條文 第一百二十三

1. 조문 원문

病者腹滿，按之不痛為虛，痛者為實，可下之；舌黃未下者，下之黃自去。

2. 직역

병자(病者)가 배가 그득한데[腹滿(복만)], 눌러 보아[按之(안지)] 아프지 않으면[不痛(불통)] 虛(허)가 되고, 아프면[痛者(통자)] 實(실)이 되니, 下(하)할 수 있다[可下之(가하지)]. 혀가 누렇고[舌黃(설황)] 아직 下(하)하지 않은 자는, 下(하)하면 누런 것이[黃(황)] 저절로 없어진다[自去(자거)].

3. 의역

환자가 복부 팽만(腹滿)을 호소할 때, 배를 눌러 보아 통증이 없으면 이것은 허증(虛證)의 복만이고, 눌러서 아프면 이것은 실증(實證)의 복만이니 사하법(瀉下法)으로 치료할 수 있다. 또한 설태(舌苔)가 누렇게 끼어 있으면서 아직 사하하지 않은 경우에는, 사하법을 쓰면 누런 설태가 저절로 없어진다.

4. 핵심 요지

복만(腹滿)의 허실(虛實) 감별법과 실증(實證) 복만의 치법(治法)을 제시한 조문이다.

• 감별의 핵심 수단: 按之痛否(안지통부) — 복부 촉진 시 압통(壓痛) 유무
• 치법의 핵심: 실증(實證) 복만에는 下法(하법)을 쓸 수 있다
• 설태(舌苔)의 진단적 의의: 舌黃(설황)은 裏熱實(리열실)의 객관적 지표로, 下法(하법) 후 병인(病因)이 제거되면 자연히 소실된다

이 조문은 복진(腹診)과 설진(舌診)을 결합하여 허실을 감별하는 진단학적 원칙을 제시한 것으로, 한의 진단학의 핵심 조문 중 하나이다.

5. 글자별·구절별 해석

① 病者腹滿(병자복만)

• 病者(병자): 환자. 이미 병이 있는 상태의 사람
• 腹滿(복만): 배가 그득하고 팽만한 것. 腹脹(복창)과 유사하나, 경전에서 "滿(만)"은 주관적 충만감과 객관적 팽만을 모두 포함한다

腹滿(복만)은 한의학에서 매우 흔한 증상으로, 그 원인이 다양하다. 虛(허)에 속할 수도 있고 實(실)에 속할 수도 있으므로 반드시 감별이 필요하다.

② 按之不痛為虛(안지불통위허)

• 按之(안지): 손으로 눌러 본다. 즉 腹部 觸診(복부 촉진)
• 不痛(불통): 누를 때 아프지 않음. 오히려 시원하거나 편안할 수도 있음 → 喜按(희안)
• 為虛(위허): 虛證(허증)에 해당한다

병기적 의미:

• 눌러서 아프지 않다는 것은 腹內(복내)에 유형(有形)의 실사(實邪)가 정체되어 있지 않다는 뜻
• 脾胃氣虛(비위기허), 中陽不足(중양부족), 寒氣內停(한기내정) 등으로 인한 기능적 팽만
• 눌러 주면 오히려 기(氣)가 소통되어 편안해지는 경우 → 虛滿(허만)의 전형적 특징

③ 痛者為實(통자위실)

• 痛者(통자): 누르면 아픈 경우 → 拒按(거안)
• 為實(위실): 實證(실증)에 해당한다

병기적 의미:

• 눌러서 아프다는 것은 腹內(복내)에 유형(有形)의 실사(實邪)가 존재하여 不通則痛(불통즉통)의 기전이 작동하는 것
• 宿食(숙식), 燥屎(조시), 積聚(적취), 瘀血(어혈), 濕熱蘊結(습열온결) 등이 원인이 될 수 있음
• 압박을 가하면 실사(實邪)와 충돌하여 氣機(기기)가 더욱 阻滯(조체)되므로 통증이 악화

④ 可下之(가하지)

• 可(가): ~할 수 있다. 단정적 지시가 아니라 조건 충족 시 사용 가능하다는 의미
• 下之(하지): 사하법(瀉下法)을 쓴다. 承氣湯類(승기탕류) 등의 공하제(攻下劑)를 통해 장부 내 실사(實邪)를 아래로 배출

"可(가)"자의 용법에 주의해야 한다. 仲景(중경)은 반드시 해야 하는 경우에는 "宜(의)" 또는 "主之(주지)"를 쓰고, 가능성을 열어둘 때는 "可(가)"를 쓴다. 이는 實證(실증) 복만이라 하더라도 구체적 상황에 따라 下法(하법)의 경중과 방제가 달라질 수 있음을 함축한다.

