條文 第一百四十

1. 조문 원문

寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺諸藥不能治，抵當烏頭桂枝湯主之.

烏頭桂枝湯方：烏頭上一味，以蜜二斤，煎減半，去滓，以桂枝湯五合解之，得一升後，初服二合，不知，即服三合；又不知，復加至五合. 其知者，如醉狀，得吐者，為中病.

桂枝湯方：桂枝三兩(去皮)　芍藥三兩　甘草二兩(炙)　生薑三兩　大棗十二枚　上五味，銼，以水七升，微火煮取三升，去滓.

2. 직역

寒疝(한산)으로 배 속이 아프고, [사지가] 거슬러 차가워지며[逆冷(역냉)], 손발의 감각이 없어지고[手足不仁(수족불인)], 혹은 몸이 아프기까지 한데[身疼痛(신동통)], 뜸·침·여러 가지 약으로도 치료할 수 없는 경우에는, 마땅히 烏頭桂枝湯(오두계지탕)이 이를 주치한다.

烏頭桂枝湯方(오두계지탕방): 烏頭(오두) 위의 한 가지 약재를 꿀[蜜(밀)] 2근(斤)으로 달여 반으로 줄이고, 찌꺼기를 버리고[去滓(거재)], 桂枝湯(계지탕) 5합(合)으로 풀어서[解(해)] 1승(升)을 얻은 뒤, 처음에 2합을 복용한다. [약효를] 모르겠으면[不知(부지)] 곧 3합을 복용하고, 또 모르겠으면 다시 5합까지 더한다. 약효를 아는 자[知者(지자)]는 취한 것 같은 모양[如醉狀(여취상)]이 되고, 토하는 자[得吐者(득토자)]는 병에 적중한 것[中病(중병)]으로 본다.

3. 의역

한산증(寒疝證)으로 복통이 심하고, 사지가 싸늘하게 역냉(逆冷)하며, 손발에 감각이 없어지고, 나아가 온몸이 아픈데, 뜸을 뜨고 침을 놓고 여러 약을 써도 전혀 낫지 않는 난치(難治)·중증(重症) 상태에는, 오두계지탕(烏頭桂枝湯)으로 치료해야 한다. 오두를 꿀에 달여 독성을 줄이고, 계지탕과 합하여 복용하되, 소량부터 시작하여 점차 늘려가며 약효 반응을 살핀다. 마치 술에 취한 듯 어지럽거나 구토가 나면, 약력이 병소에 도달한 것으로 판단한다.

4. 핵심 요지

5. 글자별·구절별 해석

(1) 寒疝(한산)

• 寒(한): 병인(病因)이자 병성(病性). 단순한 외감한(外感寒)이 아니라, 이미 내부 깊숙이 자리잡은 沈寒(침한)을 가리킨다.
• 疝(산): 고대 한의학에서 疝(산)은 복부의 발작성 통증·경련·당김 등을 광범위하게 지칭한다. 현대의 탈장(hernia) 개념보다 훨씬 넓다.
• 『素問(소문)·大奇論(대기론)』: "心脈滑甚為善渴, 肝脈小急為疝" — 간맥이 작고 급하면 산증
• 금궤요략에서 寒疝(한산)은 寒邪(한사)가 厥陰(궐음)·少陰(소음) 경맥과 복강 장부를 범하여 발생하는 한성(寒性) 복통 질환군을 의미
• "寒疝"이라는 두 글자가 이미 병인·병성·병위·주증을 압축적으로 함축

(2) 腹中痛(복중통)

• 腹中(복중): 복강 내부. 여기서는 특히 하복부(下腹部)~중복부(中腹部)를 의미할 가능성이 높다. 寒疝(한산)이 주로 少腹(소복, 하복부) 중심으로 발생하기 때문이다.
• 痛(통): 寒性(한성) 통증의 특성 — 拘急(구급, 당기고 오므라드는 통증), 絞痛(교통, 쥐어짜는 통증)
• 寒主收引(한주수인): 한사는 수축·경련을 일으킨다
• "不通則痛(불통즉통)" + "不榮則痛(불영즉통)"이 동시에 작용

(3) 逆冷(역냉)

