條文 第二百五十二

1. 조문 원문

心下堅，大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳朮湯主之.
枳朮湯方：枳實七枚　白朮二兩　上二味，以水五升，煮取三升，分溫三服，腹中軟即當散也.

防己黃耆湯：治風水，脈浮為在表，其人或頭汗出，表無他病，病者但下重，從腰以上為和，腰以下當腫及陰；難以屈伸.

2. 직역

조문 ①

심하(心下, 심와부)가 단단하고[堅(견)], 크기가 쟁반[盤(반)]만큼 크며, 가장자리가 돌아가는 쟁반[旋盤(선반)]과 같이 둥글게 팽만한 것은, 수음(水飲)이 만들어낸 것이니, 지출탕(枳朮湯)이 이를 주치한다.

지출탕(枳朮湯) 처방: 지실(枳實) 7매(枚), 백출(白朮) 2량(兩). 이상 2미(味)를 물 5승(升)으로 달여 3승(升)을 취하고, 나누어 따뜻하게 3번 복용한다. 배 속이 부드러워지면 마땅히 (적취가) 흩어질 것이다.

조문 ②

방기황기탕(防己黃耆湯)은 풍수(風水)를 치료한다. 맥(脈)이 부(浮)한 것은 (병이) 표(表)에 있음이다. 그 사람이 혹 머리에 땀이 나고[頭汗出(두한출)], 표(表)에는 다른 병이 없으며, 환자는 다만 아래가 무겁고[下重(하중)], 허리 이상은 평안하나[和(화)], 허리 이하는 마땅히 부종(腫)이 있고 음부(陰)에까지 미치며, 굽히고 펴기가 어렵다[難以屈伸(난이굴신)].

3. 의역

조문 ①

명치 아래(심와부)가 딱딱하게 뭉쳐서, 크기가 쟁반처럼 크고, 가장자리가 둥글둥글하게 원형으로 만져지는 것은 수음(水飲)이 정체되어 생긴 증상이다. 이때는 지출탕(枳朮湯)으로 치료한다. 약을 복용한 뒤 배가 부드러워지면 수음의 적취가 풀린 것이다.

조문 ②

방기황기탕(防己黃耆湯)은 풍수(風水) 병증을 치료하는 처방이다. 맥이 부(浮)한 것은 병사가 표(表)에 있다는 뜻이며, 환자는 머리에서만 땀이 나고 표증(表證)으로서의 다른 증상(발열·오한·두통 등)은 없다. 다만 하반신이 무겁고, 허리 위쪽은 별 이상이 없으나, 허리 아래로는 부종이 있어 음부까지 붓고, 관절을 굽히고 펴기가 어렵다.

4. 핵심 요지

5. 글자별·구절별 해석

조문 ① 枳朮湯(지출탕) 조문

⑴ 心下堅(심하견)

• 心下(심하): 명치 아래, 위완부(胃脘部). 해부학적으로 검상돌기(劍狀突起) 하방, 상복부 중앙에 해당한다. 『금궤요략(金匱要略)』에서 "心下(심하)"라 하면 대부분 위(胃)·비(脾) 영역의 병변을 가리킨다.
• 堅(견): '단단하다'. 여기서는 복진(腹診) 시 촉지되는 단단한 경결(硬結)을 의미한다. 단순한 주관적 불편감인 痞滿(비만)과 달리, 타각적으로 만져지는 유형(有形)의 적취(積聚)를 나타낸다.

감별 포인트: 心下痞(심하비)는 "만져도 형태가 없는" 기체(氣滯) 위주의 소견이고, 心下堅(심하견)은 "만지면 단단하게 촉지되는" 수음(水飲)·담음(痰飲)의 유형(有形) 적취이다.

⑵ 大如盤(대여반)

• 盤(반): 쟁반, 소반(小盤). 크기를 비유적으로 표현한 것이다.
• 심하부에 만져지는 덩어리의 범위가 상당히 넓음을 나타낸다. 단순한 국소 결절이 아니라 상복부 전반에 걸친 광범위한 팽만·경결이다.

