條文 第三百二十七

1. 조문 원문

下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其裡，乃攻其表，溫裡宜四逆湯，攻表宜桂枝湯.

桂枝湯方：桂枝三兩(去皮) 芍藥三兩 甘草二兩(炙) 生薑三兩 大棗十二枚 上五味，口又咀，以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫服一升，服已須臾，啜稀粥一升，以助藥力，溫覆令一時許，遍身──為似有汗者，益佳，不可令如水淋漓，若一服汗出病瘥，停後服.

2. 직역

下利(하리)하고 腹(복)이 脹滿(창만)하며, 身體(신체)가 疼痛(동통)한 자는, 먼저 그 裡(리)를 溫(온)하고, 그런 뒤에 그 表(표)를 攻(공)한다. 裡(리)를 溫(온)함에는 四逆湯(사역탕)이 마땅하고, 表(표)를 攻(공)함에는 桂枝湯(계지탕)이 마땅하다.

桂枝湯方(계지탕방): 桂枝(계지) 3兩(냥)(껍질을 벗긴다), 芍藥(작약) 3兩(냥), 甘草(감초) 2兩(냥)(구워서 쓴다), 生薑(생강) 3兩(냥), 大棗(대조) 12枚(매). 이상 5味(미)를, 잘게 씹어(口父咀(저작)), 물 7升(승)으로 약한 불에 달여 3升(승)을 취하고, 찌꺼기를 버리며, 차고 따뜻한 것을 알맞게 하여 1升(승)을 복용한다. 복용한 후 잠시 뒤에, 묽은 죽(稀粥(희죽)) 1升(승)을 훌훌 마셔서 약력(藥力(약력))을 돕고, 따뜻하게 덮어(溫覆(온복)) 한 時許(시허)쯤 두면, 온몸에 마치 땀이 있는 듯한(似有汗(사유한)) 것이 더욱 좋고, 물이 줄줄 흐르듯 하면(如水淋漓(여수임리)) 안 된다. 만약 한 번 복용하여 땀이 나고 병이 낫거든(病瘥(병차)), 뒤의 복용을 멈춘다.

3. 의역

설사를 하면서 배가 그득하게 불어 있고, 동시에 온몸이 아픈 환자가 있다. 이 경우는 표증(表證)과 리증(裏證)이 동시에 존재하는 표리동병(表裏同病)이다. 그런데 리(裏)에 한(寒)이 있어 하리(下利)와 복창만(腹脹滿)이 나타나고, 표(表)에 사기(邪氣)가 머물러 신체동통(身體疼痛)이 나타난다.

치료 순서는 먼저 속(裏)을 따뜻하게 하여 하리와 복만을 다스린 뒤, 그 다음에 겉(表)을 풀어 몸의 통증을 치료한다. 속을 따뜻하게 할 때는 四逆湯(사역탕)이 적절하고, 겉을 풀 때는 桂枝湯(계지탕)이 적절하다.

4. 핵심 요지

"表裏同病(표리동병)에서 裏虛寒(리허한)이 위급하면, 반드시 先溫裏(선온리) 後解表(후해표)한다."

이 조문은 치료의 선후(先後) 순서, 즉 치료 전략의 경중완급(輕重緩急)을 가르치는 대표적 조문이다.

핵심 원칙:

• 표리가 동시에 병들면 → 리(裏)가 급하면 리(裏)를 먼저 치료한다
• 리허한(裏虛寒)이 있는 상태에서 발한(發汗)하면 → 양기(陽氣)가 더욱 탈진하여 위험해진다
• 따라서 먼저 四逆湯(사역탕)으로 리한(裏寒)을 따뜻하게 한 후, 桂枝湯(계지탕)으로 표사(表邪)를 풀어준다

5. 글자별·구절별 해석

① 下利(하리)

• 下利(하리): 대변이 묽어져 설사하는 것. 이 조문에서는 裏寒(리한)으로 인한 虛寒性(허한성) 하리를 가리킨다.
• 脾陽(비양)·腎陽(신양)이 부족하여 水穀(수곡)을 운화(運化)하지 못하고 그대로 아래로 내려보내는 상태.
• 실열(實熱)로 인한 하리(예: 급성 장염 등)와는 병기가 완전히 다르다.

