條文 第三百三十八

1. 조문 원문

氣利，訶黎勒散主之.

訶黎勒散方：訶黎勒十枚(煨) 上一味，為散，粥飲和，頓服.

疑非仲景方.

小承氣湯，治大便不通，噦數譫語.

黃芩湯：治乾嘔下利.

黃芩三兩　人參三兩　乾薑三兩　桂枝一兩　大棗十二枚　半夏半斤 上六味，以水七升，煮取三升，溫分三服.

2. 직역

氣利(기리) 조문:
기(氣)가 함께 나가는 하리(下利)에는, 가려륵산(訶黎勒散)이 이를 주치한다.

가려륵(訶黎勒) 열 개를 불에 굽고[煨(외)], 이 한 가지 약물을 가루로 만들어 죽의 물[粥飲(죽음)]에 섞어 한 번에 복용한다.

(이 방은) 중경(仲景)의 방이 아닌 것으로 의심된다.

小承氣湯(소승기탕) 부기:
대변이 통하지 않고[大便不通(대변불통)], 딸꾹질을 자주 하며[噦數(애삭)], 헛소리를 하는[譫語(섬어)] 것을 치료한다.

黃芩湯(황금탕) 부기:
마른 구역질[乾嘔(건오)]과 하리(下利)를 치료한다.

황금(黃芩) 3냥(兩), 인삼(人參) 3냥, 건강(乾薑) 3냥, 계지(桂枝) 1냥, 대조(大棗) 12매(枚), 반하(半夏) 반 근[半斤(반근)]. 이상 6가지 약물을 물 7승(升)으로 달여 3승을 취하고, 따뜻하게 하여 3회에 나누어 복용한다.

3. 의역

氣利(기리) 조문: 설사할 때 항문으로 기(氣)가 함께 빠져나가는 증상이 있으면, 가려륵산(訶黎勒散)으로 치료한다. 가려륵 열 개를 숯불에 묻어 구운 뒤 가루 내어 죽의 윗물에 타서 한 번에 복용한다. 다만 이 처방은 장중경(張仲景)의 원방이 아닐 가능성이 있다.

小承氣湯(소승기탕) 부기: 대변이 막혀 통하지 않고, 잦은 딸꾹질과 헛소리가 동반되는 경우에는 소승기탕(小承氣湯)으로 치료한다.

黃芩湯(황금탕) 부기: 마른 구역질과 설사가 동시에 나타나는 경우에는 이 황금탕(黃芩湯)으로 치료한다. 이 황금탕은 상한론(傷寒論)의 황금탕과는 구성이 완전히 다른 별도의 처방이다.

4. 핵심 요지

이 조문들은 嘔吐噦下利(오토애하리) 편의 마지막 부분에 해당하며, 세 가지 서로 다른 병리와 치법을 제시한다.

5. 글자별·구절별 해석

제1조: 氣利, 訶黎勒散主之

「氣利(기리)」

• 氣(기): 여기서는 항문에서 빠져나가는 기(氣), 즉 矢氣(시기, 방귀)를 가리킨다.
• 利(리): 下利(하리), 즉 설사를 의미한다.
• 氣利(기리): 설사할 때 항문으로 기(氣)가 함께 빠져나가는 상태. 이는 단순한 설사가 아니라, 중기(中氣)가 허약하여 기(氣)를 고섭(固攝)하지 못하고 대변과 함께 기가 활탈(滑脫)하는 병리를 표현한다.

해석에 대해 주요 주석가들의 견해가 나뉜다:

1. 尤在涇(우재경): "氣利(기리)란 하리(下利)할 때 기(氣)가 함께 빠지는 것이니, 기(氣)가 하탈(下脫)하는 것이다." → 氣隨便脫(기수변탈) 해석
2. 吳謙(오겸) 등: 하리(下利)가 오래되어 중기(中氣)가 허하고, 항문이 고삽(固澀)하지 못하는 상태
3. 일부 주석: 기(氣)가 통하면서[利(리)] 설사가 멈추지 않는 상태, 즉 기울(氣鬱)이 풀리면서 이질적으로 하리가 지속되는 것으로 해석 → 소수 견해

임상적으로 가장 타당한 해석은 ①번, 즉 기허(氣虛)로 인한 활탈성 설사이다.

