條文 第二百三十

1. 조문 원문

脈得諸沉，當責有水，身體腫重，水病脈出者，死.

2. 직역

맥(脈)이 여러 가지로 침(沉)한 것을 얻으면, 마땅히 수(水)가 있음을 책(責)해야 한다. 몸이 붓고 무거운데, 수병(水病)에서 맥이 출(出)하는 자는 죽는다.

3. 의역

맥이 전반적으로 침맥(沉脈)을 보이면, 마땅히 체내에 수습(水濕)이 정체되어 있는지를 추궁해 보아야 한다. 몸이 부종(浮腫)으로 붓고 무거운 수병(水病)인데, 맥이 오히려 부(浮)하여 밖으로 떠 나오는 경우에는 사망에 이르는 위험한 징후이다.

4. 핵심 요지

1. 침맥(沉脈)은 수병(水病)의 기본 맥상이다. — 맥이 전반적으로 침(沉)하면 체내 수습 정체를 반드시 고려해야 한다.
2. 수병에서 맥이 부출(浮出)하면 사증(死證)이다. — 병(病)과 맥(脈)이 서로 어긋나는 것[脈證不符(맥증불부)]은 정기(正氣)의 탈절(脫絶)을 의미한다.

이 조문은 맥과 병의 상응(相應) 여부로 예후를 판단하는 원칙을 제시한 것이다.

5. 글자별·구절별 해석

「脈得諸沉(맥득제침)」

• 得(득): "얻다", 여기서는 진맥(診脈)하여 확인하다의 뜻.
• 諸(제): "여러 가지", "전반적으로". 寸關尺(촌관척) 삼부(三部) 모두에서, 혹은 다양한 체위·상황에서 공통적으로 침맥이 나타남을 의미한다. 단순히 한 부위만 침(沉)한 것이 아니라, 총체적·일관적으로 침맥임을 강조한다.
• 沉(침): 맥이 피부 표면에서 잡히지 않고, 중안(重按)해야 비로소 촉지되는 맥상. 주리(主裏), 즉 병이 안에 있음을 나타낸다. 수습(水濕)이 체내에 정체되면 기혈(氣血)의 운행이 안쪽으로 억압되어 맥이 침(沉)해진다.

「當責有水(당책유수)」

• 當(당): "마땅히", 진단적 추론의 필연성을 나타내는 어조사.
• 責(책): "추궁하다", "따지다", "책임을 묻다". 한의학 경전에서 責(책)은 단순히 "원인을 추정한다"가 아니라, 반드시 확인하고 규명해야 한다는 강한 진단적 의무를 나타낸다. 『금궤요략(金匱要略)』에서 빈번히 사용되는 진단 술어이다.
• 有水(유수): 체내에 수음(水飮), 수습(水濕), 수기(水氣)가 존재함. 여기서 水(수)는 광의(廣義)의 수액 정체를 포괄한다 — 담음(痰飮), 수종(水腫), 복수(腹水) 등.

핵심 논리: 침맥(沉脈) = 이병(裏病)의 맥 → 수습은 유형(有形)의 음사(陰邪)로서 안에 정체 → 기혈이 안에서 눌려 맥이 침(沉)해짐 → 따라서 침맥을 보면 수병을 의심해야 한다.

「身體腫重(신체종중)」

• 腫(종): 부종(浮腫). 피부와 기육(肌肉)에 수액이 범람하여 부어오른 상태.
• 重(중): 몸이 무겁다. 수습이 기육과 경락에 정체되어 사지와 전신이 묵직하고 무거운 증상. 濕邪(습사)의 특징적 증상인 "濕性重濁(습성중탁)"의 표현.

腫(종)과 重(중)은 수병의 대표적 신체 증상으로, 수액 대사 장애가 체표(體表)와 기육(肌肉)에까지 파급됨을 보여준다.

「水病脈出者死(수병맥출자사)」

• 水病(수병): 수종(水腫), 수음(水飮) 등 수액 정체로 인한 질병의 총칭.
• 脈出(맥출): 맥이 "출(出)"한다 = 맥이 부(浮)하게 떠올라 나온다는 뜻. 沉(침)의 반대. 즉, 수병에서 마땅히 보여야 할 침맥(沉脈) 대신 부맥(浮脈)이 나타나는 상황.
• 者(자): ~하는 경우.
• 死(사): 사망, 예후가 극히 불량함을 나타내는 판정어.