⑶ 邊如旋盤(변여선반)

• 邊(변): 가장자리, 경계부.
• 旋盤(선반): '돌아가는 쟁반', 즉 원반(圓盤) 형태. 둥글둥글하게 경계가 명확하면서도 매끄러운 형태를 묘사한다.

이 표현이 임상적으로 매우 중요한 이유는:

• 가장자리가 둥글고 매끄럽다 → 수음(水飲)이 정체된 특징적 형태
• 종양이나 암종(癌腫)의 경우 가장자리가 불규칙한 경우가 많은데, 수음 적취는 경계가 비교적 매끄럽고 원형에 가깝다
• 복진 시 상복부에서 둥글고 단단한 팽만감이 촉지되는 상황을 생생하게 기술한 것

⑷ 水飲所作(수음소작)

• 水飲(수음): 체내에 정상적으로 운화(運化)되지 못하고 정체된 수액(水液) 대사의 병리적 산물. 痰(담)보다 묽고 유동성이 있으나, 정체되어 유형의 적취를 형성할 수 있다.
• 所作(소작): '~이 만들어낸 것'. 병인(病因)을 명시하는 구문.

이 네 글자가 전체 조문의 병기 핵심이다. 심하부의 유형 경결이 수음(水飲) 때문임을 밝힌 것이다.

⑸ 枳朮湯主之(지출탕주지)

• 主之(주지): '이것으로 주된 치료를 한다.' 『금궤요략(金匱要略)』에서 "主之(주지)"는 "宜(의)"보다 더 강한 표현으로, 이 증상에 대한 제일 처방(第一方)임을 뜻한다.

⑹ 腹中軟即當散也(복중연즉당산야)

• 腹中軟(복중연): 배 안이 부드러워진다 → 경결이 풀리고 유형의 적취가 소실된다.
• 即當散也(즉당산야): '곧 마땅히 흩어질 것이다.' 수음이 제거되어 적취가 소산(消散)됨을 의미.
• 이것은 효과 판정의 지표를 제시한 것이다. 복진 시 心下堅(심하견)이 부드러워지면 치료가 효과적임을 확인할 수 있다.

조문 ② 防己黃耆湯(방기황기탕) 조문

⑴ 治風水(치풍수)

• 風水(풍수): 『금궤요략(金匱要略)』 수기병(水氣病) 편에서 분류하는 수종(水腫)의 한 유형. 풍사(風邪)가 표(表)를 범하면서 수습(水濕)이 겸하여 발생하는 부종.
• 풍수의 특징: 맥부(脈浮), 안면부종(顏面浮腫)이 먼저 발현, 발병이 비교적 급작스러움.

⑵ 脈浮為在表(맥부위재표)

• 脈浮(맥부): 맥이 가볍게 눌러도 촉지되는 부맥(浮脈). 병사(病邪)가 표(表)에 있음을 시사.
• 為在表(위재표): '표(表)에 있음이 된다.' 맥상(脈象)으로부터 병위(病位)를 판단하는 진단법을 제시.

일반적인 표증(表證)에서의 부맥(浮脈)은 풍한(風寒)·풍열(風熱) 등을 나타내지만, 여기서는 풍사(風邪) + 수습(水濕) 이 표분(表分)에 있는 상황.

⑶ 其人或頭汗出(기인혹두한출)

• 頭汗出(두한출): 머리에서만 땀이 남. 매우 중요한 감별 소견.
• 或(혹): '혹시', '경우에 따라'. 반드시 나타나는 것이 아닌 수반 가능한 증상임을 나타냄.

두한(頭汗)의 병기적 의미:
- 양기(陽氣)가 상부(上部)로 울체(鬱滯)되어 상초(上焦)에서만 증발(蒸發)이 일어남
- 하반신에 수습(水濕)이 정체되어 양기가 아래로 통하지 못함
- 전신의 발한(發汗)이 이루어지지 않으므로 수습이 체표로 배출되지 못함
- 오직 두부(頭部)—양(陽)이 모이는 곳—에서만 약간의 땀이 남

⑷ 表無他病(표무타병)

• 표(表)에 다른 병이 없다 → 오한(惡寒)·발열(發熱)·두통(頭痛)·신통(身痛) 등 전형적인 표증(表證) 증상은 동반하지 않는다는 뜻.
• 즉, 이 환자는 맥만 부(浮)할 뿐 전형적 감기 유사 증상은 없다. 이것이 단순 외감(外感) 표증과의 차이점.

