條文 第二百零三

1. 조문 원문

咳滿即止，而更復渴，衝氣復發者，以細辛、乾薑為熱藥也，服之當遂渴，而渴反止者，為支飲也.
支飲者法當冒，冒者必嘔，嘔者復內半夏以去其水.
桂苓五味甘草去桂加薑辛夏湯方：茯苓四兩 甘草 細辛 乾薑各二兩 五味子 半夏各半升上六味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服半升，日三.

2. 직역

기침과 흉만(胸滿)이 곧 그치고, 다시 갈증이 생기며, 충기(衝氣)가 다시 발동하는 것은 세신(細辛)·건강(乾薑)이 열약(熱藥)이기 때문이다. 이를 복용하면 마땅히 갈증이 계속될 것인데, 갈증이 도리어 그치는 것은 지음(支飲)이 된 것이다.

지음(支飲)이 있는 자는 법칙상 마땅히 모(冒, 머리가 어지럽고 혼몽함)하게 되고, 모(冒)하는 자는 반드시 구역질(嘔)을 하니, 구역질하는 자에게는 다시 반하(半夏)를 넣어 그 수(水)를 제거한다.

계령오미감초거계가강신하탕방(桂苓五味甘草去桂加薑辛夏湯方): 복령(茯苓) 4량(兩), 감초(甘草)·세신(細辛)·건강(乾薑) 각 2량, 오미자(五味子)·반하(半夏) 각 반승(半升). 이상 6미(味)를 물 8승(升)으로 달여 3승을 취하고, 찌꺼기를 버리고, 반승(半升)을 따뜻하게 복용하되, 하루 세 번 복용한다.

3. 의역

이전 처방(苓甘五味薑辛湯, 영감오미강신탕)을 투여한 후 기침과 가슴 답답함은 멈추었으나, 새로이 갈증이 생기고 충기(衝氣)가 다시 치밀어 오르는 현상이 나타났다. 이것은 세신(細辛)과 건강(乾薑)이 열성(熱性) 약물이기 때문에 진액(津液)을 손상시켜 갈증을 유발할 수 있는 것인데, 만약 갈증이 지속되어야 할 상황에서 도리어 갈증이 그치면 이는 진액(津液) 부족으로 인한 갈증이 아니라 지음(支飲)이 안에 정체되어 있기 때문이다.

지음(支飲)이 있으면 수음(水飲)이 청양(清陽)을 가려 머리가 어지럽고 혼몽해지며(冒), 그렇게 되면 반드시 구역질을 하게 된다. 이 경우에는 반하(半夏)를 추가하여 수음(水飲)을 제거해야 한다.

4. 핵심 요지

이 조문의 핵심은 세 가지이다.

① 열약(熱藥) 투여 후 나타나는 갈증의 감별진단: 진액 손상에 의한 渴(갈)인가, 支飲(지음)에 의한 渴(갈)인가?

② 支飲(지음)의 병기 전개: 飲停(음정) → 冒(모) → 嘔(구)의 순차적 진행

③ 수증가약(隨證加藥)의 원칙: 嘔(구)가 나타나면 半夏(반하)를 추가하여 化飲降逆(화음강역)한다.

이 조문은 金匱要略(금궤요략) 痰飲咳嗽病(담음해수병) 편의 일련의 가감 과정 중 하나로, 장중경(張仲景)의 수증치료(隨證治療) 사유를 가장 잘 보여주는 대표적 조문이다.

