條文 第二百七十九

1. 조문 원문

病人面無色，無寒熱。脈沉弦者，衄；浮弱，手按之絕者，下血，煩咳者，必吐血。

2. 직역

병인(病人)의 얼굴에 혈색이 없고(面無色), 한열(寒熱)이 없다.

맥(脈)이 沈弦(침현)한 자는 코피를 흘리고(衄, 뉵),

맥이 浮弱(부약)하여 손으로 눌러보면 끊어지는(手按之絕) 자는 하혈(下血)하며,

번조(煩)하면서 기침(咳)하는 자는 반드시 토혈(吐血)한다.

3. 의역

환자의 얼굴에 혈색이 없고, 외감(外感)에 의한 오한·발열도 없는 상태에서 — 이는 내상(內傷)에 의한 출혈 병증(病證)을 시사한다.

이때 맥이 沈弦(침현)하면 혈이 위로 치밀어 코피(衄血, 뉵혈)가 나게 되고, 맥이 浮弱(부약)하면서 중안(重按)하면 맥이 끊어지면 기혈이 아래로 빠져나가 하혈(下血)이 발생하며, 가슴이 번조(煩)하면서 기침(咳)이 동반되면 반드시 토혈(吐血)에 이르게 된다.

4. 핵심 요지

외감이 아닌 내상(內傷)으로 인한 출혈 병증을, 맥상(脈象)과 증상(症狀)에 따라 衄血(뉵혈)·下血(하혈)·吐血(토혈) 세 가지 유형으로 감별진단하는 조문이다.

• 공통 배경: 面無色(면무색) + 無寒熱(무한열) = 혈허(血虛) 내상(內傷)
• 沈弦(침현) → 衄(뉵): 肝鬱(간울) → 혈이 상역(上逆) → 비출혈
• 浮弱(부약), 手按之絕(수안지절) → 下血(하혈): 氣虛(기허) → 통섭 불능 → 하출혈
• 煩咳(번해) → 吐血(토혈): 火熱(화열) 상요(上擾) → 폐락(肺絡) 손상 → 구강 출혈

5. 글자별·구절별 해석

⑴ 面無色(면무색)

• 面(면): 얼굴
• 無色(무색): 혈색이 없다, 창백하다
• 얼굴은 十二經脈(십이경맥)이 모두 모이는 곳이자, 특히 陽明(양명)의 영역이다. 『素問(소문)·刺熱篇(자열편)』에 "面者, 六陽之所聚(면자, 육양지소취)"라 하였다.
• 面無色(면무색)은 혈액이 부족하여 위로 영양(榮養)하지 못하는 상태, 즉 血虛(혈허) 혹은 실혈(失血) 후의 상태를 의미한다.
• 중요한 것은 이 표현이 "이미 오랫동안 혈이 부족했거나, 만성적 출혈이 있어왔음"을 시사하며, 단순히 일시적 창백이 아니라 병리적 기반으로 제시되고 있다는 점이다.

⑵ 無寒熱(무한열)

• 無寒熱(무한열): 오한(惡寒)·발열(發熱)이 없다
• 寒熱(한열)이 없다는 것은 外邪(외사)에 의한 表證(표증)이 아님을 명시한 것이다.
• 이 두 글자가 "내상성(內傷性) 출혈"이라는 전제를 확립한다. 외감(外感) 발열에 의한 박혈망행(迫血妄行)이 아니라, 체내 기혈(氣血)의 실조(失調)가 원인임을 분명히 한다.
• 임상적으로 매우 중요한 감별 포인트: 출혈 환자를 볼 때, 먼저 외감 여부를 배제한 후 내상 출혈을 논해야 한다.

⑶ 脈沈弦者，衄(맥침현자, 뉵)

• 沈(침): 맥이 가라앉아 있다 → 병위(病位)가 裏(리)에 있음
• 弦(현): 거문고 줄처럼 팽팽하다 → 肝膽(간담) 병증, 氣鬱(기울), 통증, 痰飮(담음) 등과 관련
• 衄(뉵): 코피, 비출혈(鼻出血)

병기적 해석:

沈(침)은 병이 裏(리)에 있음을 나타내고, 弦(현)은 肝氣(간기)가 울결(鬱結)되어 있음을 나타낸다. 肝(간)은 藏血(장혈)하고 疏泄(소설)을 주관하는데, 肝氣(간기)가 울결되면 氣機(기기)가 정체되고, 정체된 기가 결국 상역(上逆)하면서 혈을 끌어올려 衄血(뉵혈)이 발생한다.

코(鼻)는 肺(폐)의 규(竅)이자, 督脈(독맥)과 陽明(양명)이 교차하는 부위이다. 肝氣(간기) 상역이 이러한 상부(上部) 경로를 통해 혈을 밖으로 밀어내는 것이다.