⑸ 病者但下重(병자단하중)

• 但(단): '다만', '오직'. 증상이 하반신에 한정됨을 강조.
• 下重(하중): 하반신이 무겁다. 수습(水濕)이 아래로 주하(注下)하여 하체에 축적된 결과.

⑹ 從腰以上為和(종요이상위화)

• 和(화): 평안하다, 정상적이다.
• 허리 위쪽은 병변이 없다 → 수습(水濕)이 하초(下焦) 이하에 편중되어 있음을 명시.

⑺ 腰以下當腫及陰(요이하당종급음)

• 腫(종): 부종.
• 及陰(급음): 음부(陰部)에까지 미친다. 수습이 중력에 따라 하행(下行)하여 하지(下肢)와 음부(외생식기·회음부)까지 부종이 발생.
• 當(당): '마땅히 ~할 것이다.' 예상되는 소견으로 제시.

⑻ 難以屈伸(난이굴신)

• 하지의 부종으로 인해 관절(무릎·발목 등)의 굽히고 펴는 동작이 어렵다.
• 수습 저류로 인한 조직 종창(腫脹)이 관절 운동 범위를 제한하는 상황.

6. 병기 분석

조문 ① 枳朮湯證(지출탕증)의 병기

원인(原因): 비기허약(脾氣虛弱) → 운화기능 실조(運化機能失調)
    ↓
병위(病位): 중초(中焦) — 위완부(胃脘部), 비위(脾胃) 영역
    ↓
병성(病性): 본허표실(本虛標實) — 비허(脾虛)가 본(本), 수음정체(水飲停滯)가 표(標)
    ↓
기혈진액 변화:
  · 비(脾)의 운화(運化) 실조 → 수곡(水穀)에서 나온 수액이 정상 대사되지 못함
  · 수음(水飲)이 위완부에 축적 → 시간이 지나며 유형의 적취(積聚) 형성
  · 기기(氣機) 울체(鬱滯) → 기체(氣滯)가 수음과 서로 얽힘
    ↓
증상 발생:
  · 心下堅(심하견) → 유형의 경결 촉지
  · 大如盤(대여반) → 범위가 넓음
  · 邊如旋盤(변여선반) → 경계가 둥글고 매끄러움
    ↓
치법(治法): 행기소비(行氣消痞) + 건비이수(健脾利水)
    ↓
처방(處方): 枳朮湯(지출탕)

핵심 병기의 논리:

수음(水飲)은 본래 무형(無形)에 가까운 유동성 병리 산물이지만, 장기간 정체되면 유형(有形)의 적취를 형성할 수 있다. 특히 중초(中焦) 비위(脾胃) 기능이 약해지면, 위(胃)는 강탁(降濁)하지 못하고 비(脾)는 승청(升清)하지 못하여, 수음이 심하부에 머무른다. 이것이 응축(凝聚)되어 "쟁반처럼 크고 가장자리가 둥근" 적취를 이루게 된다.

이때 단순히 이수(利水)만 해서는 이미 응고된 적취를 풀 수 없다. 기(氣)를 움직여야(行氣) 수음이 흩어지고, 동시에 비(脾)를 건운(健運)시켜야 수음이 재생성되지 않는다.