5. 글자별·구절별 해석

제1단: 「咳滿即止，而更復渴，衝氣復發者」

제2단: 「以細辛、乾薑為熱藥也，服之當遂渴」

제3단: 「而渴反止者，為支飲也」 — 핵심 감별 포인트

감별 논리의 핵심:

• 열약(熱藥) 복용 → 갈증이 지속된다 → 진음(津液) 손상에 의한 갈증 → 자양생진(滋養生津)을 고려
• 열약(熱藥) 복용 → 갈증이 도리어 그친다 → 수음(水飲)이 정체되어 진액 수포(輸布)가 안 되던 것 → 열약이 수음을 온화(溫化)시키자 진액 수포가 회복되어 갈증이 멈춘 것 → 支飲(지음)이 원인

이것은 「飲이 있으면 渴한다(飲家當渴)」라는 금궤요략의 대원칙과 일치한다. 수음(水飲)이 정체되면 진액(津液)이 정상적으로 분포되지 못하여 갈증이 생기지만, 이는 진정한 진액 부족이 아니므로 수음이 제거되면 갈증도 멈춘다.

제4단: 「支飲者法當冒，冒者必嘔」

冒 → 嘔의 병기 전개: 水飲上犯(수음상범) → 蒙蔽清陽(몽폐청양) → 冒(모) → 水飲犯胃(수음범위) → 胃氣上逆(위기상역) → 嘔(구)

제5단: 「嘔者復內半夏以去其水」

6. 병기 분석

[선행 상태]
앞선 苓甘五味薑辛湯(영감오미강신탕)으로 寒飲(한음)을 일부 온화(溫化)
→ 咳(해)·滿(만) 解消(해소)

[새로운 병기 전개]
① 細辛(세신)·乾薑(건강)의 열성(熱性)
   → 수음(水飲)을 온화(溫化)하면서 동시에 진액(津液)에 영향
   → 일시적 渴(갈) 출현

② 渴(갈)이 도리어 止(지)
   → 원인: 수음(水飲)이 아직 완전히 제거되지 않았으나 
            열약이 수음을 부분적으로 온화시켜 진액 수포가 일시 회복
   → 진단: 支飲(지음) 잔류

③ 衝氣(충기) 再發(재발)
   → 하초(下焦) 수기(水氣)가 완전히 제거되지 않아 
     다시 위로 치밀어 올라옴
   → 桂枝(계지)가 이미 빠져 있으므로 衝氣(충기) 억제력 약화

④ 支飲(지음)의 병기 진행
   水飲停留(수음정류) 
   → 上犯清陽(상범청양) → 冒(모, 현훈·혼몽)
   → 犯胃(범위) → 胃氣上逆(위기상역) → 嘔(구)

⑤ 치법: 加半夏(가반하)
   → 化飲降逆止嘔(화음강역지구)

7. 처방 분석

처방 구성

방해(方解): 약물 배오(配伍) 구조

[溫化寒飲(온화한음)] ─── 乾薑(건강) + 細辛(세신)
        │
        ├── [收斂制約(수렴제약)] ─── 五味子(오미자)
        │     → 薑辛(강신)의 발산(發散)을 견제
        │     → 「開合相濟(개합상제)」의 배오
        │
        ├── [利水化飲(이수화음)] ─── 茯苓(복령)
        │     → 수음(水飲)을 하행(下行)으로 이도(利導)
        │
        ├── [化飲降逆止嘔(화음강역지구)] ─── 半夏(반하)  ← 新加(신가)
        │     → 嘔逆(구역) 대응
        │
        └── [和中調藥(화중조약)] ─── 甘草(감초)

방명(方名)의 해독

桂苓五味甘草去桂加薑辛夏湯(계령오미감초거계가강신하탕)

이 방명은 처방의 가감 이력을 그대로 반영한다:

• 원방(原方): 桂苓五味甘草湯(계령오미감초탕) = 桂枝(계지) + 茯苓(복령) + 五味子(오미자) + 甘草(감초)
• 去桂(거계): 桂枝(계지)를 빼고
• 加薑辛(가강신): 乾薑(건강)·細辛(세신)을 추가 — 이전 단계(苓甘五味薑辛湯)
• 夏(하): 半夏(반하)를 추가 — 이번 단계

이것은 仲景(중경)이 한 처방을 고정된 것으로 보지 않고, 증(證)의 변화에 따라 逐步加減(축보가감)하는 사유 과정 전체를 방명에 기록해 둔 것이다.