⑤ 舌黃未下者(설황미하자)

• 舌黃(설황): 혀에 황색 태(黃苔)가 있다. 裏熱(리열), 裏實(리실)을 반영하는 설진(舌診) 소견
• 未下者(미하자): 아직 사하법(瀉下法)을 시행하지 않은 경우

이 구절은 舌黃(설황)을 裏實熱(리실열)의 객관적 확인 지표로 사용하고 있다. 앞서 "按之痛(안지통)"으로 實證(실증)임을 확인한 데 더해, 설태(舌苔)의 색상을 통해 열(熱)의 성질까지 확인하는 이중 진단 체계이다.

⑥ 下之黃自去(하지황자거)

• 下之(하지): 사하법(瀉下法)을 시행하면
• 黃自去(황자거): 누런 설태(舌苔)가 저절로 없어진다

임상적 의미:

• 설태(舌苔)는 병의 결과(標)이지 원인(本)이 아니다
• 裏實(리실)의 병인(病因)을 제거하면 설태(舌苔)는 자연히 소실
• 이는 治病求本(치병구본)의 원칙을 설태(舌苔) 변화로 증명하는 것

6. 병기 분석

【虛證(허증) 복만의 병기】

원인: 脾胃氣虛(비위기허) / 中陽不足(중양부족) / 脾虛不運(비허불운)
  ↓
병위: 脾胃(비위), 中焦(중초)
  ↓
병성: 虛(허) + 寒(한) (대부분)
  ↓
기혈진액 변화: 氣虛(기허) → 運化失職(운화실직) → 氣機不暢(기기불창)
  ↓
증상: 腹滿(복만), 按之不痛(안지불통), 혹 喜按(희안), 
      食後尤甚(식후우심), 喜溫(희온), 面色萎黃(면색위황), 
      倦怠乏力(권태핍력), 便溏(변당), 脈虛(맥허)·脈緩(맥완)
  ↓
치법: 溫補脾胃(온보비위), 理氣消滿(이기소만)
      ※ 下法(하법) 절대 불가 — 虛(허)를 더 손상시킴

【實證(실증) 복만의 병기】

원인: 宿食停滯(숙식정체) / 燥屎內結(조시내결) / 濕熱蘊結(습열온결) / 氣滯血瘀(기체혈어)
  ↓
병위: 胃腸(위장), 中·下焦(중·하초)
  ↓
병성: 實(실) + 熱(열) (대부분)
  ↓
기혈진액 변화: 有形實邪(유형실사) 정체 → 腑氣不通(부기불통) → 
               津液耗傷(진액모상) → 熱結(열결) 가중
  ↓
증상: 腹滿(복만), 按之痛(안지통) 拒按(거안), 
      大便不通(대변불통) 혹 下利臭穢(하리취예), 
      舌黃苔(설황태), 脈沉實(맥침실)·脈滑數(맥활삭)
  ↓
치법: 通腑瀉實(통부사실), 下法(하법) — "可下之"
      → 下後(하후) 實邪去(실사거) → 舌黃自去(설황자거)

병기의 핵심 대비

7. 처방 분석

본 조문 자체에는 구체적 처방이 명시되어 있지 않으나, 仲景(중경)의 체계에서 實證(실증) 복만에 "可下之(가하지)"라 했을 때 사용 가능한 대표 처방을 분석한다.

가. 實證(실증) 복만 — 下法(하법) 방제군

1) 大承氣湯(대승기탕)

• 적응증: 痞(비)·滿(만)·燥(조)·實(실) 네 가지가 모두 갖추어진 陽明腑實(양명부실) 중증
• 腹滿拒按(복만거안), 大便不通(대변불통), 舌黃厚燥苔(설황후조태), 潮熱(조열), 譫語(섬어)

2) 小承氣湯(소승기탕)

• 적응증: 痞(비)·滿(만)·實(실)은 있으나 燥(조)가 뚜렷하지 않은 경우
• 대승기탕보다 완화된 사하

3) 調胃承氣湯(조위승기탕)

• 적응증: 燥(조)·實(실)이 주가 되고 氣滯(기체)가 심하지 않은 경우

나. 虛證(허증) 복만 — 溫補(온보) 방제

1) 厚朴生薑半夏甘草人參湯(후박생강반하감초인삼탕)