조문 ② 防己黃耆湯證(방기황기탕증)의 병기

원인(原因): 표기허약(表氣虛弱) + 풍사(風邪) 외습(外襲) + 수습내정(水濕內停)
    ↓
병위(病位): 표(表) — 피부·주리(腠理) + 하초(下焦) 이하
    ↓
병성(病性): 표허(表虛) + 풍습(風濕) 겸병
    · 허(虛): 위기(衛氣) 부족 → 주리(腠理) 불고(不固)
    · 실(實): 풍사(風邪) + 수습(水濕) 정체
    ↓
기혈진액 변화:
  · 위기(衛氣) 부족 → 주리(腠理) 성김 → 풍사(風邪) 쉽게 침범
  · 풍사(風邪)가 체표에 머물며 수도(水道) 통조(通調) 장애
  · 폐(肺)의 선발(宣發)·숙강(肅降) 실조 → 수액 대사 장애
  · 수습(水濕)이 중력 영향으로 하행 → 하반신에 편중 축적
  · 양기(陽氣)는 상부에 울체 → 두한(頭汗)만 발생
    ↓
증상 발생:
  · 脈浮(맥부) → 풍사가 표에 있음
  · 頭汗出(두한출) → 양기가 상부에 울체, 하부로 통행 불능
  · 表無他病(표무타병) → 전형적 표증 증상은 없음
  · 下重(하중) → 수습 하주
  · 腰以上為和(요이상위화) → 상반신은 정상
  · 腰以下腫及陰(요이하종급음) → 하지·음부 부종
  · 難以屈伸(난이굴신) → 관절 운동 장애
    ↓
치법(治法): 익기고표(益氣固表) + 거풍이수(祛風利水)
    ↓
처방(處方): 防己黃耆湯(방기황기탕)

7. 처방 분석

① 枳朮湯(지출탕) — 약 2미(味)

배오(配伍)의 정묘함

이 처방은 단 2미(味)로 구성되어 극도로 정련(精鍊)된 방제이다.

1. 枳實(지실)의 행기파결(行氣破結): 이미 형성된 유형(有形)의 수음 적취를 깨뜨리는 역할. 기(氣)가 움직이면 수(水)가 행(行)한다[氣行則水行(기행즉수행)]는 원리를 적용.

1. 白朮(백출)의 건비이수(健脾利水): 수음이 생성되는 근본 원인인 비허(脾虛)를 치료. 수음이 깨진 뒤 비(脾)가 정상적으로 운화하여 잔여 수습을 처리하도록 한다.

1. 공보겸시(攻補兼施): 지실(枳實)은 공법(攻法), 백출(白朮)은 보법(補法). 공격과 보익을 동시에 사용하여 사기(邪氣)를 제거하면서도 정기(正氣)를 훼손하지 않는다.

1. 용량 비례의 의미: 지실(枳實) 7매는 상당히 많은 양이고, 백출(白朮) 2량도 적지 않다. 유형의 적취를 공파(攻破)해야 하므로 지실을 주력으로 하되, 백출로 비기(脾氣)를 보충한다. 그러나 지실의 비중이 더 크다는 것은 이 증(證)이 수음(水飲)의 유형적(有形的) 정체가 주된 모순(主要矛盾)임을 시사한다.

후세 발전 — 枳朮丸(지출환)

이 처방은 후대에 이동원(李東垣)이 枳朮丸(지출환)으로 변방(變方)하여, 식적비만(食積痞滿)에 널리 응용하였다. 이동원은 하소(荷葉, 연잎)로 싸서 소밥으로 환(丸)을 만들었는데, 이는 승청강탁(升清降濁)의 의미를 더한 것이다.

② 防己黃耆湯(방기황기탕) — 참고 분석

이 조문에는 처방 구성이 기재되어 있지 않으나, 『금궤요략(金匱要略)』 원문에 따르면:

방기황기탕의 배오 논리

• 防己(방기) + 黃耆(황기): 거사(祛邪) + 부정(扶正)의 핵심 조합.
• 방기(防己)는 하행이수(下行利水)하여 수습을 하초(下焦)·방광(膀胱)으로 이끌어 소변 배출
• 황기(黃耆)는 보기승양(補氣升陽)하여 위기(衛氣)를 견고히 하고, 수습이 표(表)에서 정체되는 근본 원인인 기허(氣虛)를 치료
• 한쪽은 사기를 밖으로 빼고, 한쪽은 정기를 안에서 채우는 구조

• 표허(表虛)를 주로 치료한다: 이 처방의 핵심은 단순 이수가 아니라 익기고표(益氣固表)에 있다. 풍수(風水)는 표허(表虛)가 기본이므로, 표를 튼튼히 하지 않으면 풍사가 반복적으로 침범하여 수종이 재발한다.

