條文 第一百四十一

1. 조문 원문

其脈數而緊，乃弦，狀如弓弦，按之不移.
脈數弦者，當下其寒；脈緊大而遲者，必心下堅；脈大而緊者，陽中有陰，可下也.
柴胡桂枝湯方：治心腹卒中痛者.
柴胡四兩　黃芩　人參　芍藥　桂枝　生薑各一兩半　甘草一兩　半夏二合半　大棗六枚　上九味，以水六升，煮取三升，溫服一升，日三服.
走馬湯方：治中惡心痛腹脹，大便不通.
杏仁二枚　巴豆二枚（去皮，熬）上二味，以綿纏捶令碎，熱湯二合，捻取白汁飲之，當下. 老小量之. 通治飛尸鬼擊病.

2. 직역

그 맥(脈)이 數(삭)하면서 緊(긴)한데, 이것이 곧 弦(현)이니, 그 형상이 마치 활시위[弓弦(궁현)]와 같아서 눌러도 움직이지 않는다.

맥이 數弦(삭현)한 자는 마땅히 그 寒(한)을 下(하)해야 한다. 맥이 緊大(긴대)하면서 遲(지)한 자는 반드시 心下(심하)가 堅(견)해진다. 맥이 大(대)하면서 緊(긴)한 자는 陽(양) 가운데 陰(음)이 있는 것이니, 下(하)할 수 있다.

柴胡桂枝湯(시호계지탕) 방(方): 心腹(심복)이 갑자기 痛(통)하는 자를 치료한다.
柴胡(시호) 4兩(냥), 黃芩(황금)·人參(인삼)·芍藥(작약)·桂枝(계지)·生薑(생강) 각 1兩半(냥반), 甘草(감초) 1兩(냥), 半夏(반하) 2合半(합반), 大棗(대조) 6枚(매). 이상 9味(미)를 물 6升(승)으로 달여 3升(승)을 취하고, 따뜻이 1升(승)을 복용하며, 하루에 세 번 복용한다.

走馬湯(주마탕) 방(方): 中惡(중악)으로 心痛(심통)·腹脹(복창)하고 大便(대변)이 통하지 않는 것을 치료한다.
杏仁(행인) 2枚(매), 巴豆(파두) 2枚(매, 껍질을 벗기고 볶는다). 이상 2味(미)를 솜에 싸서 쳐서 부수고, 뜨거운 물 2合(합)에 짜서 白汁(백즙)을 취하여 마시면, 마땅히 下(하)하게 된다. 노인과 소아는 양을 가감한다. 통틀어 飛尸(비시)·鬼擊(귀격) 병을 치료한다.

3. 의역

맥이 빠르면서 팽팽하게 긴장되어 있고, 이 맥상은 곧 현맥으로서 마치 활시위처럼 팽팽하게 당겨져 있어 손가락으로 눌러도 좌우로 밀리지 않는다.

맥이 빠르면서 현한 경우에는 안에 뭉쳐 있는 한적(寒積)을 사하법으로 공하해야 한다. 맥이 긴대하면서 느린 경우에는 반드시 명치 아래[심하]가 단단하게 막혀 있다. 맥이 크면서 긴한 경우에는 양증(겉·열) 속에 음사(한·적체)가 숨어 있는 것이니, 사하법을 쓸 수 있다.

시호계지탕은 갑작스럽게 발생하는 가슴과 배의 통증을 치료하는 처방이다. 주마탕은 갑자기 사악한 기에 감촉되어[중악] 가슴이 아프고 배가 팽팽하게 불어나며 대변이 나오지 않는 급박한 상황에 쓰는 처방으로, 비시·귀격 등의 급성 폭발적 병증을 통치한다.

4. 핵심 요지

이 조문은 복통·심하경결(心下硬結)을 동반하는 한적(寒積) 병증에 대한 맥진 감별과 치법 결정을 다룬다.

• 맥상의 미세한 차이로 한적(寒積)의 경중(輕重)과 허실(虛實)을 감별한다.
• 경한 경우[心腹卒痛(심복졸통)]에는 柴胡桂枝湯(시호계지탕)으로 조화(調和)시킨다.
• 중한 경우[中惡(중악)·大便不通(대변불통)]에는 走馬湯(주마탕)으로 급하(急下)시킨다.
• "陽中有陰(양중유음)"이라는 개념을 통해, 겉으로 양증처럼 보이나 그 본질에 음한(陰寒)·적체(積滯)가 숨어 있는 복합 병기를 제시한다.