「訶黎勒(가려륵)」

• 訶黎勒(가려륵): 사군자과(使君子科)의 과실. 현대 약명으로 訶子(하자)라고도 한다.
• 성미(性味): 苦(고), 酸(산), 澀(삽), 溫(온)
• 귀경(歸經): 肺(폐), 大腸(대장)
• 효능: 澀腸止瀉(삽장지사), 斂肺下氣(렴폐하기)
• 산미(酸味)와 삽미(澀味)로 수렴하여 장(腸)을 거두고, 온성(溫性)으로 한(寒)을 따뜻하게 하며, 고미(苦味)로 하강시킨다.

「煨(외)」

• 煨(외): 약재를 습지(濕紙)로 싸거나 숯불 속에 묻어 천천히 굽는 포제법(炮製法).
• 煨(외)하는 이유: 가려륵(訶黎勒)을 생용(生用)하면 청열(清熱) 작용이 강하지만, 외(煨)하면 삽장지사(澀腸止瀉) 작용이 증강된다. 기허(氣虛) 활탈(滑脫)을 치료하는 목적에 부합한다.

「粥飲和(죽음화)」

• 粥飲(죽음): 죽을 끓인 후 윗부분의 맑은 미음(米飮). 米飲(미음)과 같다.
• 和(화): 섞다, 타서 풀다.
• 목적: 粥飲(죽음)은 비위(脾胃)를 보양하는 작용이 있어, 약물의 삽장(澀腸) 작용을 보조하면서 중기(中氣)를 돕는다. 또한 가루약의 복용을 용이하게 한다.

「頓服(돈복)」

• 頓服(돈복): 한 번에 전량을 복용하는 것.
• 기허활탈(氣虛滑脫)이 심한 상태이므로 한 번에 약력(藥力)을 집중하여 고삽(固澀)한다.

「疑非仲景方(의비중경방)」

• 후대 편집자나 주석가가 달아놓은 부기(附記)로, 이 처방이 장중경(張仲景) 원방(原方)이 아닐 가능성을 시사한다.
• 근거:
• 仲景(중경)의 다른 처방과 달리 단미(單味) 처방이다.
• 訶黎勒(가려륵)은 인도 원산의 약재로, 후한(後漢) 시대에 널리 사용되었는지 의문이 제기된다.
• 처방 구성이 지나치게 단순하여 중경(仲景)의 방제 특징과 맞지 않다는 시각이 있다.
• 다만, 단미 처방이 반드시 비중경방(非仲景方)이라 단정할 수는 없다.

제2조: 小承氣湯(소승기탕), 治大便不通, 噦數譫語

「大便不通(대변불통)」

• 양명부(陽明腑)에 열(熱)이 응결하여 진액(津液)이 소모되고, 조시(燥屎)가 형성되어 대변이 막힌 상태.
• 陽明腑實證(양명부실증)의 핵심 증상.

「噦數(애삭)」

• 噦(애): 딸꾹질(呃逆, 악역). 위기(胃氣)가 상역(上逆)하여 발생.
• 數(삭): 자주, 빈번하게.
• 양명부실(陽明腑實)로 탁기(濁氣)가 아래로 내려가지 못하고 위로 역상(逆上)하여 빈번한 딸꾹질이 발생한다.
• 이는 噦(애) 중에서도 실증(實證)에 해당하는 딸꾹질이다.

「譫語(섬어)」

• 譫語(섬어): 의식이 혼란하여 헛소리를 하는 것.
• 양명열(陽明熱)이 심신(心神)을 요란(擾亂)하여 발생.
• 陽明腑實證(양명부실증)의 중요 감별 증상으로, 상한론(傷寒論)에서 반복적으로 등장한다.

치법과 처방 선택 근거

• 小承氣湯(소승기탕)을 사용하는 이유: 大承氣湯(대승기탕)이 아닌 소승기탕(小承氣湯)을 선택한 것은, 痞滿(비만)이 위주이고 燥堅(조견)의 정도가 심하지 않은 상태를 시사한다.
• 소승기탕 구성: 大黃(대황), 厚朴(후박), 枳實(지실) → 통복(通腑)하여 기(氣)를 내리고 탁기(濁氣)를 하행(下行)시킨다.
• 탁기(濁氣)가 하행하면 → 噦(애)이 멈추고, 열(熱)이 내려가면 → 譫語(섬어)가 그친다.
• "六腑以通為用(육부이통위용)"의 원리.

제3조: 黃芩湯(황금탕), 治乾嘔下利

「乾嘔(건오)」

• 구역질이 나지만 실제 토물(吐物)이 없는 상태.
• 위기(胃氣)의 상역(上逆)을 나타낸다.

「下利(하리)」

• 설사. 장(腸)의 전도 기능 장애를 의미.