8. 두 조문의 비교 분석

이 두 조문이 함께 제시된 것은 수음(水飲)/수습(水濕) 병증의 서로 다른 양상과 치법을 대비하기 위함이다.

공통 약물인 白朮(백출)의 의미: 두 처방 모두 白朮(백출)을 사용한다. 이는 수음(水飲)·수습(水濕) 병증의 치료에서 비(脾)의 건운(健運)이 근본 치료임을 반영한다. "비(脾)는 습(濕)을 싫어한다[脾惡濕(비오습)]", "비(脾)는 운화(運化)를 주관한다[脾主運化(비주운화)]"라는 원칙의 구체적 적용이다.

9. 관련 조문 비교

① 五苓散證(오령산증)과의 비교

『상한론(傷寒論)』의 오령산(五苓散)도 수음(水飲) 정체를 치료하지만:

② 苓桂朮甘湯(영계출감탕)과의 비교

③ 越婢湯證(월비탕증)과의 비교 (풍수 다른 유형)

10. 오해하기 쉬운 지점

⑴ "心下堅(심하견)은 종양(腫瘍)인가?"

아니다. 이 조문의 "堅(견)"은 수음(水飲)이 응결된 것이므로, 약물 치료로 "腹中軟(복중연)"해질 수 있다. 진정한 종양이라면 단 2미(味)의 약으로 "흩어질" 수 없다. 다만, 현대 임상에서 상복부에 촉지되는 경결이 있을 때 반드시 기질적 병변(종양·간비대 등)을 감별진단해야 한다.

⑵ "防己黃耆湯(방기황기탕)은 단순 이뇨제인가?"

아니다. 이 처방의 핵심은 익기고표(益氣固表)이다. 단순히 소변을 늘리는 것이 아니라, 표기(表氣)를 보충하여 풍사가 재침하지 못하게 하고, 수습의 생성 근원을 끊는 것이 목적이다. 현대적으로 보면 면역 기능 강화 + 수액 대사 정상화의 복합 작용.

⑶ "頭汗出(두한출)은 왜 표증(表證)이 아닌가?"

일반적인 표증에서의 발한(發汗)은 전신적이다. 두한(頭汗)만 나는 것은 오히려 양기(陽氣)가 울체(鬱滯)되어 상부에서만 증발이 일어나는 것으로, 수습이 하부에 울체되어 전신의 기기(氣機)가 소통하지 못하는 병리를 반영한다. 따라서 "表無他病(표무타병)"이라 한 것이다 — 맥은 부(浮)하지만, 표증의 전형적 증상(오한·발열·두통·신통)은 없다.

⑷ 枳朮湯(지출탕)에서 枳實(지실) 용량이 큰 이유

지실(枳實) 7매는 상당한 양이다. 이는 이미 형성된 유형(有形)의 적취를 깨뜨려야 하므로, 강력한 파기소적(破氣消積) 작용이 필요하기 때문이다. 만약 단순 비만(痞滿)·기체(氣滯)만 있었다면 이렇게 많은 지실이 필요하지 않았을 것이다. "大如盤(대여반), 邊如旋盤(변여선반)"이라는 표현 자체가 적취의 규모를 강조하고 있고, 이에 상응하는 강한 파결력(破結力)이 요구된다.

11. 현대 임상 사례

枳朮湯(지출탕) 적용 가능 사례

사례 1: 기능성 소화불량(Functional Dyspepsia) + 상복부 팽만감

• 60대 남성. 수년간 상복부 팽만감과 경결감 호소.
• 내시경 검사 상 기질적 병변 없으나, 복진 시 심와부에 광범위한 경결감 촉지.
• 식후 팽만감 심화, 설태(舌苔)는 백니(白膩), 맥현활(脈弦滑).
• 비허(脾虛) + 수음정체(水飲停滯)로 변증 → 지출탕(枳朮湯) 가감 투여.