• 같은 편(腹滿寒疝宿食病篇)에 나오는 처방
• 脾虛氣滯(비허기체)로 인한 복만에 사용
• 補中(보중)하면서 行氣消滿(행기소만)

2) 理中湯(이중탕) / 附子理中湯(부자이중탕)

• 脾陽虛(비양허)로 인한 복만, 腹冷(복랭), 便溏(변당) 등에 적용
• 溫中補脾(온중보비)

8. 유사 조문·관련 조문 비교

가. 『傷寒論(상한론)』 제212조 (양명병편)

"傷寒轉繫陽明者，其人濈然微汗出也……腹滿痛者，此為實也，當下之。"

• 본 조문과 동일한 원칙: 腹滿痛(복만통) → 實(실) → 下之(하지)
• 陽明腑實(양명부실)의 맥락에서 제시

나. 『傷寒論(상한론)』 제273조 (태음병편)

"太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。若下之，必胸下結硬。"

• 太陰病(태음병)의 복만은 虛寒(허한)에 의한 것
• 이 조문의 "按之不痛為虛(안지불통위허)"와 연결
• 下之(하지)하면 안 된다는 점이 핵심 — 下(하)하면 오히려 결경(結硬)이 생김
• 금궤(금궤) 본 조문의 虛(허) 복만과 태음병(太陰病) 복만의 관계를 깊이 이해해야 한다

다. 『傷寒論(상한론)』 제214조

"陽明病……不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發作有時者，此有燥屎，故使不大便也。"

• 繞臍痛(요제통) + 大便不通(대변불통) → 燥屎(조시) 내결의 實證(실증)
• 본 조문의 "按之痛為實(안지통위실)"의 구체적 사례

라. 『金匱要略(금궤요략)』 같은 편의 다른 조문

"腹滿不減，減不足言，當須下之，宜大承氣湯。"

• 복만이 줄지 않고 지속되면 → 實滿(실만)으로 판단 → 大承氣湯(대승기탕)
• 본 조문의 "可下之(가하지)"가 구체적 처방으로 연결되는 예

"腹滿，口噤，卒然發者……勿動。"

• 급성 복만으로 구금(口噤)까지 있으면 → 경련성 질환일 가능성 → 함부로 하법 사용 불가

9. 현대 임상 적용 사례

【사례 1】 기능성 복부 팽만 (虛證)

• 환자: 45세 여성, 식후 복부 팽만감, 가스 많음, 피로, 무른 변
• 복진: 복부 누르면 부드럽고 통증 없음, 오히려 따뜻하게 눌러주면 편안
• 설진: 舌淡(설담), 薄白苔(박백태)
• 맥: 緩弱(완약)
• 판단: 按之不痛(안지불통) → 虛滿(허만) → 下法(하법) 불가
• 치법: 健脾益氣(건비익기), 行氣消滿(행기소만)
• 처방: 厚朴生薑半夏甘草人參湯(후박생강반하감초인삼탕) 가감, 또는 香砂六君子湯(향사육군자탕) 고려

【사례 2】 변비 동반 복부 팽만 (實證 — 陽明腑實)

• 환자: 62세 남성, 5일간 대변 없음, 복부 팽만 극심, 배를 만지면 아파함
• 복진: 복부 단단하고 압통 뚜렷, 특히 제주(臍周)에서 심함
• 설진: 舌紅(설홍), 黃厚乾苔(황후건태)
• 맥: 沉實有力(침실유력)
• 판단: 按之痛(안지통) + 舌黃(설황) → 實證(실증) → "可下之(가하지)"
• 치법: 峻下熱結(준하열결)
• 처방: 大承氣湯(대승기탕) — 下之黃自去(하지황자거) 기대

【사례 3】 급성 위장염 후 식체(食滯)

• 환자: 30세 남성, 과식 후 복부 팽만, 오심, 트림에서 부패취
• 복진: 상복부(上腹部) 압통, 배 누르면 거부
• 설진: 黃膩苔(황니태)
• 맥: 滑數(활삭)
• 판단: 宿食停滯(숙식정체)의 實證(실증) 복만
• 치법: 消食導滯(소식도체), 가벼운 下法(하법) 겸용
• 처방: 枳實導滯丸(지실도체환) 또는 小承氣湯(소승기탕) 가감

【사례 4】 간경변 복수(虛實 夾雜)