② 腹脹滿(복창만)

• 腹(복): 배
• 脹滿(창만): 부풀어 그득한 상태
• 여기서 脹滿(창만)은 實(실)에 의한 것이 아니라 虛(허)에 의한 것이다.
• 脾陽虛(비양허)로 운화 기능이 떨어져 氣機(기기)가 제대로 순행하지 못하고, 청탁(清濁)이 구분되지 않아 기가 중완(中脘)에 정체되어 나타나는 허만(虛滿)이다.
• 감별 포인트: 실만(實滿)은 눌렀을 때 거부·통증이 심하고(拒按(거안)), 허만(虛滿)은 눌러주면 편안해진다(喜按(희안)). 또한 실만은 대변이 막히는 경향이 있고, 허만은 오히려 하리(下利)가 동반된다.

③ 身體疼痛(신체동통)

• 身體(신체): 온몸
• 疼痛(동통): 아프다
• 表邪(표사)가 아직 풀리지 않아 營衛(영위)의 유행이 막혀 나타나는 표증(表證)의 대표 증상이다.
• 여기서 주목할 점: 이 신체동통은 裏寒(리한)만으로는 설명하기 어렵다. 겉에 아직 풀리지 않은 외감(外感)의 사기(邪氣)가 남아 있음을 의미한다.

④ 先溫其裡(선온기리)

• 先(선): 먼저
• 溫(온): 따뜻하게 한다
• 其裡(기리): 그 속(裏)을
• 이것이 이 조문의 가장 핵심적인 치료 결정이다.
• 裏陽(리양)이 허하여 하리·복만이 있는 상태에서 表(표)를 먼저 공격하면(발한), 양기가 더욱 외설(外泄)하여 亡陽(망양)의 위험이 생긴다.

⑤ 乃攻其表(내공기표)

• 乃(내): 그런 뒤에, ~하고 나서야 비로소
• 攻(공): 치료한다. 여기서 '공(攻)'은 해표(解表)의 뜻이다.
• 其表(기표): 그 겉(表)을
• 四逆湯(사역탕)으로 裏寒(리한)을 해결한 후, 하리·복만이 그치고 裏陽(리양)이 회복된 뒤에, 비로소 표사(表邪)를 해결한다는 의미이다.

⑥ 溫裡宜四逆湯(온리의사역탕)

• 宜(의): ~가 마땅하다
• 四逆湯(사역탕)은 回陽救逆(회양구역)의 대표 방제이다.
• 구성: 附子(부자) 1枚(매)(生用(생용)), 乾薑(건강) 1兩(냥) 半(반), 甘草(감초) 2兩(냥)(炙(자))
• 附子(부자): 대신(大辛)·대열(大熱), 回陽(회양)의 주약. 명문화(命門火)를 보하고 산한(散寒)한다.
• 乾薑(건강): 온중(溫中)하여 脾胃(비위)의 양기를 회복한다.
• 炙甘草(자감초): 비위를 보하고, 부자·건강의 맹렬한 약성을 조화한다.
• 이 삼미약(三味藥)으로 脾腎(비신)의 陽氣(양기)를 회복시켜, 하리를 멈추고 복만을 해소한다.

⑦ 攻表宜桂枝湯(공표의계지탕)

• 표사(表邪)를 해결하는 데 桂枝湯(계지탕)을 쓴다.
• 왜 麻黃湯(마황탕)이 아닌가? → 이 환자는 이미 裏虛(리허)를 겪은 후이므로, 정기(正氣)가 약해져 있다. 麻黃湯(마황탕)은 발한력이 강하여 허약한 환자에게는 과도한 발한 → 亡陽(망양)의 위험이 있다. 桂枝湯(계지탕)은 해기조영(解肌調營), 즉 부드럽게 땀을 내면서 영위(營衛)를 조화하므로, 허약한 체질이나 리증을 거친 환자에게 적합하다.

6. 병기 분석

┌─────────────────────────────────────────────────────┐
│               表裏同病(표리동병)의 병기 전개            │
├─────────────────────────────────────────────────────┤
│                                                       │
│  【外因(외인)】 風寒邪(풍한사) 침습                    │
│       ↓                                               │
│  【表(표)】 邪氣(사기)가 肌表(기표)에 머무름            │
│       → 營衛不和(영위불화)                             │
│       → 身體疼痛(신체동통)                             │
│                                                       │
│  【동시에 / 혹은 본래부터】                             │
│                                                       │
│  【裏(리)】 脾腎陽虛(비신양허) (素體(소체) 허약 혹은    │
│            병이 진행되며 양기 소모)                      │
│       → 運化失職(운화실직)                              │
│       → 清濁不分(청탁불분)                              │
│       → 下利(하리) + 腹脹滿(복창만)                    │
│                                                       │
│  【치료 판단】                                          │
│       표증(身體疼痛) → 해표(解表) 필요                  │
│       리증(下利·腹脹滿) → 온리(溫裏) 필요               │
│                                                       │
│       裏虛寒(리허한)이 위급 → 先溫裏(선온리)             │
│       裏陽(리양) 회복 후 → 後解表(후해표)                │
│                                                       │
│  【치법 순서】                                          │
│       ① 四逆湯(사역탕) → 回陽救逆(회양구역),           │
│          溫脾腎(온비신) → 하리 멈추고 복만 해소          │
│       ② 桂枝湯(계지탕) → 解肌祛風(해기거풍),           │
│          調和營衛(조화영위) → 신체동통 해소              │
└─────────────────────────────────────────────────────┘