5. 글자별·구절별 해석

맥상 서술부

「其脈數而緊，乃弦，狀如弓弦，按之不移」

해설: 여기서 張仲景(장중경)은 현맥(弦脈)의 본질을 "數(삭)+緊(긴)"이라는 두 요소의 합으로 분해하여 설명하고 있다. 현맥은 단순히 팽팽한 것이 아니라, 빠르면서(數) 긴장되어(緊) 탄성이 줄어든(按之不移) 맥임을 명확히 하고 있다. 이는 후세에 현맥을 "간담병(肝膽病)의 전용 맥"으로만 이해하는 것과 달리, 한적(寒積)이 기기(氣機)를 울체시킨 병리에서도 출현함을 보여준다.

치법 결정부

「脈數弦者，當下其寒」

주요 논점: 일반적으로 "下法(하법)"은 열결(熱結)·실열(實熱)에 사용하는 것이 정칙(正則)이다. 그러나 여기서는 "下其寒(하기한)"이라 하여 한사(寒邪)·한적(寒積)도 하법으로 공축할 수 있음을 명시한다. 이는 大黃附子湯(대황부자탕)·溫脾湯(온비탕) 등 "溫下法(온하법)"의 이론적 근거가 된다. 단순히 찬 약으로 내리는 것이 아니라, 따뜻한 약[溫藥(온약)]으로 한적(寒積)을 녹여 아래로 배출시키는 치법이다.

「脈緊大而遲者，必心下堅」

맥리 분석:
- 緊(긴): 한사(寒邪)가 凝滯(응체)되어 있음.
- 大(대): 사기가 왕성하거나 정기(正氣)가 사기에 대항하여 싸우고 있음.
- 遲(지): 양기(陽氣)가 부족하거나 한사가 기혈(氣血) 운행을 지체시킴.

이 세 가지 맥상이 함께 나타나면 한적(寒積)이 심하부(心下部)에 결취(結聚)하여 유형(有形)의 병리산물이 형성된 것이다. "堅(견)"은 단단하게 만져진다는 뜻으로, 有形(유형)의 積聚(적취)를 시사한다.

「脈大而緊者，陽中有陰，可下也」

"陽中有陰(양중유음)"의 해석:

이 구절은 다층적 의미를 갖는다.

(1) 맥학적 해석: 大脈(대맥)은 陽脈(양맥)으로 사기가 왕성하거나 양기가 항진된 것이고, 緊脈(긴맥)은 陰脈(음맥)으로 한사·수축·응체를 나타낸다. 따라서 "양맥[大(대)] 속에 음맥[緊(긴)]이 함께 있다"는 뜻이다.

(2) 병기적 해석: 겉으로는 사기가 왕성하여 양증(陽證)처럼 보이지만[大(대)], 그 본질은 음한(陰寒)의 적체[緊(긴)]이다. 즉 실열(實熱)이 아니라 한적(寒積)이 원인이므로, 하법을 쓰되 반드시 온하(溫下)를 겸해야 한다.

(3) 치법적 함의: "可下也(가하야)"라 하여 下法(하법)의 적응증임을 확인하되, "陽中有陰(양중유음)"이라는 단서를 붙여 단순한 실열(實熱)의 하법과 구별한다.

柴胡桂枝湯(시호계지탕) 조문

「治心腹卒中痛者」

해설: 이 처방이 여기 배치된 것은, 한적(寒積)에 의한 복통 중 비교적 경한 경우, 특히 少陽(소양)과 太陽(태양)의 합병에 해당하는 경우를 치료하기 위함이다. 心腹(심복)이라 하여 통증 부위가 넓고, 卒(졸)이라 하여 급성 발작적 양상이다.

走馬湯(주마탕) 조문

「治中惡心痛腹脹，大便不通」

「通治飛尸鬼擊病」

해설: "飛尸鬼擊(비시귀격)"은 현대적으로 보면 원인 불명의 급성 중증 복부 질환을 총칭하는 것으로, 병인이 불분명하나 증상이 극렬하고 경과가 급박한 경우에 해당한다.

