條文 第二百八十八

1. 조문 원문

吐血不止者，柏葉湯主之.

柏葉湯方：柏葉 乾薑各三兩 艾三把 上三味，以水五升，取馬通汁一升，合煮，取一升，分溫再服.

2. 직역

토혈(吐血)이 그치지 않는 자는 柏葉湯(백엽탕)이 주치한다.

柏葉湯(백엽탕) 처방: 柏葉(백엽)·乾薑(건강) 각 三兩(삼량), 艾(애) 三把(삼파). 이상 세 가지 약물을 물 五升(오승)에, 馬通汁(마통즙) 一升(일승)을 취하여 합하여 함께 끓여서 一升(일승)을 취하고, 나누어 따뜻하게 두 번 복용한다.

3. 의역

피를 토하는 것이 멈추지 않는 경우에는 柏葉湯(백엽탕)으로 치료한다. 처방은 柏葉(백엽)과 乾薑(건강) 각 3냥, 艾葉(애엽) 3줌을 물 5승에 馬通汁(마통즙) 1승을 합하여 함께 달여 1승으로 줄인 후, 따뜻하게 나누어 두 번에 걸쳐 복용한다.

4. 핵심 요지

본 조문은 虛寒性(허한성) 吐血(토혈)로서 출혈이 멈추지 않는 경우의 치법과 처방을 제시한다. 핵심 치법은 溫中止血(온중지혈) — 즉 중초(中焦)의 陽氣(양기)를 따뜻하게 하여 脾(비)의 統血(통혈) 기능을 회복시킴으로써 출혈을 멈추게 하는 것이다. 이는 출혈 질환에서 단순히 凉血止血(양혈지혈)만을 생각하기 쉬운 통념과 구별되는, 한의학 경전의 중요한 변증론치(辨證論治) 사례이다.

5. 글자별·구절별 해석

① 吐血(토혈)

• 口中(구중)으로 피를 토하는 것. 넓게는 위(胃)·식도 등 상부 소화관에서의 출혈을 포함한다.
• 『金匱要略(금궤요략)』 「驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治(경계토뉵하혈흉만어혈병맥증치)」편에서 다루는 출혈 질환의 하나이다.

② 不止(부지)

• 그치지 않는다. 출혈이 지속됨을 의미한다.
• "不止"라는 표현이 매우 중요하다. 급성·폭발적 출혈이 아니라, 만성적·반복적·지속적으로 피를 토하는 상황을 가리킨다. 이는 곧 止血(지혈) 능력 자체가 저하되어 있음, 즉 脾不統血(비불통혈)의 병기를 암시한다.
• 한편, 출혈이 지속되면서 陽氣(양기)가 더욱 소모되는 악순환 구조를 반영한다.

③ 柏葉湯主之(백엽탕주지)

• "主之(주지)"는 仲景(중경)이 특정 병증에 대해 정해진 처방을 확정적으로 제시하는 표현으로, 높은 확신도를 나타낸다.

④ 柏葉(백엽)

• 側柏葉(측백엽). 性味(성미): 苦澀(고삽), 微寒(미한).
• 효능: 凉血止血(양혈지혈), 收斂(수렴).
• 출혈 질환에 범용적으로 사용되는 대표적 止血藥(지혈약)이다.
• 본 처방에서는 臣藥(신약) 혹은 佐藥(좌약)의 역할로, 직접적인 止血(지혈) 작용을 담당한다.

⑤ 乾薑(건강)

• 性味(성미): 辛(신), 熱(열).
• 효능: 溫中散寒(온중산한), 回陽通脈(회양통맥), 溫經止血(온경지혈).
• 본 처방에서 君藥(군약)에 해당한다. 중초(中焦)를 따뜻하게 하여 脾陽(비양)을 회복시키고, 脾(비)의 統血(통혈) 기능을 정상화한다.
• 乾薑(건강)이 炒炭(초탄)되면 乾薑炭(건강탄)이 되어 止血(지혈) 작용이 더 강화되는데, 본 처방에서 炭(탄)의 여부는 명시되지 않았으나, 후대 의가들은 炒黑(초흑)하여 사용하기도 한다.

⑥ 艾(애) — 艾葉(애엽)

• 性味(성미): 苦辛(고신), 溫(온).
• 효능: 溫經止血(온경지혈), 散寒(산한), 暖宮(난궁).
• 乾薑(건강)과 함께 溫性(온성) 止血(지혈) 작용을 담당하며, 특히 虛寒出血(허한출혈)에 핵심적이다.
• 三把(삼파): "把(파)"는 한 줌이라는 의미의 단위. 草藥(초약)류에서 무게가 아닌 부피 단위로 사용되는 경우이다.

