條文 第三百零四

1. 조문 원문

嘔吐而病在膈上，後思水者，解，急與之。思水者，豬苓散主之。

豬苓散方：豬苓 茯苓 白朮 各等分
上三味，杵為散，飲服方寸匕，日三服。

2. 직역

구토(嘔吐)하면서 병이 격막(膈) 위에 있는 경우, 나중에 물을 찾게 되면(思水) 이는 병이 풀리는(解) 것이니, 급히 물을 주어야 한다. 물을 찾는 자(思水者)에게는 저령산(豬苓散)이 주치한다.

저령산방(豬苓散方): 저령(豬苓), 복령(茯苓), 백출(白朮) 각 등분(等分).
위 세 가지 약을 절구에 찧어 산제(散劑)로 만들어, 물로 방촌비(方寸匕, 약 1~2g 정도) 만큼 복용하며, 하루 세 번 복용한다.

3. 의역

구토가 있으면서 병의 위치가 횡격막 위(상초·위완부)에 있는 환자가, 구토한 뒤에 자연스럽게 물을 마시고 싶어 하게 되면, 이는 수음(水飮)이 토해져 나가면서 병세가 풀리고 있다는 징후이므로, 즉시 소량의 물을 주어 위기(胃氣)를 회복시켜야 한다. 그러나 물을 찾기는 하되, 위(胃) 안의 수음(水飮)이 완전히 제거되지 않아 수습(水濕)이 잔류하는 경우에는 저령산(豬苓散)으로 이수(利水)·건비(健脾)하여 잔여 수음을 처리해야 한다.

4. 핵심 요지

구토 후 갈증(思水)의 출현은 수음(水飮)이 빠져나가면서 위기(胃氣)가 회복되는 좋은 징후이다. 이때 물을 급히 주되, 잔여 수습(水濕)이 남아 있을 가능성이 있으므로 저령산(豬苓散)으로 이수건비(利水健脾)하여 수음의 완전한 제거를 돕는다. 이 조문은 구토 후 음욕(飮欲)의 변화를 관찰하여 병세의 진퇴를 판단하는 방법과, 수음병(水飮病)의 선후(先後) 치료 원칙을 제시한다.

5. 글자별·구절별 해석

嘔吐而病在膈上(구토이병재격상)

• 嘔吐(구토): 여기서 嘔(구)와 吐(토)를 합칭하였다. 한의학에서 嘔(구)는 유성유물(有聲有物), 吐(토)는 무성유물(無聲有物)로 구분하기도 하지만, 본 조문에서는 위(胃) 내용물이 역상(逆上)하여 나오는 병증 전반을 가리킨다.
• 病在膈上(병재격상): 膈(격)은 횡격막을 의미하며, 膈上(격상)은 횡격막 위, 즉 위완부(胃脘部)에서 흉격부(胸膈部)까지의 영역을 가리킨다. 이는 수음(水飮)이 위(胃)와 상초(上焦) 사이에 정체되어 있음을 의미한다. 병위(病位)가 격상(膈上)이라 함은 수음이 하초(下焦)로 내려가지 못하고 상부에 머물러 있는 상태를 가리킨다.

後思水者(후사수자)

• 後(후): 구토한 '이후'를 뜻한다. 시간적 순서가 중요하다.
• 思水(사수): 물을 '생각하다', 즉 물을 마시고 싶어 하다(渴欲飮水, 갈욕음수). 여기서 '思(사)'는 단순한 갈증이 아니라 자발적으로 물을 원하는 것이다.
• 思水의 병기적 의미: 원래 수음(水飮)이 위(胃)에 정체되어 있으면, 환자는 물을 싫어한다(不欲飮). 수음이 토해져 나간 뒤에 비로소 진액(津液)이 소모되고 위(胃)가 비워지면서 자연스럽게 물을 원하게 된다. 따라서 思水(사수)는 수음이 제거되었다는 신호이다.