• 逆(역): 아래에서 위로, 말단에서 중심으로 거슬러 올라오는 방향성. 단순히 "차갑다"가 아니라, 양기가 외부·사지 말단까지 도달하지 못하고 역행하는 상태를 표현
• 冷(냉): 실제 촉진 시 차가움
• 逆冷(역냉)은 厥(궐)과 유사한 개념이나, 여기서는 양기 부족이 아니라 한사에 의해 양기의 운행이 차단된 상태
• cf. 『傷寒論(상한론)』의 四逆(사역): 陽虛(양허) 위주
• 여기서는 한사 응체(凝滯)에 의한 氣機阻滯(기기조체) → 양기 불달(不達) → 역냉

(4) 手足不仁(수족불인)

• 不仁(불인): 감각 둔화·마비·저림. 피부·근육이 감각을 잃은 상태
• 『素問(소문)·痺論(비론)』: "痺在於骨則重, 在於脈則血凝而不流, 在於筋則屈不伸, 在於肉則不仁" — 살에 비증이 있으면 불인
• 기전: 寒邪(한사) → 血脈凝澀(혈맥응삽) → 영양 및 감각 전달 차단 → 不仁(불인)
• 逆冷(역냉)은 온도 감각의 이상이고, 不仁(불인)은 촉각·체성감각의 이상 → 한사 침범의 정도가 매우 깊음을 보여줌

(5) 若身疼痛(약신동통)

• 若(약): "혹은", "만약" — 선택적·부가적 증상임을 표시
• 모든 환자에게 반드시 있는 것은 아니나, 있을 수 있다는 것
• 身疼痛(신동통): 온몸이 아픔
• 해석: 한사가 표(表)의 경맥에까지 미쳐 寒凝經脈(한응경맥) → 기혈 운행 장애 → 전신 동통
• 이것이 바로 계지탕을 합방하는 근거가 된다
• 身疼痛(신동통)은 表證(표증)의 증상 → 裏寒(이한) + 表寒(표한) 동시 존재

(6) 灸刺諸藥不能治(구자제약불능치)

• 灸(구): 뜸 치료
• 刺(자): 침 치료
• 諸藥(제약): 여러 약물
• 不能治(불능치): 치료할 수 없다

이 구절의 의의는 매우 크다:

1. 병의 심각성 강조: 통상적 치료법이 모두 실패할 정도의 중증
2. 한사의 깊이 암시: 표층 치료(침·뜸)나 일반적 온경산한약(溫經散寒藥)으로 풀리지 않을 만큼 한사가 深伏固着(심복고착)
3. 峻劑(준제) 사용의 정당성 부여: 烏頭(오두)라는 강력한 독성약을 쓰는 이유를 제시
4. 임상적 사고의 전환점: "일반 치료가 안 되면 사고를 바꿔야 한다"는 장중경의 교훈

(7) 抵當烏頭桂枝湯主之(저당오두계지탕주지)

• 抵當(저당): 여기서의 抵當(저당)은 『상한론』의 抵當湯(저당탕, 활혈축어방)과는 다르다. "마땅히~해야 한다(當)"는 뜻으로, "마땅히 오두계지탕으로 치료한다"로 읽는다.
• 일부 판본·주석가는 "抵當"을 방명의 일부(抵當烏頭桂枝湯)로 보기도 하나, 대다수 주석에서는 "當以烏頭桂枝湯(당이오두계지탕)" 즉 "마땅히 오두계지탕으로써"로 해석
• 主之(주지): "이를 주치한다" — 확정적 치법 선언

6. 병기(病機) 분석

┌─────────────────────────────────────────────────────────┐
│                    병기 전개 구조                         │
├─────────────────────────────────────────────────────────┤
│                                                         │
│  [원인] 寒邪(한사) — 深入(심입), 固着(고착)               │
│           │                                             │
│           ▼                                             │
│  [병위] ① 裏(이): 腹中(복중) — 장부·복강 내 한응          │
│         ② 表(표): 經脈(경맥) — 사지·전신의 경맥          │
│         ③ 營衛(영위): 영위 부조화                        │
│           │                                             │
│           ▼                                             │
│  [병성] 寒實(한실) + 寒凝(한응)                          │
│         ※ 단순 陽虛(양허)가 아님 — 實寒(실한) 위주        │
│           │                                             │
│           ▼                                             │
│  [기혈진액 변화]                                         │
│   ·寒凝氣滯(한응기체) → 복강 기기 차단 → 腹中痛(복중통)   │
│   ·寒凝血脈(한응혈맥) → 양기 불달 → 逆冷(역냉)          │
│   ·血脈凝澀(혈맥응삽) → 영양불달 → 手足不仁(수족불인)    │
│   ·寒客經脈(한객경맥) → 경맥 구련 → 身疼痛(신동통)       │
│           │                                             │
│           ▼                                             │
│  [치법] 大辛大熱散寒止痛(대신대열산한지통)                 │
│       + 調和營衛(조화영위)                               │
│       + 溫通經脈(온통경맥)                               │
│           │                                             │
│           ▼                                             │
│  [처방] 烏頭(오두) → 裏寒(이한) 대파                     │
│         桂枝湯(계지탕) → 表寒(표한) + 營衛(영위) 조화     │
│                                                         │
└─────────────────────────────────────────────────────────┘