병기의 핵심 논리

"왜 裏(리)를 먼저 치료하는가?"

이 질문에 대한 답이 이 조문의 전부라 해도 과언이 아니다.

1. 裏陽虛(리양허) 상태에서 발한하면 → 陽隨汗泄(양수한설), 즉 양기가 땀을 따라 빠져나간다.
2. 이미 하리(下利)로 진액(津液)이 손실되고 있는 상태에서, 발한으로 추가 진액 손실이 가해지면 → 양기·진액 모두 탈진 → 亡陽(망양)·脫液(탈액)의 위중 상태로 전환될 수 있다.
3. 반면, 표사(表邪)가 남아 있어도 당장 생명을 위협하지는 않는다. 몸이 아프지만 견딜 수 있다.
4. 따라서 위급한 것(裏虛寒)을 먼저, 덜 위급한 것(表邪)을 나중에 치료한다.

이는 한의학 치료 원칙 중 "急則治其標(급즉치기표), 緩則治其本(완즉치기본)"의 변형 적용이며, 또한 "表裏同病(표리동병), 裏急者先治裏(리급자선치리)"라는 대원칙의 전형적 사례이다.

7. 방제 분석

(1) 四逆湯(사역탕) — 先用(선용)

방의(方義):

• 附子(부자)는 하초(下焦)·신양(腎陽)을 주로 회복시키고,
• 乾薑(건강)은 중초(中焦)·비양(脾陽)을 주로 회복시킨다.
• 두 약이 합쳐져 선천(先天)·후천(後天)의 양기를 동시에 회복시키는 구조이다.
• 炙甘草(자감초)가 두 약의 맹렬함을 완화하면서 비위를 돕는다.

(2) 桂枝湯(계지탕) — 後用(후용)

방의(方義):

• 桂枝(계지) + 生薑(생강) = 辛溫(신온)으로 衛(위)를 풀고, 표사를 발산
• 芍藥(작약) + 大棗(대조) = 酸甘(산감)으로 營陰(영음)을 수렴·보충
• 桂枝(계지)↔芍藥(작약): 散(산)과 收(수)의 균형 → 營衛調和(영위조화)
• 甘草(감초): 중앙에서 조화

이 방은 "발한시키되 정기를 상하지 않게 한다(發汗而不傷正(발한이불상정))"는 것이 핵심이므로, 리허(裏虛)를 겪은 뒤 정기가 약해진 환자의 해표에 가장 적합하다.

桂枝湯(계지탕) 복용법의 임상적 의미

조문에 상세히 기재된 복용법은 매우 중요하다:

1. 啜稀粥(철희죽): 묽은 죽을 마시는 것 → 胃氣(위기)를 도와 약력을 높이고, 땀의 원료인 진액을 보충한다.
2. 溫覆(온복): 따뜻하게 덮는 것 → 양기를 외부로 밀어내어 미한(微汗)을 촉진한다.
3. 遍身漐漐(편신즙즙), 似有汗者益佳(사유한자익가): 온몸에 은은하게 촉촉한 정도가 가장 좋다.
4. 不可令如水淋漓(불가령여수임리): 줄줄 흘러내릴 정도의 대한(大汗)은 절대 안 된다 → 과한(過汗)은 亡陽(망양)·亡陰(망음)을 초래한다.
5. 若一服汗出病瘥(약일복한출병차), 停後服(정후복): 한 번에 나으면 더 먹지 않는다 → 中病即止(중병즉지)의 원칙. 과잉 치료를 경계한다.