⑦ 馬通汁(마통즙)

• 馬(마)의 糞(분)에서 짜낸 즙이다. 즉 말똥을 짜서 낸 액즙.
• 性味(성미): 微寒(미한). 효능: 止血(지혈), 降逆(강역).
• 본 처방에서 가장 특이하고 해석이 분분한 약물이다. 그 역할에 대해 여러 설이 있다:

(가) 降逆止血(강역지혈) 작용:
吐血(토혈)은 血(혈)이 上逆(상역)하는 것이므로, 馬通汁(마통즙)의 微寒(미한)·降濁(강탁)한 성질로 血(혈)을 아래로 내린다.

(나) 寒熱調節(한열조절) 작용:
처방 전체가 乾薑(건강)·艾葉(애엽)으로 偏溫(편온)하므로, 馬通汁(마통즙)의 微寒(미한)한 성질이 이를 제약(制約)하여, 溫藥(온약)이 지나치게 動血(동혈)하는 것을 방지한다.

(다) 引藥入胃(인약입위) 작용:
馬通(마통)은 糞(분)에 해당하므로 下降(하강)하는 성질이 있어, 약을 胃腸(위장)으로 끌어내리는 引經(인경) 작용을 한다.

• 현대 임상에서는 馬通汁(마통즙)을 대체하거나 생략하는 경우가 많다. 일부 의가는 童便(동변) 등으로 대체하기도 한다.

⑧ 分溫再服(분온재복)

• 나누어 따뜻하게 두 번 복용한다.
• "溫服(온복)": 따뜻하게 마시는 것은 寒證(한증)에 대응하는 복약법이다. 찬 약으로는 虛寒(허한)의 吐血(토혈)을 치료할 수 없기 때문이다.
• "再服(재복)": 두 번에 나누어 복용하는 것은 출혈이 심한 상황에서 약물의 작용을 지속적으로 유지하기 위함이다.

6. 병기 분석

원인: 中焦(중초) 虛寒(허한) → 脾陽不足(비양부족)
       ↓
병위: 脾(비)·胃(위) — 중초(中焦)
       ↓
병성: 虛寒(허한)
       ↓
기혈진액 변화:
  · 脾陽虛(비양허) → 脾不統血(비불통혈)
  · 血(혈)이 脈道(맥도)를 벗어나 上溢(상일)
  · 출혈이 지속되면서 陽(양)도 함께 소모 (血脫陽亡/혈탈양망의 위험)
       ↓
증상: 吐血不止(토혈부지) — 피를 토하나 멈추지 않음
  · 혈색은 暗淡(암담)하거나 稀薄(희박)할 가능성 높음
  · (鮮紅(선홍)의 實熱(실열)성 출혈과 구별)
       ↓
치법: 溫中止血(온중지혈) — 중초를 따뜻하게 하여 출혈을 멈추게 함
       ↓
처방: 柏葉湯(백엽탕)

병기의 핵심 논리

한의학에서 출혈의 원인은 크게 네 가지로 분류된다:

본 조문의 병기는 두 번째 유형, 즉 脾陽虛(비양허)로 인한 脾不統血(비불통혈)에 해당한다.

결정적 근거:

• "不止(부지)" — 급성 大出血이 아니라 지속적으로 멈추지 않는 출혈이므로, 統血(통혈) 기능의 실조를 시사한다.
• 처방 구성이 溫熱藥(온열약) 위주 — 乾薑(건강)·艾葉(애엽)이 주약이므로, 仲景(중경)은 이 吐血(토혈)을 寒證(한증)으로 판단한 것이다.

7. 방제 분석

柏葉湯(백엽탕) 구성

배오(配伍) 분석

(1) 乾薑(건강) + 艾葉(애엽): 溫陽止血(온양지혈)의 핵심 조합

두 약이 모두 溫性(온성)이므로 中焦(중초)의 陽氣(양기)를 강력하게 온보(溫補)한다. 이는 단순히 출혈 부위를 수렴하는 것이 아니라, 출혈의 근본 원인인 陽虛(양허)를 치료하는 求本(구본) 치료이다.

(2) 柏葉(백엽): 微寒止血(미한지혈)로 直接止血

柏葉(백엽)은 凉血收斂(양혈수렴)으로 직접적인 止血(지혈) 효과를 발휘한다. 동시에 微寒(미한)한 성질이 乾薑(건강)·艾葉(애엽)의 辛熱(신열)을 적절히 견제하여, 溫藥(온약)이 過度(과도)하여 오히려 動血(동혈)하는 부작용을 방지한다.

이것이 仲景(중경) 方劑(방제)의 정묘함이다: 虛寒(허한)을 치료하면서도 止血藥(지혈약)을 配伍(배오)하고, 溫藥(온약)의 偏性(편성)을 제약하는 藥物(약물)을 함께 두어 균형을 잡는다.