병기의 핵심 논점

(1) 왜 단순 양허(陽虛)가 아닌가?

• 만약 순수 양허라면, 附子理中湯(부자이중탕)이나 四逆湯(사역탕) 류로 치료해야 한다.
• 이 조문은 "寒疝"이라 하여 實寒(실한)이 주체임을 명시한다.
• 逆冷(역냉)·不仁(불인)이 있어도, 이는 양허로 인한 것이 아니라 한사가 경맥을 차단하여 양기가 통과하지 못하는 것이다.
• 따라서 溫補(온보)가 아닌 溫散(온산)·破寒(파한)이 필요하다.

(2) 왜 表裏同治(표리동치)인가?

• 腹中痛(복중통) = 裏寒(이한)
• 身疼痛(신동통) = 表寒(표한) / 經脈寒凝(경맥한응)
• 逆冷(역냉)·不仁(불인) = 表裏(표리) 경계의 경맥·사지 문제
• 한사가 표리를 관통하여 침범하였으므로, 이(裏)만 치료하면 표(表)가 남고, 표(表)만 치료하면 이(裏)가 풀리지 않는다 → 합방(合方)의 논리

(3) "灸刺諸藥不能治(구자제약불능치)"의 병기적 의미

• 한사가 沈寒痼冷(침한고냉) 수준으로 깊이 고착 → 일반적 溫經散寒(온경산한)으로는 역부족
• 이는 약력의 강도 문제이지, 치법 방향의 오류가 아님
• 따라서 같은 방향(散寒止痛)이되, 훨씬 강력한 약물(烏頭)이 필요

7. 처방 분석 — 烏頭桂枝湯(오두계지탕)

방제 구성

방제 해석

① 烏頭(오두) — 군약의 의의

• 烏頭(오두)는 毛莨科(모랑과) 烏頭屬(오두속) 식물의 모근(母根)
• cf. 附子(부자)는 같은 식물의 자근(子根)
• 성미: 辛(신), 苦(고), 大熱(대열), 有大毒(유대독)
• 효능: 祛寒止痛(거한지통), 溫經散寒(온경산한)
• 附子(부자)와의 비교:
• 附子(부자): 回陽救逆(회양구역) — 양기 회복에 특화
• 烏頭(오두): 散寒止痛(산한지통) — 한사 구축·통증 해소에 특화
• 이 조문에서 附子(부자)가 아닌 烏頭(오두)를 쓴 것은, 양허 보양이 아니라 실한 구축이 목적이기 때문

② 桂枝湯(계지탕) — 왜 合方(합방)하는가?

桂枝湯(계지탕)은 본래 調和營衛(조화영위), 解肌祛風(해기거풍)의 방제이다.

여기서 합방하는 이유:

1. 身疼痛(신동통): 한사가 표부 경맥에까지 침범 → 계지탕으로 경맥 온통·영위 조화
2. 逆冷(역냉)·不仁(불인): 사지의 기혈 순환 장애 → 계지가 통양(通陽)하고, 작약이 화영(和營)하여 사지 순환 회복
3. 桂枝(계지)의 溫通(온통) + 芍藥(작약)의 緩急(완급): 복통의 경련 완화에도 기여
4. 감초·대조·생강의 護胃(호위): 오두의 강렬한 약력으로부터 위장 보호

③ 蜜煎(밀전) — 꿀로 달이는 방법의 의의

• 制毒(제독): 꿀은 감미(甘味) 물질로, 烏頭鹼(오두감, aconitine)의 독성을 완화
• 현대 약리학적으로: 꿀의 당분·유기산이 가열 과정에서 aconitine을 가수분해하여 독성이 낮은 aconine으로 전환
• 緩和藥性(완화약성): 급격한 약력 발현을 방지하여 안전성 확보
• 潤燥(윤조): 대신대열한 약의 조열(燥烈)한 성질을 완화

