)가 있는 것이니, 아래로 내릴 수 있다(下法(하법)을 쓸 수 있다).

3. 의역

수병 환자는 눈 아래에 마치 누에가 누워 있는 듯한 부종이 나타나며, 얼굴에 물기가 있는 듯 번들거리는 윤기가 있고, 맥이 깊이 잠복하며, 갈증이 나서 물을 자주 마시게 된다. 이것이 수병의 기본적인 진단 특징이다.

만일 수병으로 복부가 팽대하고 소변이 나오지 않으며, 맥이 침하면서 끊어지는 듯한 경우라면, 이는 수가 하초에 정체되어 있는 것이므로 하법(下法)으로 축수(逐水)할 수 있다.

4. 핵심 요지

이 조문은 두 가지 내용을 제시한다.

1. 전반부: 水病(수병)의 진단 총강(總綱) — 눈 아래 부종, 안면의 윤택, 맥복, 소갈이라는 네 가지 진단 지표를 제시한다.
2. 후반부: 수가 하초에 실체적으로 정체된 경우(腹大(복대) + 小便不利(소변불리) + 脈沈絕(맥침절))의 치법으로 下法(하법, 축수법)을 제시한다.

5. 글자별·구절별 해석

전반부

「目下有臥蠶(목하유와잠)」

• 目下(목하): 눈 아래, 하안검(下眼瞼) 부위
• 臥蠶(와잠): 누에[蠶(잠)]가 누워 있는[臥(와)] 모양
• 눈 아래가 누에처럼 길쭉하게 부어오른 상태를 형용한다
• 임상 의의: 하안검은 피부가 매우 얇고 결체조직이 소성(疏性)이므로, 체내에 수습(水濕)이 정체되면 가장 먼저 부종이 드러나는 부위이다
• 현대적으로는 안와 주위 부종, "눈 밑이 붓는다"에 해당하며, 신기능 저하·심부전·갑상선 저하 등에서 초기에 관찰되는 소견과 유사하다
• 진단적 가치: 전신 부종이 아직 명확하지 않은 수병 초기에도 이 소견으로 수습 내정을 포착할 수 있다

「面目鮮澤(면목선택)」

• 鮮(선): 선명한, 밝은
• 澤(택): 윤택, 광택
• 面目鮮澤(면목선택): 얼굴에 비정상적으로 번들거리는 윤기가 있는 것
• 주의: 이것은 건강한 혈색의 윤택이 아니다. 수습이 피부 아래에 저류하여 마치 물기가 비치는 듯한 병적 광택이다
• 건강한 사람의 안색은 含蓄(함축)된 윤기가 있으나, 수병 환자의 안색은 겉으로 번지르르하면서 물 먹은 듯한 느낌이다
• 張仲景(장중경)이 鮮澤(선택)이라는 표현을 쓴 것은, 陰虛(음허)·血虛(혈허)의 창백하고 무광택한 안색과 구별하기 위함이다

「脈伏(맥복)」

• 伏(복): 숨어 있는, 잠복한
• 脈伏(맥복): 맥이 뼈에 바짝 붙어 깊이 눌러야 겨우 느껴지는 상태
• 沈(침)보다 더 깊은 맥으로, 중안(重按)해도 겨우 만져지거나 거의 만져지지 않는다
• 병기 해석:
• 수습이 체내에 가득 차서 양기를 억압하므로 맥이 밖으로 드러나지 못한다
• 水邪(수사)가 경맥(經脈)을 압박하여 기혈의 운행이 억제된 결과이다
• 이는 實邪(실사)가 맥을 억누르는 것이지, 양기가 소진되어 맥이 미약한 것과는 구별해야 한다

「其人消渴(기인소갈)」

• 消渴(소갈): 여기서는 당뇨의 消渴(소갈)과 다르다
• 수병에서의 소갈은 수음내정(水飮內停)으로 인해 진액이 정상적으로 포산(布散)되지 못하여 발생하는 갈증이다
• 물이 체내에 있지만, 그 물은 병리적 수음(水飮)이므로 기화(氣化)되어 진액으로 전화되지 않는다
• 따라서 갈증이 나서 물을 마셔도 갈증이 해소되지 않거나, 마신 물이 다시 수음으로 변하여 부종이 심해지는 악순환이 발생한다
• 이것이 바로 "飮水不解渴(음수불해갈)"의 병기이다

📌 총정리: 전반부 네 가지 증상은 수병의 변증 총강(辨證總綱)으로서, 임상에서 수습 내정을 판단하는 핵심 근거이다.