(3) 馬通汁(마통즙): 降逆制熱(강역제열)의 巧妙(교묘)한 활용

吐血(토혈)은 血(혈)의 上逆(상역)이므로, 치료에서 降(강)하는 힘이 필요하다. 馬通汁(마통즙)은 穢濁(예탁)하고 下行(하행)하는 성질로 약력(藥力)을 아래로 끌어내린다. 또한 微寒(미한)하여 처방의 전체적 편온(偏溫)을 완화한다.

寒溫並用(한온병용)의 치법적 의미

본 처방은 溫藥(온약) 위주이되, 寒涼藥(한량약)을 소량 배합한 寒溫並用(한온병용) 구조이다. 이는:

• 治本(치본): 乾薑(건강) + 艾葉(애엽)으로 中焦虛寒(중초허한)을 치료 → 脾統血(비통혈) 기능 회복
• 治標(치표): 柏葉(백엽)으로 직접 止血(지혈)
• 降逆(강역): 馬通汁(마통즙)으로 血(혈)의 上逆(상역) 억제

의 삼중 구조를 형성한다.

8. 유사 조문·관련 방증 비교

(1) 黃土湯(황토탕)과의 비교

『金匱要略(금궤요략)』: "下血，先便後血，此遠血也，黃土湯主之"

핵심 감별: 둘 다 虛寒性(허한성) 출혈이나, 黃土湯(황토탕)은 黃芩(황금)·阿膠(아교)·生地黃(생지황) 등이 포함되어 陰血(음혈) 보충과 寒熱 제약이 더 정교하고, 虛損(허손) 정도가 더 심한 경우에 적합하다. 柏葉湯(백엽탕)은 상대적으로 간편하고 급성·아급성 상황에서의 應急(응급)적 溫中止血(온중지혈)에 가깝다.

(2) 瀉心湯(사심탕)과의 비교 — 같은 편의 吐血(토혈) 조문

『金匱要略(금궤요략)』: "心氣不足，吐血衄血，瀉心湯主之"

이것이 仲景(중경) 辨證論治(변증론치)의 핵심이다: 같은 吐血(토혈)이라도 病因(병인)·病性(병성)이 다르면 치법과 처방이 완전히 반대가 된다. 瀉心湯(사심탕)은 苦寒(고한)으로 瀉火(사화)하고, 柏葉湯(백엽탕)은 辛溫(신온)으로 溫陽(온양)한다.

(3) 膠艾湯(교애탕)과의 비교

『金匱要略(금궤요략)』 婦人妊娠病(부인임신병)편의 膠艾湯(교애탕, 일명 芎歸膠艾湯/궁귀교애탕)도 艾葉(애엽)을 사용하여 溫經止血(온경지혈)하나, 여기에는 當歸(당귀)·川芎(천궁)·阿膠(아교)·芍藥(작약)·地黃(지황) 등 養血(양혈)·和血(화혈) 약물이 다수 배합되어, 血虛(혈허)를 겸한 虛寒性(허한성) 출혈(主로 崩漏/붕루, 下血/하혈)에 적합하다.

9. 임상 적용 사례

사례 1: 만성 위궤양 출혈

• 50대 남성, 위궤양 병력. 간헐적으로 암갈색 혈액을 토함.
• 혈색 暗淡(암담), 量(양)은 많지 않으나 반복적으로 지속.
• 顔色(안색) 蒼白(창백), 四肢(사지) 不溫(부온), 畏寒(외한).
• 脈(맥) 沈細無力(침세무력), 舌(설) 淡白(담백), 苔薄白(태박백).
• 변증: 脾胃虛寒(비위허한), 脾不統血(비불통혈).
• 치법: 溫中止血(온중지혈). 柏葉湯(백엽탕) 가감.

사례 2: 노인 만성 출혈성 위염

• 70대 여성, 반복적 토혈·구역. 음식을 먹으면 소화가 잘 안 됨.
• 혈색 稀薄(희박)하고 어둡다. 大便(대변) 溏薄(당박).
• 전형적 脾陽虛(비양허) 증상 동반: 倦怠(권태), 食少(식소), 腹冷(복냉).
• 柏葉湯(백엽탕)에 黃芪(황기)·白朮(백출) 등 補氣藥(보기약)을 가미하여 사용.

사례 3: 간경변 식도정맥류 소량 출혈

• 간경변 환자에서 소량의 반복적 토혈. 급성 대출혈은 아님.
• 虛寒(허한) 체질, 舌淡(설담), 脈沈弱(맥침약).
• 단, 이 경우 瘀血(어혈) 병기가 겸해 있을 수 있으므로, 柏葉湯(백엽탕)을 기본으로 하되 활혈(活血) 약물의 가감 여부를 신중히 판단해야 한다.