6. 병기(病機) 분석

[정상 수병의 맥증 상응 구조]

원인:   비신양허(脾腎陽虛) → 수액 기화(氣化) 장애
        ↓
병위:   裏(이) — 비(脾)·신(腎)·폐(肺)·삼초(三焦)
        ↓
병성:   陰邪(음사) — 수습(水濕)은 유형의 음사
        ↓
기혈변화: 수습이 기혈을 안으로 억압 → 기혈이 깊이 잠김
        ↓
맥상:   沉脈(침맥) — 병이 裏(이)에 있고, 음사가 양기를 억눌러 맥이 가라앉음
        ↓
증상:   부종(浮腫), 신체무거움(身重), 소변불리(小便不利) 등
        ↓
판정:   맥과 증이 상응(相應) → 정기(正氣)가 아직 수습과 대항 중 → 치료 가능

[위험한 수병의 맥증 불응 구조]

수병(水病) + 부종·신중(身重)이 있는데
        ↓
맥이 沉(침)하지 않고 오히려 浮(부)하게 떠 나옴 [脈出(맥출)]
        ↓
이는 무엇을 의미하는가?

해석 ①: 정기 탈절(正氣脫絶)
- 양기(陽氣)가 안에서 수습을 제어하지 못하고 
  밖으로 부월(浮越)·이탈(離脫)하고 있음
- 陰(음)은 안에 가득하고, 陽(양)은 밖으로 떠다님
- 음양이격(陰陽離決) → 사증(死證)

해석 ②: 맥증불부(脈證不符)
- 수병(裏·陰·沉)인데 맥이 浮(부)함
- 병은 裏(이)인데 맥은 表(표)를 가리킴
- 맥과 증이 서로 어긋남 = 정기가 병기에 대응하지 못함
- 기(氣)가 근본[根(근)]을 잃고 외탈(外脫)하는 것

해석 ③: 수기범람(水氣氾濫)의 극단
- 수음(水飮)이 극도로 범람하여 양기를 뿌리째 밀어냄
- 양기가 안에 머물 수 없어 표(表)로 쫓겨남
- 이때의 浮脈(부맥)은 "진양부월(眞陽浮越)"의 맥
- 무근지맥(無根之脈) — 뿌리 없이 떠도는 맥

병기의 핵심 구조 요약

7. 관련 원리: 맥증상응(脈證相應)과 순역(順逆) 판단

이 조문은 한의학 진단의 대원칙인 "맥증상응(脈證相應)이면 순(順)이고, 맥증불부(脈證不符)이면 역(逆)이다"를 수병에 적용한 것이다.

원칙의 정리

• 表證(표증) → 맥이 浮(부)해야 정상 → 沉(침)하면 역(逆)
• 裏證(이증) → 맥이 沉(침)해야 정상 → 浮(부)하면 역(逆)
• 寒證(한증) → 맥이 遲(지)해야 정상 → 數(삭)하면 역(逆)
• 熱證(열증) → 맥이 數(삭)해야 정상 → 遲(지)하면 역(逆)
• 水病(수병) → 맥이 沉(침)해야 정상 → 浮出(부출)하면 사증(死證)

이것은 『황제내경·소문(黃帝內經·素問)』 「평인기상론(平人氣象論)」, 「옥기진장론(玉機真臟論)」 등에서 반복적으로 제시되는 진단학적 예후 판정 원칙이다.

8. 유사 조문 비교

(1) 『금궤요략(金匱要略)』 수기병맥증병치(水氣病脈證幷治)

"水之爲病，其脈沉小，屬少陰"
(수(水)가 병(病)이 되면, 그 맥이 침소(沉小)하니, 소음(少陰)에 속한다.)

• 수병의 근본은 소음(少陰) = 신(腎)의 양기 부족으로 수액 기화가 안 되는 것.
• 맥이 沉小(침소)한 것은 양기가 약하면서도 아직 안에서 수습과 항쟁하는 상태.
• 본 조문의 "脈得諸沉(맥득제침)"과 정확히 일치.

(2) 『상한론(傷寒論)』 제282조

"少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐，五六日自利而渴者，屬少陰也，虛故引水自救"

• 소음병(少陰病)에서 수액 대사 장애가 핵심.
• 소음의 맥은 본래 沉細(침세)·微(미) 계열.

(3) 『황제내경·소문(黃帝內經·素問)』 「통평허실론(通評虛實論)」

"脈實滿，手足寒，頭熱，春秋則生，冬夏則死"

• 맥과 증, 그리고 시기(계절)의 상응 여부로 생사를 판단하는 같은 원리.

(4) 반대 상황과의 비교

9. 「脈出(맥출)」의 부맥(浮脈) 감별 — 임상적 주의점

여기서 脈出(맥출)의 浮(부)는 정상적인 표증(表證)의 부맥(浮脈)과 완전히 다르다.

임상 포인트: 수병 환자에서 맥이 갑자기 부(浮)해진다면, 이것이 병이 호전되어 표(表)로 나가는 것인지, 양기가 외탈하는 것인지를 중안(重按)의 유무근(有無根)과 전신 상태의 호전·악화 여부로 반드시 감별해야 한다.