解(해)

• 解(해): 병이 풀리다, 사기(邪氣)가 물러나다. 여기서 '해'는 수음(水飮)이 구토를 통해 제거되면서 병세가 호전됨을 의미한다. 완전한 치유가 아니라 병세가 전환(轉機)되는 시점을 가리킨다.

急與之(급여지)

• 急(급): 빠르게, 급히. 지체하지 말라는 강조이다.
• 與之(여지): '(물을) 주다'. 之(지)는 水(수)를 가리킨다.
• 왜 급히 주어야 하는가?: 구토로 수음(水飮)이 빠져나간 뒤 위(胃)가 공허해지고 진액(津液)이 일시적으로 부족해진 상태이다. 이때 적절히 물을 보충해 주지 않으면, ① 진액 손상이 심화되거나, ② 위기(胃氣)가 회복될 기회를 놓치게 된다. 그러나 대량으로 주면 안 되고 소량씩 주어야 한다. 과음(過飮)하면 다시 수음(水飮)이 정체될 수 있기 때문이다.

思水者，豬苓散主之(사수자, 저령산주지)

• 이 구절은 앞 문장과 연결하여 읽어야 한다. 물을 찾는 것은 좋은 징후(해, 解)이지만, 물을 찾는 상태에서도 잔여 수습(水濕)이 완전히 제거되지 않은 경우가 있다. 이때 단순히 물만 주면 수음이 다시 생길 수 있으므로, 저령산(豬苓散)을 써서 물을 주되 동시에 이수(利水)·건비(健脾)하여 수습을 제거한다.
• "主之(주지)": 확정적 치법을 나타낸다. 이 상황에서 저령산(豬苓散)이 정식 처방임을 명시한다.

6. 병기 분석

[원인] 수음(水飮)이 위완부·격상(膈上)에 정체
  ↓
[병위] 상초(上焦)·위완(胃脘) — 격상(膈上)
  ↓
[병성] 수음내정(水飮內停) → 위기상역(胃氣上逆) → 비실건운(脾失健運)
  ↓
[기혈진액 변화]
 • 수음(水飮)이 위(胃)를 채워 → 위기(胃氣)가 하강하지 못함 → 구토
 • 수음이 점거하여 → 진액의 정상 수포(輸布) 장애 → 불갈(不渴), 불욕음(不欲飮)
  ↓
[구토 후 변화]
 • 구토를 통해 수음이 상부로 배출됨
 • 수음 제거 → 위(胃)가 비워짐 → 진액 부족 노출 → 思水(사수, 갈증)
 • 이것은 위기(胃氣) 회복의 시작점
  ↓
[잔류 병기]
 • 비(脾)의 운화(運化) 기능이 아직 완전히 회복되지 않음
 • 잔여 수습(水濕)이 하초(下焦)까지 남아 있을 수 있음
 • 이때 단순히 물만 주면 → 수음이 재생성될 위험
  ↓
[치법] 이수건비(利水健脾) — 잔여 수습을 소변으로 배출 + 비(脾)의 운화 회복
  ↓
[처방] 豬苓散(저령산): 豬苓(저령) + 茯苓(복령) + 白朮(백출)

7. 처방 분석: 豬苓散(저령산)

구성

방제 분석

1. 구성이 극히 단순하다 (3미). 이는 병세가 이미 "解(해)"의 단계에 들어섰기 때문이다. 사기(邪氣)의 주력은 구토를 통해 이미 빠져나갔고, 잔여 수습(水濕)만 정리하면 되는 국면이다. 따라서 공벌(攻伐)이 강한 약물이 필요 없다.

1. 산제(散劑)로 복용한다. 탕제(湯劑)가 아닌 산제(散劑)를 택한 이유:

• 탕제는 대량의 물과 함께 복용해야 하므로, 구토 직후의 허약한 위(胃)에 부담이 된다.
• 산제는 소량의 물(飲服)에 타서 복용할 수 있어, 위(胃)에 부담을 최소화한다.
• "急與之(급여지)"와 연결하면, 물을 주되 저령산(豬苓散)을 타서 주는 것이다. 즉, 갈증을 해소하는 동시에 이수건비(利水健脾)를 겸하는 일석이조의 투약 방식이다.