桂枝(계지)를 빼고 넣지 않는 이유

앞선 조문에서 桂苓五味甘草湯(계령오미감초탕)을 쓴 후 衝氣(충기)가 低(저)해졌으므로 桂枝(계지)의 降衝(강충) 작용이 더 이상 필요하지 않다고 판단하여 빼었다. 그런데 이 조문에서 「衝氣復發(충기부발)」이 나타났음에도 桂枝(계지)를 다시 넣지 않는 것은, 이때의 衝氣(충기) 재발이 수음(水飲) 잔류에 의한 것이므로 수음을 제거하면 衝氣(충기)도 자연히 해소될 것이라는 판단이다.

이것은 標本(표본) 사유의 좋은 예시이다. 衝氣(충기)가 標(표)이고 水飲(수음)이 本(본)이므로, 本(본)을 치료하면 標(표)도 해결된다.

8. 「渴」의 감별진단 — 조문의 임상적 핵심

이 조문에서 가장 중요한 임상 교훈은 渴(갈)의 감별이다.

임상 원칙: 열약을 쓴 후 갈증이 도리어 그치면, 이는 음허(陰虛)가 아니라 음정(飲停)을 반증한다. 이때 자음(滋陰)으로 가면 수음이 더 정체되어 병이 악화된다.

9. 유사 조문·관련 조문 비교

이 일련의 가감 과정 전체

이 조문은 金匱要略(금궤요략) 痰飲咳嗽病(담음해수병) 편에서 연속적으로 전개되는 일련의 수증가감(隨證加減) 과정의 일부이다:

이 과정은 仲景(중경)의 치료가 한 처방에 고정되지 않고, 증(證)의 변화를 추적하며 약을 가감하는 동적 과정임을 보여주는 교과서적 사례이다.

관련 조문: 「病痰飲者, 當以溫藥和之」

金匱要略(금궤요략)의 대원칙:

「病痰飲者, 當以溫藥和之(병담음자, 당이온약화지)」

본 처방은 이 원칙의 직접적 실현이다. 乾薑(건강)·細辛(세신)으로 溫化(온화)하고, 茯苓(복령)으로 利導(이도)하며, 半夏(반하)로 化飲降逆(화음강역)한다. 온약(溫藥)으로 和(화)한다는 것은 맹렬하게 공격하는 것이 아니라 점진적으로 수음을 제거하는 것을 뜻한다.

半夏(반하) 加入의 방증 비교: 小半夏湯(소반하탕)과의 관계

小半夏湯(소반하탕) (半夏 + 生薑): 嘔家(구가)의 기본방

본 처방에서 半夏(반하)를 추가한 것은 小半夏湯(소반하탕)의 사유와 같다. 다만 여기서는 寒飲(한음)이 원인이므로 生薑(생강) 대신 乾薑(건강)을 사용하여 溫化力(온화력)을 강화한 것이다.

10. 오해하기 쉬운 점

① 「渴(갈)이 그쳤으니 좋아진 것 아닌가?」

그렇지 않다. 갈증이 멈춘 것은 진액이 회복된 것이 아니라 수음(水飲)이 여전히 남아 있음을 증명하는 역설적 증거이다. 열약(熱藥)이 일부 수음을 기화시켜 진액 분포가 일시적으로 개선된 것이므로, 오히려 수음이 아직 제거되지 않았음을 의미한다.

② 「衝氣復發인데 왜 桂枝(계지)를 다시 넣지 않는가?」

衝氣(충기)의 근본 원인이 수음(水飲) 정류(停留)이므로, 水飲(수음)을 제거하면 衝氣(충기)도 자연히 소실된다. 桂枝(계지)를 다시 넣으면 불필요한 온산(溫散)이 되어 오히려 기(氣)를 소모시킬 수 있다. 이것은 治病求本(치병구본)의 원칙이다.