6. 병기 분석

(1) 총론적 병기 구조

원인: 寒邪(한사) 侵犯(침범) → 陽氣(양기) 凝滯(응체)
       ↓
병위: 腸胃(장위)·心下(심하) [중초(中焦) 중심]
       ↓
병성: 寒實(한실) / 寒積(한적) — 有形(유형)의 적체가 氣機(기기)를 阻塞(조색)
       ↓
기혈진액 변화:
  - 陽氣(양기)가 한사에 의해 鬱遏(울알)되어 온후(溫煦)·추동(推動) 기능 저하
  - 氣機(기기) 불통 → 通降(통강) 실조
  - 기혈 응체 → 不通則痛(불통즉통)
       ↓
증상:
  - 心腹痛(심복통): 기기 울체에 의한 통증
  - 心下堅(심하견): 유형의 적체가 결취
  - 腹脹(복창): 기기 폐색에 의한 팽만
  - 大便不通(대변불통): 장관의 통강 기능 상실
       ↓
치법: 下法(하법) — 단, 한적(寒積)이므로 溫下(온하) 또는 峻下(준하)

(2) 세 가지 맥상별 병기 비교

(3) 柴胡桂枝湯(시호계지탕)의 병기

少陽(소양) 기기 불리 + 太陽(태양) 표한(表寒) 미해(未解)
    ↓
소양: 사기가 반표반리(半表半裏)에 위치 → 기기 소통 장애
태양: 위양(衛陽) 불고(不固), 표한 잔여
    ↓
양경(兩經)의 기기 모두 울체
    ↓
心腹卒中痛(심복졸중통): 
  - 少陽經(소양경) 순행 영역(흉협~복부)의 기기 울체 → 통증
  - 太陽經(태양경)의 한사 → 경맥 수축 → 통증 가중
    ↓
치법: 和解少陽(화해소양) + 解表散寒(해표산한) + 調和營衛(조화영위)

(4) 走馬湯(주마탕)의 병기

외부의 극렬한 사기(穢濁之氣/예탁지기) 갑자기 침습
    ↓
장위(腸胃) 기기 폐색(閉塞) — 급성·폭발적
    ↓
통강(通降) 완전 상실
    ↓
심통(心痛) + 복창(腹脹) + 대변불통(大便不通)
    ↓
위급한 상황 → 완만한 치법으로는 시간이 없음
    ↓
치법: 峻下逐積(준하축적) — 가장 강력한 공하법으로 급히 적체를 축출

7. 처방 분석

(1) 柴胡桂枝湯(시호계지탕)

처방 구성

방의(方義) 분석

이 처방은 小柴胡湯(소시호탕)의 절반 + 桂枝湯(계지탕)의 절반을 합방(合方)한 것이다.

小柴胡湯(소시호탕) 성분:
  柴胡(시호) + 黃芩(황금) + 人參(인삼) + 半夏(반하) + 甘草(감초) + 生薑(생강) + 大棗(대조)
  → 和解少陽(화해소양)

桂枝湯(계지탕) 성분:
  桂枝(계지) + 芍藥(작약) + 甘草(감초) + 生薑(생강) + 大棗(대조)
  → 解肌祛風(해기거풍), 調和營衛(조화영위)

합방의 의미:
  少陽(소양)·太陽(태양) 합병(合病)을 동시에 치료
  소양의 기기 울체 + 태양의 표한 미해 → 심복졸통(心腹卒痛)

용량 특징: 柴胡(시호)가 4兩(냥)으로 가장 많고, 나머지는 각 1兩半(냥반) 이하이다. 이는 소양 기기 울체의 소통이 치료의 핵심임을 보여준다. 다만 정규 소시호탕(시호 8냥)의 절반이고, 정규 계지탕(계지 3냥)의 절반이므로, 약력이 비교적 경(輕)한 편이다. 이는 "卒中痛(졸중통)"이 갑작스러운 발작이지만 병기가 극심하지는 않은 상태에 적합함을 의미한다.

왜 이 처방이 心腹卒痛(심복졸통)에 사용되는가?