1. 方寸匕(방촌비), 日三服(일삼복): 소량씩 하루 세 번 복용. 위(胃)가 구토 후 허약한 상태이므로, 한 번에 대량 투여하지 않고 소량 빈복(頻服)하여 위기(胃氣)를 보호한다.

1. 저령(豬苓)·복령(茯苓)의 병용 의미:

• 두 약 모두 이수삼습(利水滲濕)하지만, 저령(豬苓)은 이수력(利水力)이 더 강하고, 복령(茯苓)은 건비력(健脾力)을 겸한다.
• 백출(白朮)은 조습건비(燥濕健脾)로서 수습 생성의 근원(비허, 脾虛)을 다스린다.
• 따라서 표본겸치(標本兼治): 표(標, 잔여 수습) = 저령·복령이 이수, 본(本, 비허) = 백출·복령이 건비.

8. 비교 분석: 유사 조문·유사 처방

(1) 五苓散(오령산)과의 비교

핵심 차이: 저령산(豬苓散)은 병세가 이미 풀리는 단계(解)에서 잔여 수습만 처리하는 가벼운 처방이다. 오령산(五苓散)은 수음 정체가 아직 본격적으로 존재하고 기화(氣化) 장애가 현저한 경우에 사용한다. 저령산에 택사(澤瀉)·계지(桂枝)가 없는 것은 강한 이수력이나 온양화기(溫陽化氣)가 필요하지 않기 때문이다.

(2) 小半夏湯(소반하탕)과의 비교

• 소반하탕(小半夏湯): 半夏(반하) + 生薑(생강) — 구토가 아직 진행 중인 경우, 위기(胃氣)를 하강시켜 구토를 멈추게 하는 처방.
• 저령산(豬苓散): 구토가 이미 일단락되고(解), 思水(사수)가 나타난 뒤의 선후 처리 처방.
• 시간축이 다르다: 소반하탕은 "구토 진행 중", 저령산은 "구토 후 회복기".

(3) 傷寒論(상한론) 71조와의 비교

太陽病(태양병), 發汗後(발한후), ……渴欲飮水(갈욕음수), 少少與飮之(소소여음지)……

상한론(傷寒論) 71조에서도 발한(發汗) 후 갈증이 나타나면 "少少與飮之(소소여음지, 조금씩 물을 주라)"라고 했다. 본 조문의 "急與之(급여지)"와 유사한 원칙이다: 사기(邪氣)가 빠져나간 후 진액(津液) 부족이 드러나면 적절히 보충하되 과량은 금한다.

(4) 금궤요략 내의 문맥적 위치

본 조문은 『금궤요략(金匱要略)』 제17편 「嘔吐噦下利病脈證治(구토애하리병맥증치)」 편에 속한다. 이 편에서 장중경(張仲景)은 구토의 다양한 원인(한(寒)·열(熱)·수음(水飮)·식적(食積)·기역(氣逆) 등)을 구분하고, 각 상황에 맞는 치법을 제시한다. 본 조문은 수음(水飮)으로 인한 구토 후의 관리에 해당한다.

9. 임상적 의미와 사례

사례 1: 급성 위장염 후 회복기

급성 구토·설사(노로바이러스 등) 후에 구토가 멈추면서 환자가 물을 찾기 시작하는 단계. 이때 한꺼번에 많은 물을 마시면 다시 구토가 유발될 수 있다. 소량씩 자주 수분을 보충하면서, 위장의 수습(水濕) 정체를 방지해야 한다. 저령산(豬苓散)의 원리와 부합한다.

사례 2: 만성 위염·기능성 소화불량에서 수음형(水飮型) 구토

평소 비위(脾胃)가 허약하여 위(胃)에 수음(水飮)이 정체되기 쉬운 환자. 구토 후 일시적으로 속이 시원해지면서 물을 찾지만, 물을 마시면 또 속이 더부룩해지는 패턴. 이 경우 저령산 가감방(加減方)이나 오령산(五苓散) 등을 고려할 수 있다.