후반부

「病水腹大(병수복대)」

• 腹大(복대): 복부가 커진 상태. 단순한 비만이 아니라 수가 복강 내에 차서 팽만한 것
• 현대적으로는 복수(腹水, ascites)에 해당한다
• 수음이 하초(下焦)에 정체되어 실체적(實體的)으로 저류한 상태를 가리킨다

「小便不利(소변불리)」

• 소변이 잘 나오지 않는 것
• 수병에서 소변불리는 핵심 감별점이다
• 소변으로 수가 배출되지 않으므로 체내에 수가 축적된다
• 膀胱(방광)의 기화(氣化) 기능 실조, 또는 腎陽(신양) 부족으로 인한 수액 대사 장애를 반영한다
• 여기서 小便不利(소변불리)는 곧 利小便(이소변)으로 치료할 수 없는 정도임을 암시한다. 즉 이수(利水)만으로는 부족하여 下法(하법)이 필요한 상황이다

「其脈沉絕者(기맥침절자)」

• 沈(침): 깊이 가라앉은 맥
• 絕(절): 끊어진 듯한, 혹은 극도로 미약한
• 沈絕(침절): 맥이 깊이 침하면서 거의 만져지지 않는 상태
• 전반부의 脈伏(맥복)과 유사하지만, 여기서는 수가 하초에 실질적으로 대량 저류하여 기혈 운행을 극도로 방해하는 상태를 나타낸다
• 실증(實證)의 맥이다: 수라는 실사(實邪)가 맥도(脈道)를 억압하여 맥이 나타나지 않는 것
• ⚠️ 주의: 脫證(탈증)이나 양기 소진에 의한 맥절(脈絕)과 반드시 감별해야 한다. 여기서는 腹大(복대)·小便不利(소변불리)라는 실증 증거가 동반되므로 실사로 인한 맥침절이다

「有水，可下也(유수, 가하야)」

• 有水(유수): 수가 (하초에) 있다
• 可下也(가하야): 下法(하법)을 쓸 수 있다
• 可(가): 허용·가능의 의미. "반드시 해야 한다"가 아니라 "이 경우에는 써도 된다"는 뉘앙스
• 仲景(중경)이 「可(가)」라고 한 것은 신중함을 나타낸다. 下法(하법)은 정기(正氣)를 손상시킬 위험이 있으므로, 반드시 실증이 확인된 경우에만 사용해야 한다는 의미이다

6. 병기 분석

전반부: 水病(수병)의 기본 병기

원인: 肺·脾·腎(폐·비·신)의 水液代謝(수액대사) 기능 실조
         ↓
병위: 三焦(삼초) 전체 — 특히 피부, 안면, 경맥
         ↓
병성: 水飮內停(수음내정) — 陰邪(음사) 성격
         ↓
기혈진액 변화:
  ① 수습이 피부 하에 저류 → 目下臥蠶(목하와잠), 面目鮮澤(면목선택)
  ② 수습이 경맥을 억압 → 맥이 伏(복)해진다
  ③ 수습이 진액의 정상 포산을 방해 → 消渴(소갈)
         ↓
증상: 눈 밑 부종 + 안면 윤택 + 맥복 + 갈증
         ↓
진단: 水病(수병) 확정

후반부: 하초 수정(水停)의 병기

원인: 수병이 진행하여 수가 하초에 대량 저류
         ↓
병위: 下焦(하초) — 복강, 방광, 장부
         ↓
병성: 水實(수실) — 실증으로서의 수
         ↓
기혈진액 변화:
  ① 수가 복강에 차서 → 腹大(복대)
  ② 방광 기화 기능 완전 실조 → 小便不利(소변불리)
  ③ 대량의 수가 맥도를 억압 → 脈沈絕(맥침절)
         ↓
치법: 下法(하법) — 축수(逐水)
         ↓
대표 처방: 十棗湯(십조탕), 甘遂半夏湯(감수반하탕) 등

전반부와 후반부의 관계

7. 치법과 처방 분석

下法(하법)의 의미

여기서 下法(하법)은 일반적인 瀉下(사하, 대변으로 내리는 것)가 아니라 逐水法(축수법)을 가리킨다.

• 수가 하초에 실질적으로 저류한 실증이므로, 이수(利水)만으로는 부족하다
• 峻下逐水(준하축수)의 방법으로 대소변을 통해 수를 강제로 배출시킨다

가능한 처방

조문에 구체적 처방이 명시되어 있지 않으나, 金匱要略(금궤요략)과 傷寒論(상한론)의 체계에서 관련 방제는 다음과 같다:

① 十棗湯(십조탕)

• 구성: 芫花(원화), 甘遂(감수), 大戟(대극) + 大棗(대조)
• 기능: 峻下逐水(준하축수)
• 적응: 흉복에 수가 정체되어 복만, 부종, 소변불리한 실증
• 大棗(대조)의 역할: 비위를 보호하여 준열약(峻烈藥)의 독성과 손상을 완화

② 甘遂半夏湯(감수반하탕)

• 구성: 甘遂(감수), 半夏(반하), 芍藥(작약), 甘草(감초)
• 기능: 축수 겸 조화
• 적응: 수음이 심하(心下)에서 복부까지 정체된 경우

사용 시 주의

• 下法(하법)은 정기가 아직 견딜 수 있는 경우에만 사용한다
• 仲景(중경)이 「可下(가하)」라고만 한 것은, 정기 상태를 반드시 판단한 후 결정하라는 의미이다
• 정기가 이미 허해진 수병에는 下法(하법)이 아니라 溫陽利水(온양이수) — 예: 真武湯(진무탕), 腎氣丸(신기환)을 써야 한다

8. 감별 및 비교

(1) 消渴(소갈)의 감별

(2) 腹大(복대)의 감별

(3) 脈伏(맥복)과 脈沈絕(맥침절)의 비교

→ 伏(복)에서 沈絕(침절)로의 진행은 수병의 악화를 반영한다.