10. 현대 임상 사례에서의 이해

사례 1: 만성 신부전(慢性腎不全) + 전신 부종

• 만성 신부전 환자가 전신 부종, 복수(腹水), 소변 감소를 보임.
• 초기에는 맥이 침세(沉細)하여 이뇨제·온양이수(溫陽利水) 치료에 반응.
• 말기에 갑자기 맥이 부대(浮大)해지고, 부종은 더 심해지며, 의식 저하 → 양기 외탈의 징후.
• 이것이 바로 "水病脈出者死(수병맥출자사)"의 임상적 대응.

사례 2: 울혈성 심부전(鬱血性心不全)

• 심부전으로 하지 부종, 흉수(胸水), 호흡곤란.
• 맥이 침약(沉弱)한 동안은 강심·이뇨 치료에 반응.
• 심박출량이 극도로 저하되면서 말초혈관이 확장되고 맥이 부허(浮虛)해지는 상황 → 쇼크 전단계.
• 한의학적으로 양기허탈(陽氣虛脫)에 해당.

사례 3: 간경화(肝硬化) 복수

• 복수가 차고, 하지 부종, 비장 비대.
• 침현맥(沉弦脈)일 때는 아직 정기가 항쟁 중.
• 말기에 맥이 부산(浮散)해지고, 복수는 빠지지 않으며, 출혈 경향이 심해짐 → 사증.

사례 4: 급성 사구체신염(急性 絲球體腎炎) 후 회복기

• 부종이 심했다가 소변량 증가, 부종 감소와 함께 맥이 점차 부(浮)해짐.
• 이 경우는 사기가 표(表)로 투달(透達)되는 것이므로, 맥증이 함께 호전 → 이것은 "맥출(脈出)"이 아니라 순증(順證).
• 감별 포인트: 부종이 줄고 전신 상태가 좋아지면서 맥이 부(浮)해지면 호전, 부종이 그대로이거나 악화되면서 맥이 부(浮)해지면 위험.

11. 오해하기 쉬운 지점

❌ "침맥이면 무조건 수병이다"?

→ 아니다. 침맥은 裏證(이증)의 대표 맥상이므로, 수병 외에도 이한(裏寒), 이실(裏實), 기울(氣鬱), 식적(食積) 등에서도 나타난다. "當責有水(당책유수)"는 "수병을 반드시 감별 진단 목록에 넣어라"라는 뜻이지, 침맥 = 수병이라는 등식이 아니다.

❌ "부맥이 나오면 무조건 죽는다"?

→ 아니다. 수병에서 맥이 부(浮)해지면서 동시에 부종이 빠지고 소변이 통하면, 이는 정기가 사기를 밀어내는 호전의 징후이다. 부종이 여전히 심하면서 맥만 부(浮)해지는 것이 사증이다. 맥만 떼어놓고 판단하는 것이 아니라, 맥과 증의 전체적 관계를 보아야 한다.

❌ "脈出(맥출)의 出(출)은 단순히 맥이 강해진 것"?

→ 아니다. 出(출)은 沉(침)의 반대 방향인 부상(浮上)을 의미한다. 맥이 "강해진" 것이 아니라, 본래 있어야 할 위치(沉位)에서 이탈하여 표면(浮位)으로 올라온 것이다. 대부분 부대무력(浮大無力) 또는 부산(浮散)의 양상이다.

12. 종합 정리

이 조문은 두 가지 핵심 교훈을 전한다.

첫째, 진단의 원칙:

맥이 전반적으로 침(沉)하면, 반드시 수습 정체의 가능성을 추궁하라.

둘째, 예후 판단의 원칙:

수병에서 맥이 마땅히 침(沉)해야 하는데 오히려 부출(浮出)하면, 이는 양기가 외탈하여 음양이 이격(離決)되는 사증(死證)이다.

이 두 원칙은 모두 "맥증상응(脈證相應)"이라는 한의학 진단의 대전제 위에 서 있으며, 맥과 증이 일치하면 순(順), 불일치하면 역(逆)이라는 보편 원리를 수병(水病)이라는 구체적 병증에 적용한 것이다.

13. 현대 생리학적 참고 (보조적 이해)

수병에서 침맥이 나타나는 것은, 체액 과잉 상태에서 심장이 늘어난 체액량(전부하, preload)에 대응하여 심박출량을 유지하면서도 말초혈관이 수축되어 있는 보상 단계로 이해할 수 있다.

반면 "脈出(맥출)" — 맥이 부(浮)해지는 것은, 심장의 보상 기전이 실패하면서 말초혈관이 확장되고, 심박출량이 급감하여 맥이 표면에서 약하게 뛰는 비보상성 심부전(decompensated heart failure) 또는 분포성 쇼크(distributive shock)의 상황에 대응될 수 있다. 이때의 부맥은 "맥이 강해진 것"이 아니라, 혈관 긴장도가 무너져 맥파(pulse wave)가 표면에서 약하게 감지되는 것이다.

다만 이러한 현대 의학적 대응은 참고일 뿐이며, 경전의 원래 맥락은 음양·표리·허실의 상호 관계 속에서 이해해야 한다.