8. 유사 조문 및 비교 분석

(1) 『傷寒論(상한론)』 제91조와의 비교

제91조: "傷寒(상한), 醫下之(의하지), 續得下利淸穀不止(속득하리청곡불지), 身疼痛者(신동통자), 急當救裏(급당구리); 後身疼痛(후신동통), 清便自調者(청변자조자), 急當救表(급당구표). 救裏宜四逆湯(구리의사역탕), 救表宜桂枝湯(구표의계지탕)."

이 조문은 본 조문과 거의 동일한 원칙을 더 구체적으로 설명한다:

91조의 "下利清穀不止(하리청곡불지)"는 먹은 음식이 소화되지 않고 그대로 나오는 것으로, 脾腎陽(비신양)의 허한이 극심한 상태를 나타낸다. 그리고 "清便自調(청변자조)"라는 전환 판단 기준을 제시하여, 언제 표(表) 치료로 넘어갈 수 있는지를 명확히 한다.

(2) 先表後裏(선표후리)와의 대비

일반 원칙: 表裏同病(표리동병)이면 先解表(선해표), 後治裏(후치리)가 원칙이다.

예: 태양병(太陽病) 환자가 겸하여 리실열(裏實熱)이 있더라도, 표증이 아직 있으면 먼저 표를 풀고 나서 하법(下法)을 쓴다.

그러나 본 조문처럼 裏虛寒(리허한)이 위급한 경우에는 원칙이 뒤집힌다:

(3) 桂枝人參湯(계지인삼탕)(제163조)과의 비교

"太陽病(태양병), 外證未除(외증미제), 而數下之(이삭하지), 遂協熱而利(수협열이리), 利下不止(이하불지), …桂枝人參湯主之(계지인삼탕주지)."

桂枝人參湯(계지인삼탕) = 人參湯(인삼탕)(理中湯(이중탕)) + 桂枝(계지)

이 방은 表裏同治(표리동치)의 사례이다. 裏寒(리한)이 본 조문만큼 심하지 않고(四逆湯(사역탕) 정도의 회양이 필요 없고), 표증도 남아 있어서 동시에 치료하는 것이다.

감별 요점:

• 裏寒(리한)이 극심하여 사지역냉(四肢逆冷), 하리청곡(下利清穀)까지 이르면 → 반드시 先溫裏(선온리) → 四逆湯(사역탕)
• 裏寒(리한)이 중등도이고 표증이 겸하면 → 表裏同治(표리동치) → 桂枝人參湯(계지인삼탕) 등

9. 임상 적용 사례

【사례 1】 감기와 만성 설사의 겸발

환자: 60세 남성, 평소 소화기가 약하고 만성 묽은 변을 자주 보며, 복부가 늘 그득한 느낌이 있음. 겨울철 감기에 걸려 온몸이 쑤시고 아프며, 오한(惡寒)·두통(頭痛)이 있음. 감기약(해열진통제 등)을 복용한 후 설사가 더 심해지고, 복부 팽만감이 악화됨.

분석:

• 표증: 신체동통, 오한, 두통 → 미해(未解)
• 리증: 만성 하리 + 복창만 → 脾腎陽虛(비신양허)
• 해열제 복용 → 발한 과다 → 양기 추가 손상 → 하리 악화

적용: 먼저 四逆湯(사역탕) 혹은 附子理中湯(부자이중탕)으로 리한(裏寒)을 해결한 후, 대변이 정상화되면 桂枝湯(계지탕)으로 잔여 표증을 해결한다.

【사례 2】 노인의 겨울철 장염과 전신 통증

환자: 75세 여성, 급성 위장염으로 수양성(水樣性) 설사를 하루 수차례 보며, 복부 팽만·사지냉감(四肢冷感)이 뚜렷함. 동시에 풍한(風寒)에 노출되어 전신 관절통·근육통이 심함. 맥(脈)은 沈遲(침지)하고, 설(舌)은 淡白(담백)하며 苔(태)는 白滑(백활).

분석:

• 沈遲脈(침지맥) + 淡白舌(담백설) + 白滑苔(백활태) = 전형적 裏虛寒(리허한)
• 전신 통증 = 표사 미해(表邪未解)
• 이 상태에서 마황탕이나 갈근탕 등 강한 발한제를 쓰면 → 양탈(陽脫) 위험

적용: 四逆湯(사역탕)으로 양기를 회복시키고, 설사가 그치고 사지가 따뜻해지면, 桂枝湯(계지탕)으로 표사를 해결한다.

【사례 3】 항암 치료 중 감기 합병

환자: 50세 여성, 항암화학요법(化學療法) 중 만성적으로 설사가 있고, 비위 기능이 극도로 저하되어 있음. 복부 불편감·팽만이 지속됨. 이 상태에서 감기에 걸려 전신 통증·오한이 나타남.