(4) 利水(이수)와 逐水(축수)의 감별

9. 임상 사례 및 현대적 적용

사례 1: 간경변 복수

• 60세 남성, 알코올성 간경변
• 복부 팽대, 하지 부종, 소변량 감소
• 눈 밑 부종, 안면에 번들거리는 윤기
• 갈증이 있으나 물을 마시면 더부룩함
• 맥 침하고 미약
• → 이 조문의 전형적 表現(표현)에 해당
• 이뇨제에 반응하지 않는 난치성 복수 → 下法(하법) 고려

사례 2: 심부전에 의한 부종

• 72세 여성, 울혈성 심부전
• 아침에 눈 밑이 붓고, 오후에 하지가 붓는다
• 안면이 물 먹은 듯 번들거린다
• 갈증은 있으나 수분 섭취를 제한받고 있다
• 맥 침약(沈弱)
• → 전반부 진단 기준에 부합하나, 정기 부족으로 하법보다는 溫陽利水(온양이수) — 真武湯(진무탕) 등이 적합

사례 3: 신증후군(腎症候群)

• 35세 남성, 전신 부종, 대량 단백뇨
• 복수 동반, 소변량 현저히 감소
• 맥 침하고 거의 만져지지 않음
• → 후반부 「腹大, 小便不利, 脈沈絕(복대, 소변불리, 맥침절)」에 해당
• 정기가 아직 유지되는 급성기에는 축수법 고려 가능

사례 4: 일상적 경증 — 아침 눈부종

• 30대 여성, 만성적으로 아침마다 눈 밑이 붓는다
• 맥 약간 침, 설태 백니(白膩)
• 소변 시원하지 않음
• → 수병의 초기 단계로 볼 수 있다
• 이 조문의 「目下有臥蠶(목하유와잠)」에 해당
• 五苓散(오령산), 防己黃芪湯(방기황기탕) 등 경도의 이수법으로 대응

10. 오해하기 쉬운 포인트

① 消渴(소갈)을 당뇨병으로 오인

• 이 조문의 消渴(소갈)은 수음내정에 의한 갈증이다
• 당뇨의 消渴(소갈)은 열이 진액을 소모하는 것이고, 수병의 消渴(소갈)은 진액이 포산되지 않는 것이다
• 같은 증상, 다른 병기 — 辨證(변증)의 핵심이 바로 여기에 있다

② 鮮澤(선택)을 건강한 안색으로 오인

• 鮮澤(선택)은 병적 광택이다
• 건강한 윤택은 은은하고 함축적이며, 병적 윤택은 겉으로 번들거리면서 속이 비어 있는 느낌이다
• 望診(망진)에서 이 구별은 매우 중요하다

③ 脈伏(맥복)·脈沈絕(맥침절)을 虛證(허증)으로 오인

• 이 맥은 실사(實邪)인 수가 맥을 억압한 결과이다
• 허증의 맥미(脈微)·맥약(脈弱)과 반드시 감별해야 한다
• 감별 근거: 부종·복대·소변불리 등 실증의 동반 여부

④ 下法(하법)의 남용 위험

• 「可下(가하)」는 조건부 허용이다
• 정기가 허한 수병에 하법을 쓰면 정기가 탈진할 수 있다
• 반드시 실증 확인 + 정기 평가 후 사용해야 한다

11. 관련 조문 비교

金匱要略(금궤요략) 水氣病篇(수기병편) 관련 조문

「師曰：病有風水，有皮水，有正水，有石水，有黃汗。」

• 본 조문의 수병은 주로 正水(정수) 또는 石水(석수)에 해당한다
• 正水(정수): 腎氣(신기) 불화, 소변불리, 하지 부종
• 石水(석수): 복부 견경, 소변 자리(自利)하지 않음

傷寒論(상한론) 관련 조문

「太陽病, 發汗後, 大汗出, 胃中乾, 煩躁不得眠, 欲得飮水者, 少少與飮之, 令胃氣和則愈. 若脈浮, 小便不利, 微熱消渴者, 五苓散主之.」(제71조)

• 오령산증에서도 소변불리 + 소갈이 동시에 나타난다
• 그러나 오령산증은 태양 축수(蓄水)로 병위가 다르고, 정도가 경하다
• 본 조문은 하초에 수가 대량 정체된 중증으로 축수법이 필요한 단계이다

12. 핵심 정리표