• 환자: 55세 남성, 간경변 복수, 복부 팽대, 전신 부종
• 복진: 누르면 약간 불편하지만 명확한 압통은 아님 → 虛實夾雜(허실협잡)
• 설진: 舌暗紅(설암홍), 黃膩苔(황니태)
• 주의: 단순 下法(하법)만으로 해결되지 않는 복잡한 병기
• 이 경우는 "可下之(가하지)"를 그대로 적용하면 위험 → 攻補兼施(공보겸시) 필요
• 교훈: 본 조문의 허실 감별은 기본 원칙이지만, 임상에서는 虛實夾雜(허실협잡)이 흔하므로 종합적 판단이 필요

【사례 5】 과민성 장증후군 (IBS)

• 환자: 38세 여성, 복부 팽만, 가스, 때로 복통 → 배변 후 완화
• 복진: 가볍게 누르면 부드러우나 깊이 누르면 약간 불편
• 설진: 薄白微膩苔(박백미니태)
• 분석: 완전한 虛(허)도 아니고 완전한 實(실)도 아닌 경우
• 교훈: 본 조문의 "按之不痛/痛"은 二元的(이원적) 분류 원칙이지만, 실제 임상에서는 스펙트럼이 존재함을 인식해야 함

10. 오해하기 쉬운 지점

① "按之不痛(안지불통)"이 반드시 치료 불필요를 의미하는 것이 아니다

虛滿(허만)도 치료가 필요하다. 단지 下法(하법)을 쓰면 안 된다는 것이지, 치료하지 않아도 된다는 의미가 아니다. 虛(허)에는 補法(보법)·溫法(온법)을 써야 한다.

② "可下之(가하지)"가 반드시 大承氣湯(대승기탕)을 의미하지 않는다

"下(하)"의 정도는 병의 경중에 따라 大承氣(대승기) → 小承氣(소승기) → 調胃承氣(조위승기) 등으로 조절한다. 또한 潤下(윤하), 寒下(한하), 攻下(공하) 등 하법의 종류도 다양하다.

③ "舌黃(설황)"은 여기서 설태(舌苔)의 색이다

일부 주석가는 이를 "苔黃(태황)"으로 읽기도 한다. 설질(舌質)의 색이 아니라 설태(舌苔)의 색이 누런 것을 말한다. 이는 裏有熱結(리유열결)을 반영하는 것이다.

④ "黃自去(황자거)"의 의미

설태(舌苔)를 직접 치료한 것이 아니라, 병인(病因)인 裏實熱(리실열)을 제거하니 설태가 자연히 소실된 것이다. 이는 한의학의 治病求本(치병구본) 원칙과 以設驗之(이설험지) — 설태(舌苔)의 변화로 치료 효과를 검증하는 방법론을 동시에 보여준다.

⑤ 虛實(허실)의 감별이 항상 이렇게 단순하지는 않다

본 조문은 원칙적 강령(綱領)을 제시한 것이다. 실제 임상에서는:

• 虛實夾雜(허실협잡): 虛(허)와 實(실)이 섞인 경우
• 眞虛假實(진허가실): 본질은 虛(허)이나 겉보기에 實(실)처럼 보이는 경우
• 眞實假虛(진실가허): 본질은 實(실)이나 겉보기에 虛(허)처럼 보이는 경우

이런 복잡한 상황이 있으므로, 按診(안진) 하나만으로 판단하지 않고 四診合參(사진합참)해야 한다.

11. 현대 생리학적 참고 해석

※ 이러한 현대적 대응은 참고용이며, 경전의 원래 논리 체계를 대체하지 않는다.

12. 종합 정리

본 조문은 짧지만, 한의학 진단과 치료의 대원칙(大原則)을 담고 있다:

1. 腹滿(복만)은 반드시 虛實(허실)을 감별해야 한다 — 같은 증상이라도 본질이 다르면 치법이 정반대
2. 감별의 핵심 수단은 按診(안진)이다 — 按之痛否(안지통부)가 虛實(허실)의 분수령
3. 實證(실증)에만 下法(하법)을 쓴다 — 虛證(허증)에 下法(하법)을 쓰면 正氣(정기)를 손상
4. 舌苔(설태)는 병기(病機)를 반영하는 객관적 지표다 — 병인이 제거되면 설태도 자연 소실
5. 治病求本(치병구본) — 표면적 증상(설태)이 아니라 근본 병인(裏實熱)을 치료해야 한다

이 조문은 복진(腹診) + 설진(舌診) + 허실변증(虛實辨證) + 치법 선택이라는 한의학 임상의 핵심 사유 과정을 하나의 짧은 문장에 응축한, 진단학의 명문(名文)이다.