사례 4: 항암 치료 후 출혈 경향

• 항암화학요법 후 혈소판 감소로 반복적 구강·위장관 출혈.
• 전신 虛弱(허약), 畏寒(외한), 脈細弱(맥세약).
• 骨髓(골수) 기능 저하를 한의학적으로 脾腎陽虛(비신양허)로 보고, 溫補脾腎(온보비신)·止血(지혈)의 치법 적용. 柏葉湯(백엽탕) 가감 가능.

10. 오해하기 쉬운 점

① "토혈에 왜 溫藥(온약)을 쓰는가?"

가장 흔한 오해. "출혈 = 熱(열)"이라고 단순히 생각하면 모든 출혈에 凉血(양혈)·瀉火(사화)만 써야 할 것 같다. 그러나 虛寒(허한)으로 인한 출혈은 溫藥(온약)으로 치료해야 한다. 脾陽(비양)이 虛(허)하면 統血(통혈) 기능이 실조되어 혈이 脈(맥) 밖으로 나오는데, 이때 寒涼藥(한량약)을 쓰면 陽氣(양기)를 더욱 손상시켜 출혈이 악화된다.

唐容川(당용천)의 『血證論(혈증론)』: 出血(출혈)을 치료할 때 "止血(지혈)·消瘀(소어)·寧血(영혈)·補虛(보허)"의 四法(사법)을 세웠는데, 柏葉湯(백엽탕)은 止血(지혈)과 補虛(보허)를 겸하는 처방이다.

② 柏葉(백엽)이 微寒(미한)인데, 처방 전체와 모순되지 않나?

모순이 아니라 精密한 配伍(배오)이다. 柏葉(백엽)의 微寒(미한)은:

• 직접적 止血(지혈)·收斂(수렴)에 필요하고,
• 乾薑(건강)·艾葉(애엽)의 과도한 辛熱(신열)을 제어하여 動血(동혈)을 방지한다.

寒熱(한열)의 약물을 적절히 배합하는 것은 仲景(중경) 방제학의 특징이다 (예: 半夏瀉心湯/반하사심탕의 寒溫並用/한온병용).

③ 馬通汁(마통즙)은 반드시 써야 하는가?

현대에는 위생상·심리적 이유로 생략하거나 대체하는 경우가 많다. 그러나 본래 仲景(중경)이 馬通汁(마통즙)을 포함시킨 의도를 이해하는 것이 중요하다:

• 降濁(강탁): 吐血(토혈)의 上逆(상역)을 아래로 끌어내림
• 制溫(제온): 溫藥(온약) 위주 처방의 편성(偏性) 완화

대체로는 墨汁(묵즙, 먹물), 童便(동변), 또는 단순히 藕節汁(우절즙, 연근마디즙) 등으로 대체하거나, 아예 생략하고 다른 降逆(강역) 약물(代赭石/대자석, 旋覆花/선복화 등)을 가미하기도 한다.

11. 현대 생리학적 해석 가능성

(보조적 참고)

• 脾不統血(비불통혈): 현대적으로는 혈소판 기능 저하, 혈관벽 취약, 응고 인자 부족 등으로 지혈 메커니즘이 저하된 상태에 비유할 수 있다.
• 溫中(온중): 위장관 혈류 개선, 위점막 보호 기능 강화, 자율신경 부교감 항진 상태의 교정 등으로 해석 가능하다.
• 乾薑(건강)의 성분(6-gingerol, 6-shogaol 등)은 혈소판 응집 조절, 위점막 보호, 항궤양 작용이 보고되어 있다.
• 側柏葉(측백엽)은 quercetin 등 플라보노이드 성분이 모세혈관 투과성을 감소시켜 지혈 효과가 있다는 연구가 있다.
• 艾葉(애엽)은 자궁 수축 촉진, 지혈 시간 단축 등의 약리 작용이 보고되어 있으며, 특히 출혈성 질환에서의 유효성이 실험적으로 입증된 바 있다.

12. 총괄 정리

學習 포인트: 본 조문은 "출혈은 무조건 凉血(양혈)·瀉火(사화)해야 한다"는 초학자의 고정관념을 깨뜨리는 대표적 조문이다. 仲景(중경)은 같은 吐血(토혈)이라도 實熱(실열)이면 瀉心湯(사심탕), 虛寒(허한)이면 柏葉湯(백엽탕)으로 치료하여, 辨證論治(변증론치)의 원칙을 일관되게 보여준다. 출혈의 色(색)·質(질)·量(양)·동반 증상·脈象(맥상)·舌象(설상)을 종합하여 寒熱虛實(한열허실)을 판별하는 것이 임상의 핵심이다.