(a) 少陽(소양)과 복통의 관계

少陽(소양)의 경맥[足少陽膽經(족소양담경)]은 흉협부(胸脇部)를 순행하며, 그 장부[膽(담)]는 소설(疏泄) 기능을 주관한다. 소양의 기기가 울체되면 흉협부·복부의 기기가 소통되지 못하여 통증이 발생한다.

(b) 太陽(태양)과 복통의 관계

태양의 표한(表寒)이 미해(未解)한 상태에서 한사가 안으로 영향을 미치면, 경맥의 수축과 기혈 응체가 복통을 유발할 수 있다. 특히 桂枝(계지)+芍藥(작약)의 조합은 경련성(痙攣性) 복통에 효과적이다.

(c) 卒(졸)의 의미

"卒(졸)"은 급성 발작을 뜻하므로, 이 처방은 만성 복통이 아니라 갑작스러운 발작성 복통에 사용한다. 만성적 한적에 대해서는 별도의 온하법(溫下法)이 필요하다.

(2) 走馬湯(주마탕)

처방 구성

방의(方義) 분석

巴豆(파두): 성미(性味) — 辛熱(신열), 有大毒(유대독)
  → 寒積(한적)·冷積(냉적)을 공축
  → 장관(腸管)을 강력하게 자극하여 사하(瀉下)
  → "以熱攻寒(이열공한)": 열약(熱藥)으로 한적을 깨뜨림

杏仁(행인): 성미(性味) — 苦溫(고온), 有小毒(유소독)  
  → 폐기(肺氣) 선강(宣降) → 대장(大腸) 전도(傳導) 기능 회복
  → 윤장통변(潤腸通便) 보조
  → 巴豆(파두)의 준하(峻下) 작용을 보조하면서 폐장(肺腸) 축을 소통

제법(製法)·복용법의 의미

"以綿纏捶令碎(이면전추영쇄)": 솜에 싸서 쳐서 부순다.

• 巴豆(파두)는 극독(極毒)의 약물이므로, 직접 복용하지 않고 기름[油脂(유지)]만 짜내어 사용한다.

"熱湯二合(열탕이합)，捻取白汁飲之(념취백즙음지)": 뜨거운 물 2合(합)에 짜서 흰 즙을 취하여 마신다.

• 熱湯(열탕): 뜨거운 물을 사용하는 것은 巴豆(파두)의 辛熱(신열)한 성질을 살려 한적(寒積)을 공략하기 위함이다.
• 白汁(백즙): 巴豆(파두)의 유지(油脂) 성분이 물에 현탁(懸濁)되어 나온 것. 약력이 가장 강한 부분.
• 捻(념): 비틀어 짜낸다는 의미로, 약물 전체를 복용하는 것이 아니라 짜낸 즙만 취하여 독성을 조절한다.

"老小量之(노소량지)": 노인과 소아는 양을 가감한다.

• 巴豆(파두)는 극렬한 약이므로 체력·연령에 따른 용량 조절이 필수적이다.

"當下(당하)": 마시면 마땅히 사하(瀉下)가 된다.

• 효과 발현이 극히 빠른 급방(急方)이다.

왜 "走馬(주마)"라 이름하였는가?

走馬(주마)는 "달리는 말"이라는 뜻으로, 약을 복용하면 말이 달리는 시간 안에 바로 효과가 나타난다는 의미이다. 이는 이 처방의 속효성(速效性)·급박성(急迫性)을 나타낸다. 위급한 상황에서 기다릴 여유 없이 즉각적인 효과가 필요할 때 사용하는 응급 처방이다.

8. 유사 조문·관련 처방 비교

(1) 大黃附子湯(대황부자탕)과의 비교

(2) 小柴胡湯(소시호탕)과 柴胡桂枝湯(시호계지탕)의 비교

(3) 桂枝加芍藥湯(계지가작약탕)과의 비교

9. 현대 임상 사례

사례 1: 柴胡桂枝湯(시호계지탕) — 급성 복통 + 감기 증상 동반

40대 남성. 감기 초기 증상(오한, 미열, 두통)이 있는 상태에서 갑자기 상복부와 양 협하부에 발작적 통증 발생. 오심(惡心)이 있으나 구토까지는 아님. 입이 쓰고[口苦(구고)] 식욕 저하. 맥은 浮弦(부현), 설태(舌苔)는 薄白(박백).