• 弦脈(현맥)의 중요성: 弦(현)은 단순한 긴장이 아니라, "당기면서 끊어질 듯한 팽팽함"으로 肝木(간목)의 조달(條達) 기능이 저하되어 氣(기)가 한 방향(상향)으로 편중되었음을 의미한다.

⑷ 浮弱，手按之絕者，下血(부약, 수안지절자, 하혈)

• 浮(부): 맥이 피부 가까이에서 잡힌다 → 일반적으로 表證(표증)이나, 여기서는 虛陽外浮(허양외부)의 맥
• 弱(약): 맥이 힘이 없다 → 氣虛(기허) 혹은 血虛(혈허)
• 手按之絕(수안지절): 손으로 눌러보면(重按, 중안) 맥이 끊어진다 → 이것은 겉으로는 뜨는 듯하나 실질(裏)에는 근본적 힘이 없음을 의미
• 下血(하혈): 대변으로 피가 나오는 것 (便血, 편혈)

병기적 해석:

浮弱(부약)하면서 重按(중안)하면 맥이 사라지는 것은 中氣(중기) 하함(下陷)의 전형적 맥상이다.

• 浮(부)한 것은 陽氣(양기)가 표(表)로 떠 있는 것처럼 보이나, 이것은 進(실)이 아니라 虛(허)에 의한 부양(浮揚)이다.
• 按之絕(안지절)은 裏(리)에 근본이 없음, 즉 脾氣(비기) 하함, 氣不攝血(기불섭혈)을 의미한다.

脾(비)는 統血(통혈)을 주관한다(『難經(난경)』: "脾裹血(비과혈)"). 脾氣(비기)가 허약하여 혈을 거두어 올리지(統攝, 통섭) 못하면, 혈은 아래로 빠져나가 下血(하혈)이 된다. 이는 脾不統血(비불통혈)의 전형적 병기이다.

浮弱(부약) vs 沈弦(침현) 감별의 의의:

→ 기(氣)의 상역(上逆)이면 피가 위로, 기(氣)의 하함(下陷)이면 피가 아래로.

⑸ 煩咳者，必吐血(번해자, 필토혈)

• 煩(번): 가슴이 답답하고 번조하다 → 裏熱(리열), 心火(심화), 虛火(허화) 등
• 咳(해): 기침
• 吐血(토혈): 입으로 피를 토하는 것
• 必(필): 반드시 → 강한 인과관계를 표현

병기적 해석:

煩(번)은 火熱(화열)이 上焦(상초), 특히 心肺(심폐) 부위를 요란시키는 것이다. 咳(해)는 肺氣(폐기)의 상역(上逆)이다.

火(화)가 上焦(상초)에서 燔灼(번작)하면:

1. 心煩(심번) → 心火(심화)가 血(혈)을 요동시킴
2. 咳嗽(해수) → 肺氣(폐기) 상역 + 肺絡(폐락) 손상
3. 火逼血行(화핍혈행) + 肺氣上逆(폐기상역) → 혈이 폐로부터 올라와 口(구)로 나옴 → 吐血(토혈)

여기서 "必(필)"이라고 단언한 것은, 煩(번, 화열)과 咳(해, 기역상충)가 동시에 존재하면 출혈 경로가 폐-구강으로 확정되기 때문이다.

6. 병기 분석

전체 구조

[공통 기반]
面無色(면무색) → 血虛(혈허) / 실혈 경향의 체질적 기반
無寒熱(무한열) → 外感(외감) 배제 → 內傷(내상)성 출혈

[감별 분류]
┌─ 沈弦(침현) ─→ 肝鬱氣逆(간울기역) ─→ 血隨氣上(혈수기상) ─→ 衄(뉵)
│
├─ 浮弱按絕(부약안절) ─→ 脾虛氣陷(비허기함) ─→ 氣不攝血(기불섭혈) ─→ 下血(하혈)
│
└─ 煩咳(번해) ─→ 火熱上擾(화열상요) + 肺氣上逆(폐기상역) ─→ 火迫血行(화핍혈행) ─→ 吐血(토혈)

핵심 병기 원리: "氣(기)가 혈(血)을 이끈다"

이 조문은 氣(기)와 血(혈)의 관계를 출혈의 관점에서 전형적으로 보여준다:

1. 氣逆(기역)하면 血(혈)도 상행(上行)한다 → 衄(뉵)
2. 氣陷(기함)하면 血(혈)도 하행(下行)한다 → 下血(하혈)
3. 火(화)가 氣(기)를 몰면 Blood(혈)이 넘친다 → 吐血(토혈)

7. 처방 연결 및 치법 도출

이 조문 자체에는 처방이 제시되지 않았으나, 병기에 따라 치법과 대표 처방을 연결할 수 있다.