③ 세신(細辛)·건강(乾薑)이 열약이라 해서 함부로 빼면 안 된다

갈증이 나타났다 해서 세신·건강을 빼면 한음(寒飲)이 다시 성해져 기침과 흉만이 재발한다. 仲景(중경)은 세신·건강을 유지하면서 반하(半夏)를 추가하여 수음 제거를 강화하는 방향을 택했다. 약을 빼는 것이 아니라 약을 더하여 균형을 잡는다.

11. 현대 임상 적용 사례

사례 1: 만성 기관지염 후 소화기 증상 동반

• 환자: 60대 여성, 만성 기침 수년, 희박한 백색 수양성 객담
• 경과: 온폐화음(溫肺化飲) 처방(薑辛 위주)으로 기침이 호전된 후, 어지럼증과 구역감이 새로 출현
• 해석: 폐(肺)의 한음(寒飲)이 일부 제거되면서 중초(中焦)·상초(上焦)의 수음(水飲) 정체가 드러남
• 방향: 반하(半夏)를 추가하여 화음강역지구(化飲降逆止嘔)

사례 2: 알레르기성 비염·천식 치료 중 현훈·오심

• 환자: 40대 남성, 알레르기성 비염·천식, 소청룡탕(小靑龍湯) 가감 복용 중
• 경과: 비염·천식 증상은 호전되었으나, 어지러움과 오심·식욕부진 출현
• 해석: 세신(細辛)·마황(麻黃) 등의 신온(辛溫) 약물이 표(表)의 한음(寒飲)은 해소했으나, 내(內)의 지음(支飲)이 위로 범(犯)하여 현훈·구역 발생
• 방향: 반하(半夏)·복령(茯苓)을 강화하여 내음(內飲) 제거

사례 3: 메니에르병(Ménière's disease) 양상

• 환자: 50대 여성, 반복적 현훈, 오심·구토, 이명(耳鳴)
• 해석: 한의학적으로 水飲上犯(수음상범)으로 清陽(청양)이 蒙蔽(몽폐)되어 冒(모) → 嘔(구)의 전형적 진행
• 방향: 본 처방의 구조(복령·건강·세신·오미자·반하)가 痰飲眩暈(담음현훈)의 기본 치료 구조와 일치

사례 4: 심부전 환자의 부종·현훈·오심

• 환자: 70대 만성 심부전 환자, 하지 부종, 흉민(胸悶), 어지러움, 구역
• 해석: 수음(水飲)이 心肺(심폐)를 범(犯)하여 흉민·현훈 발생, 위(胃)를 범하여 구역
• 참고: 본 처방의 이수화음(利水化飲) + 온양화기(溫陽化氣) 구조가 참고 가능

12. 현대 생리학적 해석 (보조적 참고)

13. 학습 정리

┌─────────────────────────────────────────────┐
│         본 조문의 3대 핵심 교훈              │
├─────────────────────────────────────────────┤
│ 1. 渴의 감별:                                │
│    열약 후 渴이 지속 → 津液損傷              │
│    열약 후 渴이 反止 → 支飲 잔류              │
│                                              │
│ 2. 支飲의 병기 전개:                          │
│    飲停 → 冒(蒙蔽清陽) → 嘔(胃氣上逆)        │
│                                              │
│ 3. 隨證加藥:                                  │
│    嘔 출현 → 半夏 추가 → 化飲降逆止嘔        │
│    (기존 약물은 유지하며 새 증상에 대응)       │
└─────────────────────────────────────────────┘

이 조문은 仲景(중경)의 수증치료(隨證治療) 사유를 가장 생생하게 보여주는 대표적 사례이며, 임상에서 「약 쓴 후의 변화를 어떻게 읽고, 어떻게 다음 수를 두는가」에 대한 교과서적 지침이다.