분석: 태양(太陽) 표증 미해(미열·오한·두통) + 소양(少陽) 증후(구고·오심·흉협통·식욕저하) + 급성 복통 → 典型的(전형적) 柴胡桂枝湯(시호계지탕)증.

사례 2: 柴胡桂枝湯(시호계지탕) — 과민성장증후군(IBS)의 발작

30대 여성. 스트레스를 받으면 갑자기 복부 전체가 경련하듯 아프고, 동시에 어깨 결림·두통이 나타남. 평소 긴장을 잘 하고, 월경 전에 악화. 맥弦細(현세), 수족냉(手足冷).

분석: 肝鬱(간울)에 의한 소양 기기 울체 + 표양(表陽) 부족에 의한 위한(畏寒) → 소양·태양 겸증. 시호계지탕 가감(加減)으로 소양 소통 + 표양 보강 + 완급지통.

사례 3: 走馬湯(주마탕)의 현대적 응용 — 급성 장폐색

70대 남성. 갑자기 심한 복통과 복부 팽만이 발생하여 대변·가스가 전혀 나오지 않음. 복부 X선에서 장관 확장과 기액면(氣液面) 확인. 맥은 沈緊有力(침긴유력). 수술 전 보존적 치료 단계에서 한의학적 응급 치료를 고려.

분석: 한적(寒積)에 의한 장관 폐색의 급성 상태. 走馬湯(주마탕)은 극히 강력한 준하약(峻下藥)이므로, 현대에서는 이런 급성 장폐색의 보존적 치료에 매우 신중하게 참고할 수 있다. 단, 현대 임상에서 巴豆(파두)는 독성이 극심하므로, 직접 사용보다는 그 치법적 원리[溫下逐積(온하축적)]를 참고하여 大黃附子湯(대황부자탕) 가감 등으로 대체하는 경우가 많다.

사례 4: 급성 식중독

20대 남성. 불결한 음식 섭취 후 갑자기 심한 상복부 통증, 복부 팽만, 구역·구토, 대변 불통. 안면 창백, 냉한(冷汗). 맥沈緊(침긴).

분석: 고대의 "中惡(중악)" 개념에 해당할 수 있는 급성 식중독. 穢濁之氣(예탁지기)에 의한 장위 폐색. 走馬湯(주마탕)의 치법 원리가 적용될 수 있으나, 현대에서는 주로 대증(對症) 치료와 병행한다.

사례 5: 소아 급성 복통

8세 남아. 밤에 갑자기 복통을 호소, 배를 움켜쥐고 울며, 약간의 오한과 코막힘이 있음. 복부 촉진 시 연하나 약간의 긴장 있음. 맥浮緊(부긴).

분석: 태양 풍한(風寒) + 소양 기기 울체에 의한 소아 급성 복통. 柴胡桂枝湯(시호계지탕)의 소량 투여가 적합할 수 있다. "老小量之(노소량지)"의 원칙이 여기서도 적용된다.

10. 오해하기 쉬운 지점

(1) "下其寒(하기한)"이 찬약[寒藥(한약)]으로 내리는 것이 아닌가?

아니다. "下其寒(하기한)"은 "그 한(寒)을 하법으로 공축한다"는 뜻이지, "한약(寒藥)으로 내린다"는 뜻이 아니다. 한적(寒積)은 열약(熱藥)으로 녹여서 내려야 하므로, 溫下法(온하법)이 정칙이다. 巴豆(파두)가 辛熱(신열)한 성질인 것이 이를 증명한다. 만약 大黃(대황)·芒硝(망초) 같은 苦寒(고한) 약을 쓰면 한적이 더 응결되어 악화된다.

(2) 柴胡桂枝湯(시호계지탕)이 "하법(下法)" 처방인가?

아니다. 시호계지탕은 하법이 아니라 화해(和解)+해표(解表)의 처방이다. 조문에서 "當下其寒(당하기한)"·"可下也(가하야)"라 한 것은 별도의 하법 처방[大黃附子湯(대황부자탕), 走馬湯(주마탕) 등]에 대한 언급이다. 시호계지탕은 심복졸통(心腹卒痛)이라는 경증(輕證)에 대한 처방으로, 하법이 필요한 중증과는 병기 수준이 다르다.