복용법의 정밀한 분석

"初服二合，不知，即服三合；又不知，復加至五合"

• 不知(부지): "약효를 느끼지 못한다" — 약력이 병소에 도달하지 못했음을 의미
• 漸增法(점증법): 소량에서 시작하여 점차 늘림 → 독성 약물의 안전 사용 원칙
• 이는 현대 약학의 "start low, go slow" 원칙과 일치

"知"의 판단 기준

"其知者，如醉狀，得吐者，為中病"

• 如醉狀(여취상): 술에 취한 듯한 상태
• 어지러움, 두중감(頭重感), 시야 흐림, 근육 이완감
• 이는 aconitine의 약리 작용 — 신경전달 억제, 혈관 확장 등의 초기 반응
• 한의학적으로는 약력이 경맥을 관통하여 한사와 충돌하는 정기·사기 교쟁(交爭)의 반응
• 得吐(득토): 구토 반응
• "為中病(위중병)": "병에 적중했다(hit the target)"
• 이는 한사가 약력에 의해 깨어지면서 체내 기기(氣機)가 격렬하게 반응하는 것
• 吐(토)는 여기서 부작용이 아니라 치료 반응(therapeutic response)으로 해석
• cf. 仲景(중경)의 瓜蒂散(과체산) 조문에서도 吐(토)를 치료 기전으로 활용

약물 배오(配伍)의 구조도

烏頭(오두) ─── 大辛大熱(대신대열) ─── 裏寒(이한) 深破(심파)
   │
   ├── 蜜(밀) ─── 制毒(제독), 緩性(완성)
   │
   └── 桂枝湯(계지탕)
         │
         ├── 桂枝(계지) ─── 溫通經脈(온통경맥) ─ 表寒(표한) 해소
         │                                        陽氣(양기) 통달
         ├── 芍藥(작약) ─── 和營緩急(화영완급) ─ 통증 완화
         │                                        영혈(營血) 조화
         ├── 甘草(감초) ─── 調和(조화) + 解毒(해독) + 護胃(호위)
         ├── 生薑(생강) ─── 溫中(온중) + 助烏頭散寒(조오두산한)
         └── 大棗(대조) ─── 補脾(보비) + 緩藥力(완약력)

8. 유사 조문·관련 방증 비교

(1) 烏頭湯(오두탕)과의 비교 (『금궤요략』 歷節病 편)

감별 핵심: 오두계지탕은 寒疝(한산, 내장 한증)이 주체이고, 오두탕은 歷節(역절, 관절 한습비)가 주체이다.

(2) 大烏頭煎(대오두전)과의 비교 (『금궤요략』 같은 편)

"寒疝繞臍痛, 若發則自汗出, 手足厥冷…大烏頭煎主之"

감별 핵심: 대오두전은 표증 없이 순수 이한이므로 오두 단미로 족하고, 오두계지탕은 표증이 겸재하므로 계지탕을 합방한다.

(3) 當歸四逆湯(당귀사역탕)과의 비교 (『상한론』)

"手足厥寒, 脈細欲絕者, 當歸四逆湯主之"

(4) 四逆湯(사역탕)과의 비교

9. 임상 사례 및 적용

사례 1: 만성 한성(寒性) 복통 — 반복 발작성 장경련

• 환자: 50대 여성, 냉한 체질, 겨울철 심한 복통 반복 발작
• 증상: 하복부 쥐어짜는 통증, 손발 차갑고 감각 둔화, 온찜질하면 약간 호전, 여러 약(온경탕·당귀건중탕 등) 효과 미미
• 분석: 寒疝(한산) + 灸刺諸藥不能治(구자제약불능치)에 부합
• 적용: 오두계지탕 가감 — 오두의 용량을 신중히 조절하며 점증

사례 2: 한성 산통(疝痛) — 서혜부·하복부 통증

• 환자: 40대 남성, 평소 양허 경향, 서혜부~하복부 당기는 통증, 추위에 악화
• 증상: 복통 + 하지 냉감 + 요통 동반
• 분석: 肝經寒凝(간경한응) → 寒疝(한산)
• 적용: 오두계지탕 + 吳茱萸(오수유), 小茴香(소회향) 등 가미 고려