사례 2: 위하수(胃下垂) 동반 수음증(水飲證)

• 마른 체형의 40대 여성. 만성 위장 기능 저하.
• 상복부를 눌러보면 넓은 범위로 딱딱한 저항감, 물소리[振水音(진수음)]가 들림.
• 지출탕(枳朮湯)에 인삼(人蔘)·복령(茯苓) 등을 가미하여 치료.

사례 3: 복수(腹水) 초기 — 간경변 초기 단계

• 상복부에 팽만감과 경결이 촉지되며, 아직 타진(打診)에서 이동성 탁음(移動性濁音)이 뚜렷하지 않은 초기 단계.
• 본방 단독보다는 가감 활용. 수음이 유형화되기 시작하는 초기에 행기이수(行氣利水) 목적으로 활용 가능.

防己黃耆湯(방기황기탕) 적용 가능 사례

사례 1: 특발성 하지 부종(Idiopathic Lower Extremity Edema)

• 50대 비만 여성. 오후가 되면 하지 부종 심화, 양말 자국이 남음.
• 상반신은 별 이상 없으나 하지가 무겁고, 무릎 굴신이 불편.
• 땀은 주로 두면부(頭面部)에서 나고, 전신 발한은 적음.
• 맥부(脈浮)·무력(無力), 설담(舌淡)·태백(苔白).
• 표기허(表氣虛) + 수습하주(水濕下注)로 변증 → 방기황기탕(防己黃耆湯) 투여.

사례 2: 류마티스 관절염(RA) 초기 — 풍습비증(風濕痺證)

• 관절 부종, 특히 하지 관절의 종창과 굴신 곤란.
• 표허(表虛) 체질에서 풍습(風濕)이 관절에 정체.
• 황기(黃耆)로 기허를 보충하면서 방기(防己)로 풍습을 제거하는 사고.

사례 3: 만성 신장질환 초기 부종

• 신기능 저하로 수분 배출 장애 → 하지 부종 + 음부 부종.
• 전신 권태감, 기력 저하, 맥부무력(脈浮無力).
• 방기황기탕(防己黃耆湯)을 기본으로, 신기능 보조 약물 가감.

사례 4: 비만 + 다한(多汗) + 하지 부종

• 일본 한방에서 방기황기탕(防己黃耆湯)은 소위 "물살[水太(수태)]" 체형 — 비만하면서 물렁물렁하고, 땀을 잘 흘리며, 하지가 잘 붓는 체질 — 에 빈용된다.
• 이는 원문의 "표허(表虛) + 풍수(風水)" 병기의 확장 적용.

12. 현대 생리학적 참고 해석

⚠️ 이하 내용은 경전의 원래 논리를 보조적으로 이해하기 위한 참고이며, 경전 해석을 대체하지 않는다.

枳朮湯(지출탕)

• 상복부의 위장관 운동 저하(gastroparesis, functional dyspepsia) → 위 내 수분·가스 저류 → 복진 시 경결감 촉지
• 지실(枳實)은 위장관 평활근 수축 촉진 작용이 보고됨 → 위 배출(gastric emptying) 촉진
• 백출(白朮)은 위장관 보호·소화효소 분비 촉진 등의 작용 보고

防己黃耆湯(방기황기탕)

• 표기허(表氣虛)는 현대적으로 피부·점막의 면역 장벽 기능 저하, 자율신경 조절 이상 등과 관련 가능
• 하지 부종은 정맥환류 저하, 림프순환 장애, 모세혈관 투과성 증가 등과 관련
• 황기(黃耆)는 면역조절(immunomodulation), 이뇨 작용, 혈관 투과성 감소 등이 보고됨
• 방기(防己, 한방기)는 항염증, 이뇨, 진통 작용이 보고됨

13. 학습 정리

枳朮湯(지출탕) — 핵심 기억 포인트

防己黃耆湯(방기황기탕) — 핵심 기억 포인트