건오(乾嘔) + 하리(下利)의 병기

• 위(胃)에서는 기(氣)가 올라가고[嘔(오)], 장(腸)에서는 내려가는[利(리)] → 上逆下脫(상역하탈), 즉 升降失調(승강실조)의 전형.
• 이러한 상하(上下) 동시 병리는 寒熱錯雜(한열착잡) 상태에서 잘 나타난다.

이 黃芩湯(황금탕)의 구성 분석

이 처방은 傷寒論(상한론)의 黃芩湯(황금탕)과는 완전히 다른 별도의 처방이다.

방제 구조 분석

① 寒熱並用(한열병용):

• 온약(溫藥) 조: 乾薑(건강) + 桂枝(계지) → 온중산한(溫中散寒)
• 청약(清藥) 조: 黃芩(황금) → 청열조습(清熱燥濕)
• 한열착잡(寒熱錯雜)에 대응하는 구조.

② 補瀉兼施(보사겸시):

• 보약(補藥) 조: 人參(인삼) + 大棗(대조) → 중기(中氣)를 보한다.
• 사법(瀉法)은 없고, 전반적으로 보허(補虛) 위주의 구성.

③ 降逆止嘔(강역지오):

• 半夏(반하) 반 근(半斤)이라는 대용량 → 강역(降逆) 작용을 극대화.
• 건오(乾嘔)가 핵심 증상이므로 반하를 주약(主藥)급으로 사용.

④ 처방의 성격:

• 이 처방은 半夏瀉心湯(반하사심탕)과 유사한 한열착잡(寒熱錯雜) 치료 구조를 가지지만, 黃連(황련)이 빠지고 桂枝(계지)가 들어간 점이 특징적이다.
• 반하사심탕(半夏瀉心湯)에 비해 온양(溫陽) 작용이 강화되어, 한(寒)의 비중이 더 큰 한열착잡증에 적합하다.
• 人參(인삼)이 들어가 정기(正氣)를 부지(扶持)하므로, 허증(虛證) 바탕의 한열착잡에 해당한다.

6. 병기 분석

제1조: 氣利(기리)의 병기

원인: 비기허(脾氣虛), 중기하함(中氣下陷), 혹은 구리상기(久利傷氣)
  ↓
병위: 大腸(대장), 脾(비)
  ↓
병성: 虛(허), 寒(한) 편향
  ↓
기혈진액 변화: 중기(中氣) 부족 → 고섭(固攝) 기능 저하
  ↓
증상: 下利(하리) + 氣隨便出(기수변출) — 설사와 함께 기가 빠짐
  ↓
치법: 澀腸固脫(삽장고탈), 보조적으로 益氣(익기)
  ↓
처방: 訶黎勒散(가려륵산) — 삽미(澀味)로 수렴하여 장(腸)을 거둠
     + 粥飲(죽음)으로 중기(中氣) 보조

제2조: 噦數譫語(애삭섬어)의 병기

원인: 陽明腑實(양명부실) — 열(熱)이 장부(腸腑)에 응결
  ↓
병위: 陽明腑(양명부) = 胃腸(위장)
  ↓
병성: 實(실), 熱(열)
  ↓
기혈진액 변화: 진액(津液) 소모 → 조시(燥屎) 형성
             → 탁기(濁氣) 상역(上逆)
  ↓
증상: 大便不通(대변불통) + 噦數(애삭, 빈번한 딸꾹질) + 譫語(섬어, 헛소리)
  ↓
치법: 通腑瀉熱(통복사열), 行氣導滯(행기도체)
  ↓
처방: 小承氣湯(소승기탕) — 탁기를 하행시켜 분소(糞所)를 통리(通利)

제3조: 乾嘔下利(건오하리)의 병기

원인: 寒熱錯雜(한열착잡), 중초(中焦)의 승강 실조
  ↓
병위: 脾胃(비위), 중초(中焦)
  ↓
병성: 寒熱錯雜(한열착잡), 虛(허) 바탕
  ↓
기혈진액 변화: 
  - 위(胃)의 하강 기능 실조 → 위기상역(胃氣上逆) → 乾嘔(건오)
  - 비(脾)의 승청(升淸) 실조 + 한습(寒濕) 하주(下注) → 下利(하리)
  ↓
증상: 乾嘔(건오) + 下利(하리) — 상역하탈(上逆下脫)
  ↓
치법: 溫中清熱(온중청열), 降逆止嘔(강역지오), 補虛和中(보허화중)
  ↓
처방: 黃芩湯(황금탕, 附方) — 한열병용(寒熱並用), 보사겸시(補瀉兼施)

7. 유사 조문·방증 비교

① 氣利(기리) vs 一般下利(일반하리) vs 氣痢(기리, 이질)

핵심 감별: 氣利(기리)는 한(寒)·열(熱)의 편향보다 기(氣)의 고섭 실조가 핵심이며, 삽미(澀味)의 수렴법으로 치료한다.