(3) 走馬湯(주마탕)의 巴豆(파두)가 2枚(매)뿐인데 효과가 있는가?

있다. 巴豆(파두)는 극독(極毒)·극렬(極烈)한 약으로, 소량으로도 강력한 사하(瀉下) 작용을 일으킨다. 현대 약리학에서도 巴豆(파두) 중 크로톤유(croton oil)는 극소량으로도 강력한 장 점막 자극과 삼출성 설사를 유발하는 것이 확인되어 있다. 따라서 2枚(매)라는 소량이지만 충분히 峻下(준하) 효과를 발휘한다.

(4) "飛尸鬼擊(비시귀격)"은 미신인가?

고대 의학에서 "飛尸(비시)·鬼擊(귀격)"은 원인 불명의 급성 중증 질환을 범주화한 것이다. 현대적으로는 급성 감염, 식중독, 장관 허혈, 급성 장폐색, 장 천공, 급성 췌장염 등 다양한 급성 복부 질환에 해당할 수 있다. 당시 병인론적 설명이 불충분했을 뿐, 임상 관찰과 치료법 자체는 실제적 경험에 기반한 것이다.

(5) 조문의 맥상 서술과 두 처방의 관계

이 조문에서 맥상 서술부와 두 처방의 관계를 어떻게 연결할 것인가에 대해 주석가들 사이에 논쟁이 있다.

• 일부 주석가: 맥상 서술부는 총론적 맥진 감별이고, 시호계지탕과 주마탕은 각각 다른 병정(病情)에 대한 독립된 처방.
• 다른 해석: 數弦(삭현)이면서 경증은 시호계지탕, 大而緊(대이긴)이면서 중증(大便不通 동반)은 주마탕에 해당.

어떤 해석이든, 핵심은 맥상의 변화에 따라 병정의 경중을 판단하고, 경증에는 완치법(緩治法), 중증에는 급치법(急治法)을 선택해야 한다는 원칙이다.

11. 현대 생리학적 해석 (보조적 참고)

弦脈(현맥)과 혈관 긴장도

현맥(弦脈)의 "按之不移(안지불이)" 특성은 현대적으로 말초 혈관 저항 증가·혈관 긴장도(vascular tone) 상승에 해당할 수 있다. 교감신경 항진, 한랭 자극에 의한 혈관 수축, 통증에 의한 반사적 혈관 긴장 등이 이러한 맥상을 만들 수 있다.

巴豆(파두)의 약리

• 巴豆(파두)의 주성분인 크로톤유(croton oil)는 장 점막에 강력한 자극을 가하여 삼출성 설사를 유발.
• Protein kinase C(PKC) 활성화를 통한 장 점막 분비 촉진.
• 극소량으로도 작용하며, 과량 시 출혈성 장염 유발 가능 → "老小量之(노소량지)"의 근거.

柴胡桂枝湯(시호계지탕)과 자율신경 조절

• 柴胡(시호)+黃芩(황금): 간담(肝膽) 기능 조절 → 현대적으로 자율신경(특히 미주신경) 균형 조절.
• 桂枝(계지)+芍藥(작약): 근경련 완화, 말초 순환 개선 → 평활근 이완(antispasmodic effect).
• 人參(인삼): 부신피질 기능 보강 → 스트레스 반응 조절(adaptogenic effect).
• 이 조합은 스트레스성 급성 복통(기능성 위장장애, 과민성장증후군의 급성 발작)에 대한 다표적(multi-target) 접근으로 이해할 수 있다.

12. 종합 정리

이 조문은 한적(寒積)에 의한 복통·심하경결(心下硬結)·장관 폐색 등의 병증에 대해, 맥진을 통한 병정 감별과 경중에 따른 치법 선택을 체계적으로 제시하고 있다.

핵심 교훈: 같은 한적(寒積) 병증이라도 경중(輕重)에 따라 치법이 전혀 다르다. 경증에 준하약을 쓰면 정기를 손상하고, 중증에 완화법을 쓰면 병기를 놓친다. 맥진을 통한 정확한 병정 판단이 치법 결정의 핵심이다.