⑴ 沈弦(침현) → 衄(뉵): 肝鬱氣逆(간울기역)

치법: 疏肝理氣(소간이기), 涼血止血(양혈지혈)

대표 처방:

• 逍遙散(소요산) 가감: 肝鬱(간울)을 풀어 기역(氣逆)을 내림
• 丹梔逍遙散(단치소요산): 肝鬱化火(간울화화)가 있을 때
• 犀角地黃湯(서각지황탕): 혈열(血熱)이 성하여 衄血(뉵혈)이 심할 때

⑵ 浮弱按絕(부약안절) → 下血(하혈): 脾虛氣陷(비허기함)

치법: 補氣攝血(보기섭혈), 升提中氣(승제중기)

대표 처방:

• 歸脾湯(귀비탕): 心脾兩虛(심비양허)로 통혈(統血) 실조
• 補中益氣湯(보중익기탕): 中氣下陷(중기하함)으로 인한 하출혈
• 黃土湯(황토탕): 『金匱(금궤)』에서 제시한 脾陽虛(비양허) 하혈의 대표방

⑶ 煩咳(번해) → 吐血(토혈): 火熱上擾(화열상요)

치법: 清火降逆(청화강역), 涼血止血(양혈지혈)

대표 처방:

• 瀉心湯(사심탕): 『金匱(금궤)』에서 吐血(토혈)에 직접 제시한 처방 (大黃(대황) 2냥, 黃連(황련) 1냥, 黃芩(황금) 1냥)
• 犀角地黃湯(서각지황탕): 血熱妄行(혈열망행)
• 百合固金湯(백합고금탕): 폐음허(肺陰虛) + 허화(虛火)에 의한 해혈(咳血)

8. 유사 조문·관련 조문 비교

⑴ 같은 편 관련 조문

"吐血不止者，柏葉湯主之" (토혈불지자, 백엽탕주지)

→ 吐血(토혈)이 멈추지 않을 때의 구체적 치방. 본 조문의 "煩咳者必吐血"의 치료 단계와 연결된다.

"下血，先便後血，此遠血也，黃土湯主之" (하혈, 선편후혈, 차원혈야, 황토탕주지)

→ 下血(하혈) 중 遠血(원혈, 상부 소화관 출혈)에 대한 치방. 본 조문의 "浮弱按絕 → 下血"과 병기적으로 연결된다 (脾陽虛, 비양허).

"下血，先血後便，此近血也，赤小豆當歸散主之" (하혈, 선혈후편, 차근혈야, 적소두당귀산주지)

→ 近血(근혈, 하부 대장 출혈). 이는 본 조문의 下血(하혈)과 감별해야 하는 또 다른 유형이다.

⑵ 『傷寒論(상한론)』 관련 조문

太陽病(태양병), 脈浮緊(맥부긴), 發熱(발열), 身無汗(신무한), 自衄者愈(자뉵자유) (傷寒論 제46조)

→ 이것은 外感(외감)에 의한 衄(뉵)로, 邪氣(사기)가 衄血(뉵혈)과 함께 빠져나가 병이 낫는 경우. 본 조문의 "無寒熱(무한열)" 조건과 대비하면, 외감성 출혈 vs 내상성 출혈의 감별이 명확해진다.

9. 임상 사례 및 적용

사례 1: 만성 비출혈 (衄血)

50세 남성, 스트레스가 심한 직장인. 평소 안색이 창백하고, 특별한 감기 증상 없이 반복적으로 코피가 난다. 맥을 보면 沈弦(침현). 겸증으로 胸脇脹滿(흉협창만), 嘆息(탄식), 怒氣(노기).

→ 肝鬱氣逆(간울기역)에 의한 衄血(뉵혈)로 진단. 疏肝理氣(소간이기), 涼血止血(양혈지혈) 치법. 丹梔逍遙散(단치소요산) 가 白茅根(백모근)·側柏葉(측백엽).

사례 2: 만성 혈변 (下血)

65세 여성, 오랜 소화불량. 안색 萎黃(위황)·창백. 한열 없음. 대변에 暗紅色(암홍색) 혈액이 섞여 나옴. 맥 浮弱(부약), 중안(重按)하면 거의 잡히지 않음. 피로, 食少(식소), 少氣懶言(소기나언).

→ 脾虛不統血(비허불통혈). 補中益氣湯(보중익기탕) 혹은 黃土湯(황토탕) 투여. 심한 경우 歸脾湯(귀비탕) 가 阿膠(아교)·艾葉(애엽).