② 噦(애)의 허실 감별

핵심: 같은 噦(애)이라도 대변불통+섬어가 동반되면 실증이고, 사지궐냉+맥미가 동반되면 허한증이다. 치법이 정반대이므로 감별이 매우 중요하다.

③ 본조 黃芩湯(황금탕) vs 傷寒論 黃芩湯(황금탕) vs 半夏瀉心湯(반하사심탕)

비교 분석:

• 본조 황금탕(黃芩湯)은 반하사심탕(半夏瀉心湯)에서 黃連(황련)과 甘草(감초)를 빼고, 桂枝(계지)를 넣은 구성이다.
• 황련(黃連)이 빠졌으므로 청열(清熱) 작용이 약화되고, 계지(桂枝)가 들어가 온양화기(溫陽化氣) 작용이 강화되었다.
• 이는 한열착잡 중에서도 한(寒)의 비중이 더 큰 경우에 적합함을 시사한다.
• 반하(半夏) 용량이 반근(半斤, 약 8냥)으로 상당히 많아, 강역지오(降逆止嘔) 작용이 매우 강력하다.

8. 오해하기 쉬운 지점

① 「氣利(기리)」의 해석 문제

• 오해: "기(氣)가 잘 통하는[利(리)] 설사"로 해석하여, 기울(氣鬱)이 풀린 상태의 설사로 보는 경우가 있다.
• 정정: 여기서 利(리)는 下利(하리)의 줄임이며, 氣(기)는 함께 빠지는 기(氣)를 가리킨다. 따라서 "기가 함께 빠지는 설사"가 정확한 해석이다. 기허활탈(氣虛滑脫)의 병기.

② 「疑非仲景方(의비중경방)」의 의미

• 이 주석은 원문이 아니라 후대 편집자의 안어(按語)이다.
• 이것이 있다고 해서 해당 조문의 임상적 가치가 부정되는 것은 아니다.
• 다만 처방 출전의 신뢰성에 대한 학술적 유보를 나타낸다.
• 금궤요략(金匱要略) 내에는 이러한 부기가 여러 곳에 나타나며, 원서 전승 과정에서 삽입된 처방들이 있음을 시사한다.

③ 두 가지 黃芩湯(황금탕)의 혼동

• 상한론(傷寒論)의 황금탕(黃芩湯: 황금, 작약, 감초, 대조)과 본조의 황금탕(黃芩湯: 황금, 인삼, 건강, 계지, 대조, 반하)은 이름만 같고 완전히 다른 처방이다.
• 상한론 황금탕은 열리(熱利)를 치료하며, 청열지리(清熱止利)가 주(主)이다.
• 본조 황금탕은 한열착잡(寒熱錯雜)을 치료하며, 온중(溫中)·강역(降逆)·청열(清熱)을 겸한다.
• 이름이 같다고 혼동하면 처방 적용에 심각한 오류가 발생할 수 있다.

④ 小承氣湯(소승기탕)과 噦(애)의 관계

• 오해: 딸꾹질에 무조건 하법(下法)을 쓴다고 생각하면 안 된다.
• 핵심: 여기서 소승기탕을 쓰는 것은 딸꾹질 자체를 치료하는 것이 아니라, 양명부실(陽明腑實)이라는 근본 원인을 제거하는 것이다. 탁기(濁氣)가 하행하면 딸꾹질은 자연히 멈춘다.
• 반드시 대변불통(大便不通) + 섬어(譫語)가 동반되어 양명부실(陽明腑實)이 확인된 경우에만 적용해야 한다.

9. 임상 적용 사례

사례 1: 氣利(기리) — 만성 설사 환자

60대 남성. 수년간 만성 설사가 반복됨. 대변이 묽고 하루 3~5회. 배변 시 항문에서 가스가 많이 나오며, 배변 후 전신이 피로하고 기운이 빠지는 느낌. 식욕은 보통이나 음식 소화가 느림. 복부는 차갑고 연하며, 맥은 허연(虛軟). 설담태백(舌淡苔白).