사례 3: 임신 입덧(妊娠惡阻, 임신오조) 회복기

입덧이 심하여 반복 구토하다가, 어느 시점에서 구토가 줄면서 물을 찾게 되는 경우. 이때 비위(脾胃)의 운화(運化) 기능이 아직 약한 상태이므로, 단순 수분 보충보다 건비이수(健脾利水)를 겸하는 접근이 유리할 수 있다.

사례 4: 수술 후 위장관 마비(Ileus) 회복기

전신마취 후 위장관 운동이 회복되면서 구역·구토가 가라앉고, 환자가 물을 원하기 시작하는 시점. 이때 갑자기 대량의 수분을 경구 투여하면 위(胃) 확장으로 다시 구토를 유발할 수 있으므로, 소량 빈복(少量頻服)의 원칙이 적용된다.

10. 오해하기 쉬운 지점

① "思水者 解"의 해석

"물을 찾으면 곧 다 나은 것이다"로 단순 해석하면 안 된다. 思水(사수)는 병세 호전의 '징후(sign)'이지, 치유 완료가 아니다. 바로 뒷문장에서 저령산(豬苓散)을 쓰라고 한 것이 이를 증명한다. 수음(水飮)의 주력은 빠져나갔지만 잔여 수습이 남아 있을 수 있고, 비(脾)의 운화력이 아직 회복되지 않았을 수 있다.

② "急與之"의 '急(급)'

'급히 물을 많이 주라'는 뜻이 아니다. 시기를 놓치지 말라는 의미이다. 思水(사수)의 시점은 위기(胃氣)가 회복되려는 전기(轉機)이므로, 이때를 놓치면 진액(津液) 손상이 심화되거나 위기(胃氣) 회복이 지연된다. 양(量)은 적게, 시기(時機)는 빠르게.

③ 저령산의 의미 범위

일부 주석가는 "思水者 豬苓散主之"를 별개의 증(證)으로 보기도 한다. 즉, 앞 문장의 "구토 후 思水하면 解"와, 뒷 문장의 "思水者 저령산 주치"가 약간 다른 임상 상황이라는 해석이다:

• 전자(前者): 수음이 완전히 토출되어 진정으로 풀리는 경우 → 단순히 물을 주면 됨
• 후자(後者): 수음이 불완전하게 제거되어 물을 찾지만 수습이 잔류하는 경우 → 저령산이 필요

이 구분이 임상적으로 더 합리적이다. 思水(사수)의 정도와 양상에 따라 단순 급수(給水)와 저령산 투여를 구별해야 한다.

④ "散(산)" 제형의 임상적 의도

많은 학습자가 "왜 탕(湯)이 아니라 산(散)인가?"를 간과한다. 이것은 제형 자체가 치료 전략의 일부이다:

• 산제(散劑)를 소량의 물에 타서 마시므로 → 갈증 해소(급여지) + 이수건비(저령산 효능)를 동시에 달성
• 탕제(湯劑)로 달이면 약물의 양과 물의 양이 모두 많아져 → 구토 직후의 약한 위(胃)에 부담

11. 현대 생리학적 해석 (보조적 참고)

• 구토로 인한 체액 손실: 구토 시 위산(HCl), 수분, 전해질이 함께 소실된다. 구토가 멈춘 후 갈증이 나타나는 것은 탈수(dehydration)와 체액 부족의 자연스러운 반응이다.
• 소량 빈복(小量頻服): 현대 응급의학에서도 구토 후 수분 보충 시 소량씩 자주(sip frequently)를 권장한다. 한꺼번에 대량의 물을 마시면 위(胃) 확장으로 미주신경(vagus nerve)이 자극되어 재구토를 유발할 수 있다.
• 저령·복령·백출의 이뇨 작용: 현대 약리학 연구에서 저령(豬苓)의 다당체(polysaccharide)는 이뇨 작용이 있으며, 복령(茯苓)도 완만한 이뇨 효과가 보고되어 있다. 백출(白朮)은 위장관 운동 조절 및 수분 대사 개선 작용이 보고되어 있다.

12. 총괄 정리