사례 3: 류마티스 관련 전신통 + 복부 증상

• 환자: 60대, 류마티스성 전신 통증 + 한성 복통
• 증상: 관절·전신 동통, 복부 냉통, 사지 불인, 침·물리치료 효과 부족
• 분석: 表裏(표리)를 관통하는 寒凝(한응) — 오두계지탕 방증
• 감별: 관절 위주이면 오두탕, 복통+전신통 겸재이면 오두계지탕

사례 4: Raynaud 현상 유사 — 사지 말단 혈류 장애

• 환자: 30대 여성, 추위에 손발이 하얗게 변하고 감각 소실, 복통 동반
• 증상: 수족불인(手足不仁) + 역냉(逆冷) + 복통
• 현대 해석: 말초혈관 수축 + 내장 경련 → 한의학적으로 寒凝經脈(한응경맥)
• 적용: 오두계지탕의 溫通(온통) 작용이 말초 혈류 개선에 기여할 가능성

10. 오해하기 쉬운 지점

① "抵當"을 抵當湯(저당탕)과 혼동

• 『상한론』 抵當湯(저당탕)은 水蛭(수질)·虻蟲(맹충) 등 활혈축어약(活血逐瘀藥)으로 구성된 전혀 다른 처방
• 여기의 "抵當"은 "마땅히~해야 한다"는 문법적 용법

② 烏頭(오두)와 附子(부자)의 혼용

• 임상에서 烏頭(오두)를 附子(부자)로 대체하는 경우가 있으나, 치료 목표가 다르다
• 오두: 산한지통(散寒止痛) — 한사 구축, 통증 해소
• 부자: 회양구역(回陽救逆) — 양기 회복, 온보
• 이 조문은 실한(實寒) 통증이므로 오두가 적합

③ "如醉狀(여취상)"을 부작용으로 오판

• 이는 치료 반응(知)이지 독성 반응이 아님
• 단, 과도한 여취상(심한 어지러움, 의식 혼탁, 심계항진 등)은 과량 투여의 경고 신호
• 적절한 여취상: 약간의 어지럽고 따뜻한 느낌 → 한사가 풀리는 과정

④ 桂枝湯(계지탕)의 역할 과소평가

• 단순히 "섞어서 먹는 용매"가 아님
• 桂枝湯(계지탕)은 독자적 치료 역할을 수행:
• 營衛(영위) 조화 → 사지 순환 회복
• 解肌(해기) → 표부 경맥의 한사 해소
• 芍藥(작약)의 緩急止痛(완급지통) → 복통 완화 보조
• 甘草·大棗(감초·대조)의 護胃(호위) → 오두 독성으로부터 비위 보호

11. 현대 약리학적 해석 (보조적 참고)

Aconitine의 독성 기전: Na+ 채널에 결합하여 지속적 개방 → 신경·심근 과흥분 → 부정맥, 호흡 억제

꿀 + 가열의 제독 기전: Aconitine → Benzoylaconine → Aconine (독성 200~1000배 감소)

12. 종합 정리

이 조문이 가르치는 핵심 원리

최종 방증 요약

┌──────────────────────────────────────────────────┐
│          烏頭桂枝湯(오두계지탕) 방증 요약          │
├──────────────────────────────────────────────────┤
│                                                  │
│  【주증】 腹中痛(복중통) — 한성 발작성 복통       │
│  【겸증】 逆冷(역냉) — 사지 역냉                 │
│          手足不仁(수족불인) — 감각 둔화·마비      │
│          身疼痛(신동통) — 전신 통증 (선택적)      │
│  【병력】 灸刺諸藥不能治(구자제약불능치)          │
│           — 기존 치료 불응                       │
│                                                  │
│  【병기】 沈寒痼冷(침한고냉), 表裏同病(표리동병)  │
│  【치법】 大辛大熱散寒(대신대열산한)              │
│          + 調和營衛(조화영위)                    │
│  【처방】 烏頭蜜煎(오두밀전) + 桂枝湯(계지탕)    │
│                                                  │
│  【용약】 소량 점증, 如醉狀(여취상)으로 약효 판단 │
│                                                  │
└──────────────────────────────────────────────────┘

이 조문은 장중경(張仲景)이 난치성 한증(寒證)에 대한 최종 수단으로서 峻藥(준약)의 안전한 사용법을 제시한 경전적 범례이며, 동시에 합방(合方)의 논리, 표리동치(表裏同治)의 사고, 약효 반응 관찰법을 종합적으로 보여주는 교과서적 조문이다.