분석:

• 항암 치료로 인한 비위양허(脾胃陽虛) → 만성 하리·복만
• 면역 저하 상태에서 외감(外感) → 표증 겸발
• 정기(正氣)가 극히 허하므로 강한 발한은 절대 금기

적용: 먼저 溫裏(온리)하여 비위를 안정시킨 후, 정기가 어느 정도 회복되면 桂枝湯(계지탕)으로 부드럽게 해표한다. 혹은 상태에 따라 桂枝人參湯(계지인삼탕)류로 동시 치료를 고려할 수 있으나, 양허가 심하면 반드시 선온리(先溫裏)한다.

【사례 4】 소아의 반복적 감기와 만성 설사

환자: 4세 소아, 체질적으로 脾虛(비허)하여 식욕부진·연변(軟便)이 일상적. 유치원에서 자주 감기에 걸리며, 감기에 걸릴 때마다 설사가 악화되고 배가 부풀어 오름. 전신이 쑤시다고 보채며 울음.

분석:

• 소아는 본래 脾常不足(비상부족) (소아 생리 특성)
• 표리동병이 빈발하며, 裏虛(리허) 경향이 강함
• 감기약으로 과다하게 발한시키면 → 탈수·양기 소모 → 경련 등 위중 상태 가능

적용: 먼저 따뜻하고 소화가 잘 되는 음식과 함께 온리(溫裏) 약물(소아 용량의 理中湯(이중탕) 혹은 加味(가미))을 사용하고, 대변이 안정된 뒤 소량의 桂枝湯(계지탕)으로 표사를 처리한다.

10. 오해하기 쉬운 포인트

① "腹脹滿(복창만)"을 實滿(실만)으로 오인하는 경우

• 下利(하리)가 동반되어 있으므로, 이 脹滿(창만)은 虛(허)에 의한 것이다.
• 만약 실만이라면 대변이 불통(不通)해야 하며, 攻下法(공하법)(承氣湯(승기탕)류)이 필요하다.
• 본 조문의 복창만은 비양허(脾陽虛)로 인한 기기불리(氣機不利)이므로, 溫法(온법)이 맞다.

② "先溫裏(선온리)"를 모든 표리동병에 적용하는 오류

• 先溫裏(선온리)가 적용되는 것은 裏虛寒(리허한)이 위급할 때에 한정된다.
• 裏實熱(리실열)(양명부실(陽明腑實) 등)이면 오히려 先解表(선해표)가 원칙이다.
• 표리 모두 급하면 表裏雙解(표리쌍해)(예: 大靑龍湯(대청룡탕), 防風通聖散(방풍통성산) 등)를 고려한다.

③ 桂枝湯(계지탕)을 단순한 "약한 감기약"으로 보는 오해

• 桂枝湯(계지탕)은 營衛調和(영위조화)의 방제이다.
• 단순히 "가벼운 감기에 쓰는 약"이 아니라, 정기가 허한 상태에서 표사를 부드럽게 풀어야 할 때 가장 적합한 방제이다.
• 이 조문에서 桂枝湯(계지탕)을 선택한 것은, 환자가 裏虛(리허)를 겪은 후 정기가 약해진 상태이므로, 발한력이 강한 麻黃湯(마황탕)이 아닌 부드러운 해표법이 필요하기 때문이다.

④ "攻表(공표)"의 '攻(공)'자에 대한 오해

• '攻(공)'이라고 하면 강하게 공격하는 느낌이지만, 여기서는 "치료한다"는 일반적 의미로 쓰인 것이다.
• 桂枝湯(계지탕)은 공격적 방제가 아니라 조화적(調和的) 방제이므로, '攻(공)'을 '맹렬하게 공격한다'로 읽으면 안 된다.

11. 현대 생리학적 해석 (보조적 참고)

※ 이러한 현대적 비유는 보조적 이해를 위한 것이며, 경전의 원래 논리를 대체하거나 환원하려는 것이 아닙니다.

12. 총괄 정리

이 조문이 우리에게 가르치는 것은 단순히 "어떤 병에 어떤 약을 쓰는가"가 아니라, "여러 병증이 겹칠 때, 무엇을 먼저 치료할 것인가를 어떻게 판단하는가"이다. 이것이 바로 辨證論治(변증론치)의 핵심이며, 장중경(張仲景)이 후세 의가에게 남긴 가장 중요한 임상 지혜 중 하나이다.