• 변증: 脾氣虛(비기허), 中氣不固(중기불고) → 氣利(기리)
• 치법: 삽장고탈(澀腸固脫), 보기건비(補氣健脾)
• 처방 고려: 訶黎勒散(가려륵산)을 기본으로 하되, 실제 임상에서는 단미(單味)만으로 부족할 수 있으므로, 補中益氣湯(보중익기탕)이나 四君子湯(사군자탕) 등에 訶子(하자)를 가미하여 사용.
• 참고: 오래된 설사에 기허(氣虛)가 심하면 赤石脂禹餘糧湯(적석지우여량탕)이나 桃花湯(도화탕) 등의 고삽(固澀) 처방도 참고.

사례 2: 噦數譫語(애삭섬어) — 고령 환자 장폐색

75세 남성. 복부 수술 후 3일째. 대변 불통, 복부 팽만 및 경만(硬滿), 빈번한 딸꾹질(하루에 수십 회), 때때로 헛소리를 함. 설건황태(舌乾黃苔), 맥침실(脈沈實).

• 변증: 陽明腑實(양명부실), 탁기상역(濁氣上逆)
• 치법: 통복사열(通腑瀉熱), 행기도체(行氣導滯)
• 처방 고려: 小承氣湯(소승기탕). 만약 조시(燥屎)가 견경(堅硬)하고 증상이 더 심하면 大承氣湯(대승기탕)으로 전환.
• 임상 경과: 하법(下法) 후 대변이 통하면 딸꾹질과 섬어(譫語)가 동시에 소실되는 경우가 많다.

사례 3: 乾嘔下利(건오하리) — 위장 기능 장애

45세 여성. 만성 위장 질환. 속이 메스껍고 헛구역질이 자주 나며, 동시에 대변이 묽고 하루 2~3회 설사. 복부가 더부룩하고, 때때로 뜨거운 느낌과 차가운 느낌이 교대로 나타남. 식욕 저하, 피로감. 설담홍태백(舌淡紅苔白), 맥허현(脈虛弦).

• 변증: 寒熱錯雜(한열착잡), 중초허한(中焦虛寒) 겸 소량의 울열(鬱熱), 비위불화(脾胃不和)
• 치법: 온중청열(溫中清熱), 강역지오(降逆止嘔), 보기화중(補氣和中)
• 처방 고려: 본조 黃芩湯(황금탕, 附方) 또는 半夏瀉心湯(반하사심탕)을 근거로 가감.
• 감별: 열증(熱證)의 비중이 크면 반하사심탕이 적합하고, 한증(寒證)의 비중이 더 크면 본조 황금탕이 적합하다.

사례 4: 만성 과민성 장증후군 환자의 복합 증상

35세 남성. 스트레스 시 설사 악화, 배변 시 가스가 많이 배출되며, 간헐적 구역감 동반. 복부 냉감과 가끔 속쓰림이 교대로 나타남.

• 분석: 기리(氣利)의 측면과 건오하리(乾嘔下利)의 측면이 혼재.
• 처방 전략:
• 기허활탈(氣虛滑脫)이 주(主)이면 → 가려륵산(訶黎勒散) 가미 + 보기약(補氣藥)
• 한열착잡(寒熱錯雜)이 주(主)이면 → 본조 황금탕 계열 또는 반하사심탕 가감
• 실제로는 병기가 복합되므로, 주증(主證)을 파악하여 처방을 결정하되, 치료 경과에 따라 유연하게 전환.

10. 현대 생리학적 이해 (보조적 참고)

11. 종합 정리

이 세 조문은 嘔吐噦下利(오토애하리) 편의 마지막 부분으로, 하리(下利)와 噦(애)에 대한 서로 다른 세 가지 병기와 치법을 대비적으로 보여준다.

이들의 배열은 독자에게 같은 증상(설사, 딸꾹질)이라도 허실한열에 따라 치법이 완전히 달라진다는 변증논치(辨證論治)의 핵심 원리를 교훈적으로 전달한다.

특히 噦(애)의 치료에서:

• 실증(實證)이면 → 통하(通下)하여 탁기(濁氣)를 내린다 (소승기탕).
• 한열착잡이면 → 온청겸용(溫清兼用)하여 승강을 회복한다 (황금탕).
• 만약 허한(虛寒)이면 → 온양(溫陽)하여 위기(胃氣)를 따뜻하게 한다 (조문에는 없으나 오수유탕 등 참고).

이처럼 동병이치(同病異治)의 원리가 이 편의 전체를 관통하는 핵심 사상이다.