사례 3: 기침과 함께 피를 토하는 경우 (吐血)

45세 남성, 업무 과로 + 음주. 가슴이 답답하고(煩) 마른 기침이 잦다(咳). 어느 날 기침과 함께 선홍색 피를 토함. 안색 창백. 발열·오한은 없음. 맥 數(삭)·細(세).

→ 虛火(허화) 상요 + 肺絡(폐락) 손상에 의한 吐血(토혈). 急則治標(급즉치표): 瀉心湯(사심탕)으로 급성 출혈을 멈추고, 緩則治本(완즉치본): 百合固金湯(백합고금탕)으로 肺陰(폐음)을 보충.

사례 4: 현대 임상에서의 감별

응급실에서 출혈 환자를 만났을 때:

10. 오해하기 쉬운 지점

⑴ "面無色(면무색)"은 원인인가 결과인가?

→ 양방향 모두 성립한다. 이미 혈허(血虛)인 상태(원인)에서 출혈이 더 잘 발생하고, 출혈(결과)이 혈허를 더 악화시키는 악순환 구조이다. 장중경(張仲景)은 이를 출혈 환자의 공통 배경(基底, 기저)으로 제시한 것이다.

⑵ "浮弱(부약)"은 왜 表證(표증)이 아닌가?

→ 浮脈(부맥)이 반드시 表證(표증)만을 의미하는 것은 아니다. 浮(부)하면서 弱(약)하고, 按之絕(안지절)이면 이는 "虛陽外浮(허양외부)" 혹은 "有表無裏(유표무리)"의 허맥(虛脈)이다. 『瀕湖脈學(빈호맥학)』에서도 "浮而無力為虛(부이무력위허)"라 하였다. "無寒熱(무한열)"이라는 전제가 이미 표증을 배제하였기에, 이 浮(부)는 氣虛(기허)로 인해 陽氣(양기)가 외부로 흩어지는 것을 반영한다.

⑶ "煩咳(번해)"에서 煩(번)은 心煩(심번)인가 肺煩(폐번)인가?

→ 煩(번)은 주로 心(심)의 火熱(화열) 증상으로 본다. 여기서 咳(해)는 肺(폐)의 증상이다. 즉 心火(심화) + 肺逆(폐역)이 동시에 존재하는 상태로, 心肺(심폐)가 함께 병든 것이다. 心(심)은 주혈맥(主血脈)하고 肺(폐)는 주기(主氣)하며 조백맥(朝百脈)하니, 두 장부가 동시에 상역(上逆)하면 혈이 구강으로 넘쳐 나오는 것은 필연적이다 — 그래서 "必(필)"이라고 단언한 것이다.

⑷ 衄(뉵)·下血(하혈)·吐血(토혈) 삼자의 관계

이 세 가지는 모두 "출혈"이라는 하나의 범주에 속하지만, 출혈 방향과 병기가 완전히 다르다:

11. 현대 생리학적 참고 해석

(보조적 이해를 위한 것으로, 경전 해석을 대체하지 않는다)

• 面無色(면무색): 만성 빈혈(hemoglobin 저하)에 의한 창백. 만성 출혈성 빈혈 환자의 전형적 소견.
• 沈弦(침현) → 衄(뉵): 자율신경 긴장(교감신경 항진) 상태에서 비강 점막 혈관의 취약성 증가 + 혈압 상승에 의한 비출혈. 스트레스성 고혈압 환자의 비출혈과 유사.
• 浮弱按絕(부약안절) → 下血(하혈): 심박출량 저하, 말초순환 부전 상태에서의 하부 소화관 출혈. 심부전 환자의 장관 울혈에 의한 위장관 출혈과 유사.
• 煩咳(번해) → 吐血(토혈): 기관지 확장증, 폐결핵, 폐암 등에서 기침과 함께 객혈(hemoptysis)하는 상태. 기침의 물리적 압력이 이미 취약해진 폐혈관을 파열시키는 기전.

12. 학습 정리

이 조문은 단 두 문장으로 내상성 출혈의 삼대 유형(衄·下血·吐血)을 감별하는 놀라운 진단 체계를 제시한다.

기억할 핵심 공식:

① 面無色 + 無寒熱 = 내상성 출혈의 기저
② 沈弦 = 肝鬱氣逆 → 衄 (위로 코피)
③ 浮弱按絕 = 脾虛氣陷 → 下血 (아래로 혈변)
④ 煩 + 咳 = 火熱 + 肺逆 → 必吐血 (반드시 토혈)

대원칙: "氣(기)의 방향이 血(혈)의 방향을 결정한다." — 이것이 이 조문의 가장 깊은 가르침이다.